劉曉雪 梁漪 高磊

[摘要]目的：探究集束化護(hù)理在吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù)中的應(yīng)用。方法：將86例接受吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù)治療的患者隨機(jī)分為研究組（43例）和對照組（43例）。對照組采用常規(guī)護(hù)理，研究組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理。比較兩組患者皮瓣成活情況、血管危象發(fā)生情況、斷蒂時間、斷蒂后功能恢復(fù)時間和心理狀態(tài)。結(jié)果：護(hù)理后，研究組皮瓣成活率（97.67%）顯著高于對照組（83.72%），血管危象率（6.98%）顯著低于對照組（30.23%），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理后，研究組斷蒂時間顯著低于對照組（P<0.05）。兩組間斷蒂后功能恢復(fù)時間比較，研究組≤3d者占比顯著高于對照組;研究組4～7d及>7d者占比顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理后，兩組患者SAS、SDS評分均降低，且研究組均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理在吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù)中的應(yīng)用效果良好，可有效促進(jìn)患者皮瓣成活，減少術(shù)后血管危象和負(fù)性情緒，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]集束化護(hù)理;吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù);血管危象;皮瓣成活;斷蒂

[中圖分類號]R47? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0135-04

吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù)是外科常用的術(shù)式之一，可對意外事故或腫瘤術(shù)后大面積復(fù)合型的組織損傷進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)效果確切但難度較高，術(shù)后可能出現(xiàn)皮瓣壞死、血管危象等癥狀[1-3]。且手術(shù)作為一種應(yīng)激因素，會導(dǎo)致患者尤其經(jīng)歷過意外事故或腫瘤手術(shù)者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、抑郁的負(fù)性心理，不利于其康復(fù)[4]。因此，采取有效的護(hù)理措施對促進(jìn)吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù)的成功具有重要意義。集束化護(hù)理是一種較新的護(hù)理模式，指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某些難治的臨床病癥，幫助醫(yī)護(hù)人員通過循證理念及實踐基礎(chǔ)而非經(jīng)驗對患者進(jìn)行護(hù)理，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)及護(hù)理結(jié)局。目前集束化護(hù)理已被國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、靜脈置管及急救中，效果顯著[5]，但國內(nèi)集束化護(hù)理在外科手術(shù)中的應(yīng)用較為少見，且缺乏相關(guān)的臨床依據(jù)。筆者對行吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù)的患者進(jìn)行集束化護(hù)理，取得了一定的研究成果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年9月-2018年11月于筆者醫(yī)院行吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù)患者86例，按照奇偶數(shù)法隨機(jī)分為研究組及對照組，每組各43例。其中研究組男23例，女20例;年齡23～55歲，平均年齡（41.15±5.08）歲;皮瓣面積0.9cm×2.0cm～4.5cm×4.7cm，皮瓣面積中值為3.64cm×1.29cm;意外事故受傷行吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù)29例，腫瘤等疾病切除術(shù)后行吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù)14例[6];手術(shù)部位：四肢19例、腹部17例、頭部7例。對照組男24例，女19例;年齡25～59歲，平均年齡（41.34±5.13）歲;皮瓣面積1.1cm×1.7cm～4.2cm×5.1cm，皮瓣面積中值為3.68cm×1.25cm;意外事故受傷行吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù)30例，腫瘤等疾病切除術(shù)后行吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù)13例;手術(shù)部位：四肢18例、腹部15例、頭部10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù)治療指征，能完成手術(shù)者[7];②術(shù)前凝血功能及血常規(guī)正常者;③患者無精神障礙，對研究知情且自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者;②臨床資料不完整及不能接受全程集束化護(hù)理者;③術(shù)前合并嚴(yán)重感染者[8]。

1.3 方法：兩組患者術(shù)后均給予抗感染、抗凝、擴(kuò)血管，解痙以及氣道濕化等術(shù)后常規(guī)處理[9]。

1.3.1 對照組：實施常規(guī)護(hù)理。根據(jù)筆者醫(yī)院責(zé)任制護(hù)理原則，對患者及家屬進(jìn)行手術(shù)知識宣教[10]，進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備如清潔皮膚等處理。術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，幫助其翻身。引導(dǎo)患者進(jìn)行各項常規(guī)檢查，通過烤燈照射進(jìn)行皮瓣保溫，并進(jìn)行換藥等術(shù)后護(hù)理工作，直至患者出院（一般為3～4周）。

