剪宏偉，王華

（1.北京民生物證科學(xué)司法鑒定所，北京 100078；2.新疆新醫(yī)司法鑒定所，新疆 烏魯木齊 830054）

Kümmell病最早由德國外科醫(yī)生KüMMELL[1]于1895年發(fā)現(xiàn)，最初報道的是在普通X線片上呈真空裂隙征的椎體壓縮性骨折，被認為是病理缺血性壞死的影像學(xué)表現(xiàn)[2-3]?；颊咭灾欣夏耆藶橹?，主要特征為外傷致脊柱輕微骨折，數(shù)周至數(shù)月后，癥狀加重，出現(xiàn)椎體塌陷及進行性的后凸畸形[4]。隨著國內(nèi)外研究的深入，學(xué)者們將此病稱為創(chuàng)傷后遲發(fā)性椎體骨壞死（delayed post-traumatic vertebral osteonecrosis）、椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)（intravertebral pseudoarthrosis）、椎體內(nèi)真空裂隙（intravertebral vacuum cleft）、遲發(fā)性椎體塌陷（delayed vertebral collapse）或椎體壓縮骨折不愈合（nonunion of compression fracture）[5]。對于形成原因，目前業(yè)界比較認可的觀點主要有骨質(zhì)疏松性骨折后椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成假說和椎體缺血性壞死假說[4]，但仍有待進一步研究。

隨著脊柱外科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，椎體骨折成形術(shù)技術(shù)趨于成熟，加之臨床醫(yī)生對Kümmell病認識的提高，Kümmell病的發(fā)生更加少見，但因特殊因素（如經(jīng)濟困難）無法進行手術(shù)治療或未引起臨床醫(yī)生足夠關(guān)注，依然可發(fā)生此病。本研究通過對8例Kümmell病被鑒定人的骨折部位、年齡、性別、評殘時機及殘疾等級進行收集和分析，歸納總結(jié)Kümmell病的鑒別方法、因果關(guān)系分析及傷殘等級評定原則，以期為交通事故傷殘等級評定提供參考。

1 材料與方法

收集2015—2017年本鑒定所受理的交通事故脊柱損傷案件中8例患Kümmell病的被鑒定人資料，對被鑒定人的基本情況、椎體骨折部位、殘疾等級等進行分析。

2 結(jié) 果

8例被鑒定人的基本情況、骨折部位及評殘情況見表1。

表1 8例被鑒定人的基本情況、骨折部位及評殘情況

2.1 基本情況

8例被鑒定人中，男性2例，女性6例，男女性比例為1∶3。年齡最大75歲，最小50歲，平均年齡62.5歲。其中 50～60歲 3例，＞60～70歲 3例，＞70～80歲 2例。6例診斷為骨質(zhì)疏松，2例無骨質(zhì)疏松。8例均未行手術(shù)治療。

2.2 椎體骨折部位

8例均為單一椎體骨折，其中，胸11椎體骨折1例，胸12椎體骨折3例，腰1椎體骨折2例，腰2椎體骨折1例，腰4椎體骨折1例。

2.3 傷殘等級評定

8例均評定為十級殘疾。其中7例是以壓縮程度達1/3作為評定依據(jù)，傷后至評定傷殘的間隔時間分別為：傷后2周1例，傷后3個月4例，傷后8個月1例，傷后1年1例。另1例是以椎體畸形愈合活動功能喪失10%以上作為評定依據(jù)，傷后至評定傷殘的間隔時間為傷后3個月。

3 討 論

3.1 Kümmell病的一般特點

本研究中，8例被鑒定人的平均年齡在60歲以上，男女性比例為1∶3，均為單一椎體骨折，87.5%的骨折位于胸11～腰2椎體。

Kümmell病具有以下幾個特點：（1）患者早期損傷均較輕微。本研究8例被鑒定人均能詳細描述受傷經(jīng)過，除椎體骨折外，僅有軟組織損傷，其中1例受傷當(dāng)日行X線檢查未見骨折，后行CT、MRI檢查后方確定存在椎體骨折。（2）多伴有骨質(zhì)疏松。本研究8例中有6例診斷為骨質(zhì)疏松，并以老年女性居多。（3）均未行手術(shù)治療。8例被鑒定人傷后即入醫(yī)院，臨床醫(yī)生考慮到患者年齡偏大且椎體骨折程度較輕，均建議保守治療。

