丘勁華，程叢林，黃松章，吳雨虹，張蓓蕾

（1.廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院，福建 廈門 361022；2.福建正泰司法鑒定中心，福建 廈門 361005）

1 案 例

1.1 簡要案情

張某，女，35歲，某年6月17日，以“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘1月余”為主訴入院。入院診斷：前縱隔占位性質(zhì)待查，氣管狹窄。入院后完善檢查，于6月20日行支氣管鏡檢查，見氣管中段嚴(yán)重狹窄，表面見扁平新生物并潰爛，取新生物送檢并置入Y型硅酮支架。6月26日17：00張某無明顯誘因下突發(fā)大咯血，咯血量約1 000 mL，之后迅速出現(xiàn)意識(shí)喪失，給予搶救并轉(zhuǎn)入ICU。查體：心率144次/min，血壓9.3/4.1 kPa（70/31 mmHg）。轉(zhuǎn)入ICU后再次出現(xiàn)大咯血，量約1000mL。經(jīng)搶救無效，張某于20：00臨床死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

于死亡后1d進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：尸長150 cm，發(fā)育正常，尸斑呈淡紅色，量少；口唇輕度發(fā)紺，十指（趾）甲床輕度發(fā)紺。

尸體解剖：氣管及支氣管腔內(nèi)充滿暗紅色液體和血凝塊；氣管前壁聲門下7.5cm處見一2.7cm×2.0cm局部組織潰破，頭臂干動(dòng)脈距主動(dòng)脈弓1.5cm處見一0.3cm×0.8cm破裂口，探針探查該動(dòng)脈破裂口與氣管潰破口相通（圖1）；氣管周圍與頭臂干動(dòng)脈之間見灰白色和暗紅色相間團(tuán)塊狀淋巴結(jié)組織。右肺上葉切面見2.0cm×1.0cm乳白色結(jié)節(jié)，右肺下葉見大片狀灰白色、邊緣模糊不清的病灶。胃內(nèi)容物為暗紅色液體，可見血凝塊，量約300mL。其余器官未見明顯異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：氣管旁淋巴結(jié)增大、融合，見大片狀干酪樣壞死物質(zhì)及血凝塊，淋巴結(jié)組織內(nèi)可見多個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)；氣管潰破處周圍管壁為淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及小血管組成的肉芽組織；頭臂干動(dòng)脈破口周圍管壁見淋巴細(xì)胞浸潤。右肺上葉結(jié)節(jié)中央為干酪樣壞死物質(zhì)，由厚層纖維組織包繞，纖維組織及周圍見類上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞；右肺下葉見一大片狀病灶，肺泡壁輪廓可見，肺泡腔有干酪樣壞死物質(zhì)，并見巨噬細(xì)胞、類上皮細(xì)胞增生和較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；左肺下葉、右肺中葉見散在多個(gè)小灶狀結(jié)核結(jié)節(jié)；各肺葉可見彌漫性細(xì)小支氣管和肺泡腔內(nèi)大量紅細(xì)胞。肝、脾組織均見散在多處小灶狀結(jié)核結(jié)節(jié)，其余器官未見明顯病變。

圖1 探針探查氣管動(dòng)脈瘺

毒（藥）物檢驗(yàn)：心血中未檢出常見毒（藥）物成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：右肺上葉結(jié)核球，肝、脾、肺粟粒性結(jié)核，氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核并侵及氣管和頭臂干，右肺下葉支氣管播散性結(jié)核；氣管動(dòng)脈瘺合并致命性肺出血。

1.3 鑒定意見

被鑒定人張某因氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核侵及氣管和頭臂干動(dòng)脈形成氣管動(dòng)脈瘺，導(dǎo)致大出血合并窒息死亡。

2 討 論

咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血經(jīng)口腔咯出。在我國，引起咯血的首要原因?yàn)榉谓Y(jié)核，約25%的結(jié)核病患者在其病程中會(huì)發(fā)生咯血[1-2]。咯血量的界定一般根據(jù)24h內(nèi)咯血量，每24h咯血少于100mL為小量，每24h咯血100～500mL為中等量，每24h咯血500mL以上或一次咯血100～500mL為大量[3]。肺結(jié)核小咯血多因炎性病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張及損傷所致，大咯血多因空洞中血管瘤破裂所致或病灶侵及動(dòng)脈破裂[3]。多數(shù)患者為少量咯血，少數(shù)為大咯血，大咯血可導(dǎo)致窒息和休克。大咯血的患者，大量血液自口腔涌出，迅速發(fā)生失血性休克，在血液咯出的同時(shí)，部分血液沿支氣管內(nèi)腔灌注支氣管樹而淹溺全肺，造成呼吸困難，因此大咯血案例的死亡原因應(yīng)系窒息和休克兩者兼有[4]。

臨床上結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液或淋巴管可侵入機(jī)體任何部位的淋巴結(jié)或淋巴結(jié)群生長、繁殖導(dǎo)致結(jié)核性病理改變，縱隔淋巴結(jié)群為結(jié)核桿菌最常見的侵犯部位之一[5]。淋巴結(jié)結(jié)核病灶可累及氣管、支氣管管壁，稱之為氣管支氣管結(jié)核[6]。病變初期患者可表現(xiàn)為氣促、胸悶或運(yùn)動(dòng)耐力下降，隨著壓迫進(jìn)一步加重及結(jié)核炎癥的侵襲，淋巴結(jié)內(nèi)干酪樣壞死物穿破氣管壁破潰進(jìn)入氣道，形成瘺管和氣管支氣管黏膜表面的瘺口，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等癥狀[7]。本例較為特殊，張某氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核病變同時(shí)侵及氣管和頭臂干動(dòng)脈，頭臂干動(dòng)脈側(cè)病變引起血管破裂，血液進(jìn)入淋巴結(jié)加速了淋巴結(jié)腫大，壓迫周圍組織出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，并不同于常見的案例（首先引起氣管側(cè)瘺口，出現(xiàn)咳嗽、咳痰等表現(xiàn)）。本例行支氣管鏡下支架置入術(shù)時(shí)，取材氣管中段隆起處新生物，引起該處氣管管壁變薄，亦加快了氣管動(dòng)脈瘺的形成，使得兩個(gè)管腔貫通形成瘺管，大量動(dòng)脈血從瘺管涌入氣管內(nèi)。

本案的解剖難度并不大，重點(diǎn)是明確出血的部位及原因。但對于臨床醫(yī)生來說，由于近年結(jié)核病發(fā)病率呈升高趨勢，面對不明原因前縱隔占位引起的氣管狹窄，應(yīng)考慮氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核腫大壓迫所致，并與淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤和巨大淋巴結(jié)增生癥等其他淋巴結(jié)疾病鑒別。目前，全身抗結(jié)核治療和局部壞死物及肉芽腫組織的清除是治療淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核的關(guān)鍵，但清除過程中需先明確淋巴結(jié)結(jié)核是否已侵犯鄰近血管。