1.3.2 研究組：在對照組基礎(chǔ)上實施集束化護(hù)理。護(hù)理人員大量閱讀文獻(xiàn)并對患者病情病史及自身情況進(jìn)行了解，預(yù)估潛在的護(hù)理風(fēng)險，根據(jù)既往研究結(jié)果及科室專家的指導(dǎo)制定集束化護(hù)理方案。集束化護(hù)理措施包括：①心理護(hù)理：護(hù)理人員用親切熱心的態(tài)度與患者及家屬進(jìn)行充分溝通和交流，并指導(dǎo)家屬給予患者情感支持。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者不同心理狀況，采取不同交談方式，增強(qiáng)其預(yù)后信心，必要時進(jìn)行一定的心理疏導(dǎo)。還可通過音樂療法和深呼吸轉(zhuǎn)移患者注意力，降低其對手術(shù)創(chuàng)口的應(yīng)激心理[11];②認(rèn)知護(hù)理：責(zé)任護(hù)理人員以通俗易懂的語言，宣講手術(shù)相關(guān)知識、手術(shù)優(yōu)勢、治療流程和注意事項，增強(qiáng)其治愈信心;③體位護(hù)理：術(shù)前強(qiáng)調(diào)強(qiáng)迫體位及皮瓣區(qū)絕對制動的必要性，指導(dǎo)患者維持強(qiáng)迫體位、進(jìn)行床上排便訓(xùn)練，增加術(shù)后行為的順應(yīng)性。術(shù)后指導(dǎo)患者取平臥位，避免壓迫拉扯皮瓣，讓皮瓣位置與心臟基本持平或稍高[12];④飲食與睡眠護(hù)理：鼓勵患者進(jìn)食新鮮蔬菜，雞湯等高營養(yǎng)、易消化食物，均衡飲食結(jié)構(gòu)，禁食辛辣刺激性食物。幫助患者規(guī)律作息，以適宜的燈光與音樂輔助患者入睡;⑤溫度護(hù)理：通過恒溫儀對術(shù)區(qū)進(jìn)行溫度調(diào)控，每2h檢測一次，正常為36℃左右，密切關(guān)注皮瓣血管危象，若有溫度異常及血管危象及時告知醫(yī)生[13];⑥斷蒂護(hù)理：橋式皮瓣移植術(shù)血管蒂裸露，觀察其動脈搏動及靜脈回流情況，通過逐漸加長血管蒂血流阻斷時間幫助皮瓣適應(yīng)斷蒂過程，直至阻斷時皮瓣無顏色變化為止[14]，護(hù)理至患者出院（一般為3～4周）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 皮瓣成活及血管危象：觀察并記錄兩組患者術(shù)后皮瓣成活情況，成活皮瓣一般呈微紅白色，并經(jīng)激光多普勒血流儀（帕瑞醫(yī)學(xué)科技有限公司，PeriFlux 5000型）確定血流灌注良好，皮瓣成活。若皮瓣顏色變淺，溫度及張力下降，毛細(xì)血管反應(yīng)時間延長，則表示存在動脈危象;若皮瓣出現(xiàn)紅色斑塊甚至轉(zhuǎn)黑，溫度下降，張力提高，出現(xiàn)靜脈回流障礙表示存在靜脈血管危象，觀察并記錄兩組患者血管危象發(fā)生情況。