3.2 與其他病理性骨折的區(qū)別

因Kümmell病有明確的椎體骨折外傷史，雖然早期骨折輕微，但仍可成為椎體營養(yǎng)血管損傷的原因。Kümmell病因其早期骨折輕微，一般很難出現(xiàn)多椎體骨折。Kümmell病的影像學(xué)復(fù)查可見椎體真空裂隙現(xiàn)象（缺血性壞死）。被鑒定人除骨質(zhì)疏松病史外，不存在腫瘤、感染、長期大量類固醇類藥物使用等病史。

3.3 因果關(guān)系分析

目前多數(shù)學(xué)者[6-7]支持Kümmell病由椎體缺血性壞死所致，即椎體損傷后，骨小梁發(fā)生輕微骨折，由于椎體的營養(yǎng)血管受到骨折損傷，引起供血動脈閉塞，導(dǎo)致椎體供血不足，進而引發(fā)骨小梁缺血性壞死，導(dǎo)致微骨折修復(fù)受阻；而脊柱胸腰段活動范圍較大，存在不利于骨折愈合的動力載荷，反復(fù)外力作用使微骨折進一步發(fā)展，最終導(dǎo)致椎體出現(xiàn)明顯的塌陷骨折。而PRAKASH等[8]研究認為，椎體動脈分布情況也支持椎體缺血性壞死假說。椎體后2/3有側(cè)支循環(huán)供血，而前1/3無側(cè)支循環(huán)，只有單一終末支供血，這使得前1/3部分較后2/3更易發(fā)生壞死，這也與Kümmell病多見于椎體前1/3的情況相符合。BERGMAN等[9]實驗證實，骨質(zhì)疏松的大鼠缺少骨髓間充質(zhì)干細胞，成骨能力下降。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松患者的成骨細胞與骨髓間充質(zhì)干細胞數(shù)目減少，成骨細胞介導(dǎo)的成骨作用不能平衡破骨細胞骨吸收，骨量逐漸減少，骨小梁數(shù)目減少、變細，小梁間連續(xù)減少、間距增寬，容易發(fā)生脆性骨折，間充質(zhì)干細胞減少，骨折修復(fù)能力下降，易發(fā)生再骨折、骨折延遲愈合以及不愈合。

上述研究表明，Kümmell病是椎體骨小梁輕微骨折后，骨折程度進行性加重，最終出現(xiàn)明顯的椎體畸形，外傷是造成Kümmell病的直接原因。

3.4 傷殘等級評定

傷殘等級評定是以原發(fā)損傷及與之確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥、后遺癥的治療后果或結(jié)局作為評定條件，而椎體形態(tài)正常是維持脊柱穩(wěn)定的基本要求?！度梭w損傷致殘程度分級》中規(guī)定“椎體骨折經(jīng)手術(shù)治療后”可評定為十級殘疾。臨床醫(yī)生為防止椎體骨折患者發(fā)生Kümmell病，會提前進行椎體手術(shù)（如注入骨水泥）治療，手術(shù)患者效果較未行手術(shù)治療而發(fā)生Kümmell病的患者更為良好[4，11]，對 Kümmell病的患者實施手術(shù)治療可有效維持病椎高度，防止病椎畸形加重[12]。因此，椎體損傷后發(fā)生Kümmell病，可根據(jù)實際情況進行傷殘等級評定。

雖然被鑒定人的個人體質(zhì)狀況對損害后果的發(fā)生具有一定的影響，但被鑒定人不應(yīng)以個人體質(zhì)狀況對交通事故導(dǎo)致的傷殘存在一定影響而自負相應(yīng)責(zé)任[13]。因此，除委托方明確要求外，被鑒定人椎體骨折后發(fā)生Kümmell病，在排除再次遭受其他損傷的情況下，可不進行傷病關(guān)系分析，直接進行傷殘等級評定。

3.5 結(jié)論

由于目前對Kümmell病的發(fā)展時間尚無統(tǒng)一認識，在椎體骨折的傷殘等級評定中，應(yīng)要求被鑒定人提供傷后全部影像學(xué)檢查資料，對其椎體骨折及愈合情況進行動態(tài)觀察。如發(fā)現(xiàn)被鑒定人可能存在Kümmell病時，應(yīng)與其他疾病進行鑒別。傷殘等級評定時應(yīng)要求提供近期的影像學(xué)檢查資料，于被鑒定人損傷的椎體形態(tài)較為穩(wěn)定后依據(jù)相應(yīng)標準評定殘疾等級。