蔡伯濤 唐吉偉 李勇

[摘要]目的 觀察右美托咪定對(duì)微血管減壓患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量及早期認(rèn)知功能的影響。方法 選取2017年1月～2018年6月在我院行擇期微血管減壓術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（C組），每組各30例。D組麻醉誘導(dǎo)前予以右美托咪定，C組用同樣方法注射生理鹽水。比較兩組患者的術(shù)中一般情況（手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量、晶體及膠體輸注量）;觀察兩組患者入室靜臥5 min（T1）、麻醉誘導(dǎo)插管時(shí)（T2）、手術(shù)切皮時(shí)（T3）、鉆顱骨時(shí)（T4）、血管減壓時(shí)（T5）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T6）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（收縮壓、心率）;并記錄患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及拔管期間的嗆咳評(píng)分和躁動(dòng)評(píng)分;測(cè)定術(shù)前1 d（t1）、手術(shù)完畢（t2）、術(shù)后24 h（t3）患者血清中白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）以及血漿皮質(zhì)醇（COR）的水平;并于t1和術(shù)后3 d采用韋氏成人智力量表（WAIS）、韋氏記憶量表（WMS）及簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）行神經(jīng)精神功能測(cè)試評(píng)價(jià)認(rèn)知功能;比較兩組患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量、晶體及膠體輸注量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組患者T2、T4、T5的收縮壓均明顯低于C組，T2、T4的心率均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組患者拔管期間嗆咳和躁動(dòng)情況均優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者t1的血清IL-6、TNF-α、COR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者t2、t3的血清IL-6、TNF-α、COR水平均高于t1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;D組患者t2、t3的血清IL-6、TNF-α、COR水平均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D組患者術(shù)后3 d的MMSE、視覺(jué)再生、詞語(yǔ)聯(lián)想評(píng)分均明顯高于C組，數(shù)字符號(hào)時(shí)間、連線實(shí)驗(yàn)時(shí)間均明顯短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D組患者的POCD發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 右美托咪定應(yīng)用于微血管減壓術(shù)患者，可維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善患者的蘇醒質(zhì)量，并降低POCD的發(fā)生率，其機(jī)制可能與減少應(yīng)激、降低炎性反應(yīng)相關(guān)。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定;微血管減壓術(shù);蘇醒質(zhì)量;認(rèn)知功能障礙

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（b）-0004-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of Dexmedetomidine on postoperative recovery quality and early cognitive function in patients with microvascular decompression. Methods Sixty patients who underwent elective microvascular decompression in our hospital from January 2017 to June 2018 were enrolled in the study. They were divided into Dexmedetomidine group （group D） and control group （group C） according to the random number table method， 30 cases in each group. The group D was given Dexmedetomidine before induction of anesthesia， and the group C was injected with normal saline by the same method. The general conditions of surgery （operation time， blood loss， urine volume， infusion volume of crystal and colloidal） were compared between the two groups. The hemodynamic parameters （systolic blood pressure， heart rate） were observed in the two groups at the following points， such as resting into the room for 5 min （T1）， anesthesia-induced intubation （T2）， surgical incision （T3）， drilling of the skull （T4）， vascular decompression （T5）， and end of operation （T6）. The postoperative respiratory recovery time， waking time， extubation time and coughing score and agitation score during extubation were recorded in the two groups. The serum levels of interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and plasma cortisol （COR） were measured at 1 day before operation （t1）， at the completion of operation （t2） and 24 hours after operation （t3）. The neurological function test by Wechsler adult intelligence scale （WAIS）， Wechsler memory scale （WMS） and mini-mental state examination （MMSE） was performed to evaluate the cognitive function at t1 and 3 days after operation. The incidence rate of postoperative cognitive dysfunction （POCD） was compared between the two groups. Results There were no significant differences in the operation time， blood loss， urine volume， crystal and colloidal infusion volume between the two groups （P>0.05）. The systolic blood pressure at T2， T4 and T5 in the group D was significantly lower than that in group C， the heart rate at T2 and T4 was significantly lower than that in the group C， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the postoperative respiratory recovery time， waking time and extubation time between the two groups （P>0.05）. The conditions of cough and agitation in the group D were better than those in the group C during the extubation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in serum levels of IL-6， TNF-α and COR between the two groups at t1 （P>0.05）. The serum levels of IL-6， TNF-α and COR at t2 and t3 in the two groups were higher than those at t1， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The serum levels of IL-6， TNF-α and COR at t2 and t3 in the group D were higher than those in the group C， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of MMSE， visual regeneration and word association at in the group D were significantly higher than those in the group C at 3 days after operation， the digital symbol time and connection time were significantly shorter than those in the group C， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of POCD in the group D was significantly lower than that in the group C， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of Dexmedetomidine in patients with microvascular decompression can maintain stable perioperative hemodynamic indexes， improve the recovery quality and reduce the incidence of POCD. The mechanism may be related to reducing stress and inflammatory reaction.

