熊光

[摘要]目的 探討經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰段脊柱骨折的效果。方法 選取2016年1～12月我院新診斷為胸腰段脊柱骨折的62例患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各31例。觀察組患者行經皮椎弓根螺釘內固定術，對照組患者行開放椎弓根螺釘內固定術。觀察不同時期兩組患者的傷椎前后緣高度比、Cobb角變化;比較兩組患者的手術時間、術中出血量、切口長度及引流管留置時間。結果 兩組患者術前、隨訪第7日及第3個月的傷椎前后緣高度比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者隨訪第7日、第3個月的傷椎前后緣高度比均顯著高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術前、隨訪第7日及第3個月的Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者隨訪第7日、第3個月的Cobb角均顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的手術時間、切口長度及引流管留置時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者的術中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 開放椎弓根螺釘內固定術與經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰段脊柱骨折的效果相近，后者更具微創(chuàng)性。

[關鍵詞]經皮椎弓根螺釘內固定術;胸腰段脊柱骨折;微創(chuàng)性;內固定

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（b）-0026-04

[Abstract] Objective To explore the effect of percutaneous pedicle screw fixation surgery in the treatment of thoracolumbar spine fracture. Methods A total of 62 patients with the new diagnosis of thoracolumbar spine fractures in our hospital from January to December 2016 were selected as the study subjects. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， with 31 cases in each group. Patients in the observation group received percutaneous pedicle screw fixation surgery， and those in the control group underwent open pedicle screw fixation. The injury vertebrae height ratio and Cobb angle at different times were observed in the two groups. The operation time， intraoperative blood loss， length of incision and indwelling time of the drainage tube were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the injury vertebrae height ratio between the two groups before the operation and at the 7th day and 3rd month follow-up （P>0.05）. The injury vertebrae height ratio at the 7th day and 3rd month follow-up in the two groups was significantly higher than that before the operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the Cobb angle between the two groups before the operation and at the 7th day and 3rd month follow-up （P>0.05）. The Cobb angle at the 7th day and 3rd month follow-up in the two groups was significantly lower than that before the operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time， incision length and indwelling time of the drainage tube in the observation group were significantly shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss of the observation group was significantly less than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of open pedicle screw fixation and percutaneous pedicle screw fixation surgery is similar in the treatment of thoracolumbar spine fracture， but the latter is more minimally invasive.

[Key words] Percutaneous pedicle screw fixation surgery; Thoracolumbar spine fracture; Minimally invasive; Internal fixation

開放椎弓根螺釘內固定術是臨床治療胸腰段脊柱骨折的經典手術方式，由于技術環(huán)境與人文環(huán)境新的變化，開放椎弓根螺釘內固定術已經不能適應外科手術治療胸腰段脊柱骨折的發(fā)展新要求[1-4]。如何在手術操作過程中降低醫(yī)源性損傷的同時保證內固定復位的效果，對響應微創(chuàng)醫(yī)學理念的號召、對深化外科手術治療胸腰段脊柱骨折的內涵具有重要意義[5-8]。先前經皮椎弓根螺釘固定技術治療脊柱外傷開創(chuàng)了微創(chuàng)脊柱外科手術的先河，之后微創(chuàng)脊柱外科手術代表了脊柱外科的發(fā)展方向。本研究選取我院收治的62例胸腰段脊柱骨折患者作為研究對象，旨在通過循證醫(yī)學的研究方法探討經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰段脊柱骨折的效果，為推廣經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰段脊柱骨折提供理論和臨床依據，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究符合倫理原則和限制條件，經過我院醫(yī)學倫理委員會考量，獲得批準。根據意向性原則（intent-to-treat population，ITT），選取2016年1～12月我院新診斷為胸腰段脊柱骨折的62例患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各31例。觀察組中，男18例，女13例;年齡22～65周歲，平均（29.78±7.56）周歲;體重43～91 kg，平均（64.74±4.68）kg;身高150～188 cm，平均（168.46±9.78）cm;致傷原因：高空墜落傷13例，交通事故傷12例，重物砸壓傷6例;骨折部位：T5 2例，T9 3例，T10 6例，T11 2例，T12 4例，L1 4例，L2 5例，L3 5例;合并脊髓神經損傷：有12例，無19例。對照組中，男17例，女14例;年齡20～63周歲，平均（29.23±7.96）周歲;體重43～91 kg，平均（64.74±4.39）kg;身高150～188 cm，平均（168.94±9.34）cm;致傷原因：高空墜落傷11例，交通事故傷13例，重物砸壓傷7例;骨折部位：T5 3例，T9 2例，T10 6例，T11 2例，T12 4例，L1 5例，L2 4例，L3 5例;合并脊髓神經損傷：有14例，無17例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

參照中華外科雜志發(fā)表的《胸腰椎骨折診斷與治療熱點問題高峰論壇紀要》中胸腰段脊柱骨折的診斷標準[9]。

1.3納入及排除標準

1.3.1納入標準? 新鮮骨折;具有明確致傷原因;符合上述診斷標準;知情并簽署知情同意書;近6個月未參加過其他臨床研究;入選前未接受過其他正式治療。

1.3.2排除標準? 多節(jié)段脊柱骨折者;脊柱外科手術史;椎體系統(tǒng)合并其他器質性疾病;陳舊性胸腰段脊柱骨折者;椎體骨折塊后移侵犯椎管。

1.3.3其他標準? 符合脫落、剔除、終止、中止和退出標準。

1.4手術方法

對照組患者行開放椎弓根螺釘內固定術，手術操作如下：患者取俯臥過伸位，均給予全麻誘導插管。以損傷脊椎為中心作1個長約10.50 cm的縱行切口充分暴露損傷脊椎的橫突基底部及上、下位關節(jié)突。經傷椎兩側椎弓根置入椎弓根螺釘，安裝連接桿，進行縱向傷椎撐開復位。滿意后逐層縫合切口，術畢。