[Key words] Dexmedetomidine; Microvascular decompression surgery; Recovery quality; Cognitive dysfunction

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。研究表明，大約25%的老年患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能下降[1]。目前POCD的發(fā)病機(jī)制還不明確，臨床上也尚無(wú)有效手段預(yù)防POCD的發(fā)生。近幾年，右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期，其改善患者認(rèn)知功能的作用也逐漸顯現(xiàn)[2-4]，但是有關(guān)顱腦手術(shù)術(shù)中使用Dex是否對(duì)認(rèn)知功能有影響的相關(guān)研究還較少。本研究選擇了較單一病種及術(shù)式——微血管減壓術(shù)，通過(guò)圍術(shù)期應(yīng)用Dex，探討其對(duì)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量及早期認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年6月在我院行擇期微血管減壓術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無(wú)神經(jīng)、精神病史及服用相應(yīng)藥物史，簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分均達(dá)到以下要求（文盲≥17分，小學(xué)≥20分，中學(xué)及以上≥23分）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為Dex組（D組）和對(duì)照組（C組），每組各30例。D組中，男16例，女14例;年齡44～53歲，平均（49.00±5.00）歲;體重指數(shù)（BMI）19.1～22.5 kg/m2，平均（20.70±1.20）kg/m2;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)11例。C組中，男15例，女15例;年齡42～52歲，平均（48.00±6.00）歲;BMI 19.2～22.6 kg/m2，平均（20.40±1.10）kg/m2;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前均征得患者或家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法

D組麻醉誘導(dǎo)前予以Dex（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：20160059）0.5 μg/kg于10 min內(nèi)泵注完畢，之后改為0.2 μg/（kg·h）持續(xù)至手術(shù)結(jié)束，C組用同樣方法注射生理鹽水。兩組患者均采用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20160811）0.05 mg/kg、丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：16MB9962）1.5 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1171202）2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：160821AK）0.2 mg/kg行全麻誘導(dǎo)，氣管插管后麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量6～8 ml/kg，頻率10～12次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）為35～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：80A06201）維持麻醉，間斷靜注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持肌松，BIS值維持在40～55。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者入室靜臥5 min（T1）、麻醉誘導(dǎo)插管時(shí)（T2）、手術(shù)切皮時(shí)（T3）、鉆顱骨時(shí)（T4）、血管減壓時(shí)（T5）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T6）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（收縮壓、心率）;并記錄患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及拔管期間的嗆咳評(píng)分（0分：無(wú)嗆咳;1分：?jiǎn)芸?～2次;2分：?jiǎn)芸?～4次;3分：?jiǎn)芸?次及以上）和躁動(dòng)評(píng)分（0分：安靜，服從指令;1分：輕度煩躁，刺激時(shí)躁動(dòng)，間斷呻吟;2分：無(wú)刺激時(shí)也有躁動(dòng)，持續(xù)呻吟;3分：劇烈掙扎及喊叫）[5];測(cè)定術(shù)前1 d（t1）、手術(shù)完畢（t2）、術(shù)后24 h（t3）患者血清中白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）以及血漿皮質(zhì)醇（COR）的水平;并于t1和術(shù)后3 d采用韋氏成人智力量表（WAIS）、韋氏記憶量表（WMS）及MMSE行神經(jīng)精神功能測(cè)試評(píng)價(jià)認(rèn)知功能;比較兩組患者的POCD發(fā)生率。

分別于t1、t2、t3抽取靜脈血，測(cè)定血清中IL-6、TNF-α、COR的濃度。WAIS、WMS中的7項(xiàng)測(cè)試項(xiàng)目包括數(shù)字累加、視覺(jué)再生、詞語(yǔ)聯(lián)想、數(shù)字廣度（順向與逆向）、數(shù)字符號(hào)時(shí)間、連線實(shí)驗(yàn)時(shí)間。上述量表從時(shí)間及地點(diǎn)定向力、注意力及計(jì)算力、記憶力、語(yǔ)言、視空間等多方面對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高或完成時(shí)間越短則認(rèn)知功能越好。采用國(guó)際POCD研究小組推薦的“Z計(jì)分法”來(lái)判定是否發(fā)生POCD[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中一般情況的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量、晶體及膠體輸注量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較

兩組患者T1的收縮壓及心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;C組患者T2、T3、T6的收縮壓均低于T1，T5、T6的心率均低于T1，T2的心率高于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;D組患者T2、T3、T6的收縮壓均低于T1，T5的心率低于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;D組患者T2、T4、T5的收縮壓均明顯低于C組，T2、T4的心率均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間的比較

2.4兩組患者拔管期間嗆咳、躁動(dòng)情況的比較

2.5兩組患者t1、t2、t3血清IL-6、TNF-α、COR水平的比較

兩組患者t1的血清IL-6、TNF-α、COR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者t2、t3的血清IL-6、TNF-α、COR水平均高于t1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;D組患者t2、t3的血清IL-6、TNF-α、COR水平均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

2.6兩組患者t1、術(shù)后3 d認(rèn)知功能測(cè)試的比較

兩組患者t1的認(rèn)知功能情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;C組患者術(shù)后3 d的MMSE、數(shù)字累加、視覺(jué)再生、詞語(yǔ)聯(lián)想、數(shù)字廣度（順向、逆向）評(píng)分均明顯低于t1，數(shù)字符號(hào)時(shí)間、連線實(shí)驗(yàn)時(shí)間明顯長(zhǎng)于t1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;D組患者術(shù)后3 d的數(shù)字廣度（順向）評(píng)分低于t1，數(shù)字符號(hào)時(shí)間短于t1，連線實(shí)驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)于t1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;D組患者術(shù)后3 d的MMSE、視覺(jué)再生、詞語(yǔ)聯(lián)想評(píng)分均明顯高于C組，數(shù)字符號(hào)時(shí)間、連線實(shí)驗(yàn)時(shí)間均明顯短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表6）。

2.7兩組患者POCD發(fā)生率的比較

C組患者發(fā)生POCD 6例（20.0%），D組患者發(fā)生POCD 1例（3.33%）;D組患者的POCD發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

POCD的發(fā)病機(jī)制仍不是十分清楚，可能與蛋白功能異常、突觸功能障礙、細(xì)胞凋亡、線粒體功能障礙等分子機(jī)制相關(guān)[7]。圍術(shù)期相關(guān)因素如手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、麻醉藥物、低氧血癥、腦低灌注等均與POCD的發(fā)生密切相關(guān)[8]。

研究表明，Dex具有維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用[9]。本研究中，在氣管插管、鉆顱骨及血管減壓等刺激大的時(shí)點(diǎn)，D組的收縮壓與心率升高的幅度顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示Dex對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有穩(wěn)定作用。

顱腦外科手術(shù)麻醉蘇醒過(guò)程中，患者嗆咳易引起高血壓、心動(dòng)過(guò)速、顱內(nèi)壓升高等諸多問(wèn)題，躁動(dòng)易導(dǎo)致手術(shù)野出血，甚至發(fā)生心腦血管意外[10]。因此，保證患者安全度過(guò)蘇醒期對(duì)快速康復(fù)至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，D組患者拔管期間嗆咳和躁動(dòng)情況均優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示Dex可改善患者的蘇醒質(zhì)量，其原因可能與其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。兩組患者的呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示Dex在改善蘇醒質(zhì)量的同時(shí)，并不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，這與張曉怡等[11]的研究結(jié)果一致。

手術(shù)作為一種應(yīng)激性創(chuàng)傷可引起全身急性期炎癥反應(yīng)，機(jī)體釋放的炎性因子可通過(guò)血腦屏障而導(dǎo)致神經(jīng)元水腫，使大腦認(rèn)知功能受損[12-13]，而皮質(zhì)醇是應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)[14]。相關(guān)研究顯示炎性細(xì)胞因子及皮質(zhì)醇的早期濃度水平變化具有預(yù)警作用[15-16]，其增高幅度和持續(xù)時(shí)間大約與創(chuàng)傷的程度一致，是組織損傷的敏感標(biāo)志。本研究中，兩組患者t2、t3的血清IL-6、TNF-α、COR水平均高于t1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組均發(fā)生了全身急性期炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)。D組患者t2、t3的血清IL-6、TNF-α、COR水平均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示Dex可減輕全身急性期炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)。

術(shù)前兩組患者的認(rèn)知功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），排除了術(shù)前認(rèn)知功能差異對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾。術(shù)后D組患者的多項(xiàng)評(píng)分均顯著高于C組，POCD發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示Dex對(duì)認(rèn)知功能有一定的改善作用。

一些新的研究還發(fā)現(xiàn)Dex對(duì)神經(jīng)元有保護(hù)作用。Gao等[17]研究發(fā)現(xiàn)Dex可以通過(guò)抑制海馬NMDA受體2β亞基以及增強(qiáng)細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶磷酸化而改善抑郁大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。Li等[18]證實(shí)Dex腹腔注射可以抑制孕鼠胎兒大腦內(nèi)caspase-3活化和小膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)，保護(hù)幼鼠認(rèn)知功能。此外還有研究[19-20]發(fā)現(xiàn)，Dex對(duì)神經(jīng)元分化生長(zhǎng)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)具有促進(jìn)作用。

因此，Dex改善POCD的可能機(jī)制主要是抑制炎癥反應(yīng)、減少患者應(yīng)激、減少神經(jīng)元炎癥損傷、促進(jìn)神經(jīng)元分化生長(zhǎng)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。圍術(shù)期使用Dex對(duì)減少顱腦手術(shù)POCD的發(fā)生可能具有重要意義，但是其相關(guān)機(jī)制還需要更高質(zhì)量的基礎(chǔ)研究和大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探索。

綜上所述，Dex應(yīng)用于微血管減壓術(shù)患者，可維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善患者的蘇醒質(zhì)量，并降低POCD的發(fā)生率，其機(jī)制可能與減少應(yīng)激、降低炎性反應(yīng)相關(guān)。

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（收稿日期：2019-01-14? 本文編輯：任秀蘭）