觀察組患者行經皮椎弓根螺釘內固定術，手術操作如下：患者取俯臥過伸位，均給予全麻誘導插管。床旁X光機定位損傷脊椎的上、下位椎弓根根部，以此為中心并用克氏針標記，沿標記作4個長約1.50 cm的縱行切口，逐層分離至關節(jié)突及橫突。床旁X光機引導下，置入定位導針于椎弓根兩側外緣，向內傾斜10°～15°，平行終板穿刺入椎體骨質內2 cm，確保未突破內側皮質。改側位，視察定位導針與終板平衡與否，平衡則繼續(xù)向內穿刺至椎體后緣前方0.50 cm處，拔出內芯，置入導絲，取出定位導針。緣導絲依次導入擴張管及其附件，用絲攻擴大釘道，緣導絲擰入椎弓根螺釘，取出導絲，床旁X光機透視內固定位置良好與否，同法置入另外3枚椎弓根螺釘。安裝置棒器并將固定棒置入椎弓根螺釘尾槽中，擰入固定螺帽，旋緊上方螺帽，撐開復位，視察內固定復位滿意后將固定螺帽緊固，逐層縫合切口，術畢。

1.5觀察指標

收集患者的圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、切口長度和引流管留置時間。

手術完畢后患者均獲得3個月隨訪，隨訪期間定期復診，行多層螺旋CT檢查和X射線檢查。術前與隨訪第7日、第3個月，測量患者傷椎前后緣高度比、Cobb角，測量方法詳見文獻報道[10-11]。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1試驗完成情況

觀察組和對照組中無一例剔除、脫落。因此，62例納入全分析集（full analysis set，F(xiàn)AS），62例納入符合方案集（per protocol set，PPS）。

2.2兩組患者不同時期傷椎前后緣高度比的比較

兩組患者術前、隨訪第7日及第3個月的傷椎前后緣高度比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者隨訪第7日、第3個月的傷椎前后緣高度比均顯著高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.3兩組患者不同時期Cobb角的比較

兩組患者術前、隨訪第7日及第3個月的Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者隨訪第7日、第3個月的Cobb角均顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者圍術期指標的比較

觀察組患者的手術時間、切口長度及引流管留置時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者的術中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

因暴力或低暴力因素，脊柱正常解剖結構及其周圍組織結構遭到破壞，使得脊柱處于一種失穩(wěn)的狀態(tài)并且其周圍組織結構亦發(fā)生病理變化，引起血腫、腰背痛、骨壞死及失神經改變等一系列癥狀或并發(fā)癥[12-14]。因此，通過外科手術恢復脊柱的生物力學與結構穩(wěn)定性是胸腰段脊柱骨折的治療思路。開放椎弓根螺釘內固定術便是一種符合上述治療思路的外科手術，其通過復原損傷脊椎的正常解剖結構并加以固定來重新建立脊柱的生物力學與結構穩(wěn)定性并使神經管獲得持續(xù)減壓，起到緩解脊髓受壓、矯正后凸畸形、維持脊柱的三維位置、重建椎體的前緣高度及恢復脊柱的生理曲度的治療目的[15]。然而，開放椎弓根螺釘內固定術具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、手術時間長的缺陷。

隨著臨床醫(yī)學及生物力學對胸腰段脊柱骨折穩(wěn)定性、損傷機理及病理變化的深入認識，診治理念逐漸向微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)人文轉變[16-17]。人們對外科手術治療胸腰段脊柱骨折提出了新的要求，此時開放椎弓根螺釘內固定術已經不符合外科手術治療胸腰段脊柱骨折的發(fā)展要求[18]。如何降低醫(yī)源性損傷的同時保證內固定復位的效果是外科手術治療胸腰段脊柱骨折面臨的新課題。在此背景下，經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰段脊柱骨折被臨床提出，其對開放椎弓根螺釘內固定術在微創(chuàng)方面的缺失進行了補充，同時保留了椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定復位的治療作用：①經皮椎弓根螺釘內固定術在手術操作過程中減小了對腰椎結構的破壞，避免了對脊柱周圍軟組織的廣泛剝離和反復牽拉。②將導針技術應用于經皮椎弓根螺釘內固定術，保證了置釘快捷與準確性;椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定復位使脊柱獲得初始穩(wěn)定性，最大限度保留運動節(jié)段。

為了更客觀地驗證經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰段脊柱骨折的效果，本研究比較了不同時期兩組患者的傷椎前后緣高度比和Cobb角，并分析了兩組的圍術期指標，結果顯示，兩組患者術前、隨訪第7日及第3個月的傷椎前后緣高度比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者隨訪第7日、第3個月的傷椎前后緣高度比均顯著高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術前、隨訪第7日及第3個月的Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者隨訪第7日、第3個月的Cobb角均顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的手術時間、切口長度及引流管留置時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者的術中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示開放椎弓根螺釘內固定術與經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰段脊柱骨折的效果相近，均可矯正后凸畸形、維持脊柱的三維位置、重建椎體的前緣高度及恢復脊柱的生理曲度;但與開放椎弓根螺釘內固定術比較，經皮椎弓根螺釘內固定術更具微創(chuàng)性。

綜上所述，開放椎弓根螺釘內固定術與經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰段脊柱骨折的效果相近，后者更具微創(chuàng)性。

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（收稿日期：2019-04-03? 本文編輯：任秀蘭）