1.4.2 斷蒂時間：觀察并記錄兩組患者術(shù)后斷蒂時間，根據(jù)斷蒂時間將患者納入≤3d，4～7d以及>7d三個組群。

1.4.3 斷蒂后功能恢復(fù)時間：觀察并記錄兩組患者斷蒂后功能恢復(fù)天數(shù)，以皮瓣痛覺、觸覺等恢復(fù)正常表示其功能恢復(fù)良好。

1.4.4 心理狀況：根據(jù)抑郁自評量表（SDS）評分、焦慮自評量表（SAS）評分對患者心理狀況進(jìn)行評價。SAS、SDS分別包括12條文字癥狀描述，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級評分（1～4分），總分乘以1.25倍為標(biāo)準(zhǔn)分，其標(biāo)準(zhǔn)分的分界值一般為50分，高于50分則表示存在焦慮、抑郁情況，且總分越高抑郁、焦慮程度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。斷蒂時間、SAS、SDS評分為計量資料，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗。皮瓣成活及血管危象發(fā)生、斷蒂后功能恢復(fù)天數(shù)分布為計數(shù)資料，以頻數(shù)表示，進(jìn)行卡方檢驗。P<0.05，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 皮瓣成活及血管危象發(fā)生情況比較：研究組皮瓣成活率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組血管危象發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 斷蒂時間比較：研究組平均斷蒂時間為（19.04±8.17）d，對照組平均斷蒂時間為（25.15±4.09）d，研究組斷蒂時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 斷蒂后功能恢復(fù)時間比較：研究組≤3d者顯著高于對照組;研究組內(nèi)4～7d及>7d者顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 SAS、SDS評分比較：護(hù)理前，兩組患者SAS、SDS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;護(hù)理后，兩組SAS、SDS評分均較護(hù)理前降低，且研究組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

集束化護(hù)理由美國健康促進(jìn)研究所率先提出，在國外多個護(hù)理領(lǐng)域被廣泛運用，研究與應(yīng)用日漸成熟，而國內(nèi)則起步較晚，尤其在外科手術(shù)中的應(yīng)用仍需進(jìn)一步探索[15]。本研究采用集束化護(hù)理，以既往研究中皮瓣移植術(shù)護(hù)理措施及術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)對手段的科研結(jié)論為參考依據(jù)，對吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù)各個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險做好預(yù)估與準(zhǔn)備，并進(jìn)行程序化、個體化處理，關(guān)注生理健康的同時注重對患者心理的關(guān)懷，為保證手術(shù)的順利進(jìn)行及促進(jìn)患者預(yù)后奠定堅實基礎(chǔ)。

吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù)成功的重要標(biāo)志為皮瓣成活，即皮瓣血流灌注正常，而出現(xiàn)皮瓣血管危象（動脈及靜脈）均表明皮瓣血運不暢[16]。阮育鳳等發(fā)現(xiàn)溫度控制對患者皮瓣血運具有重要意義，皮瓣溫度護(hù)理干預(yù)可有效減少手外傷皮瓣移植術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生[17]。向軍琳等研究表明控制患者術(shù)后體位移動可減少蒂部扭轉(zhuǎn)，避免影響皮瓣血液循環(huán)[18]。本研究以既往研究結(jié)論為依據(jù)，采取相應(yīng)措施，結(jié)果顯示，研究組的皮瓣成活率（97.67%）顯著高于對照組（83.72%），研究組血管危象發(fā)生率（6.98%）則顯著低于對照組（30.23%）。分析原因為對照組實施常規(guī)護(hù)理，對術(shù)后皮瓣保溫的重視程度不夠，僅通過烤燈進(jìn)行溫度維持，一天中照射時間與距離控制繁瑣且易出現(xiàn)控制不良的情況。而研究組通過恒溫儀對患者術(shù)區(qū)溫度進(jìn)行控制，嚴(yán)格控制術(shù)區(qū)溫度為36℃左右，通過恒溫促進(jìn)術(shù)區(qū)微循環(huán)及代謝，提高患者皮瓣成活率，降低皮瓣血管危象發(fā)生率。集束化護(hù)理還通過對強(qiáng)迫體位及皮瓣區(qū)絕對制動的訓(xùn)練，幫助患者維持強(qiáng)迫體位，減少對皮瓣的壓迫拉扯，促進(jìn)恢復(fù)。集束化護(hù)理通過維持皮瓣溫度及術(shù)區(qū)絕對制動提高皮瓣成活率，降低血管危象的發(fā)生。

皮瓣在移植初期，血供的維持主要依靠蒂部，后期則部分源于基底組織及創(chuàng)緣，斷蒂是皮瓣可通過基底組織及創(chuàng)緣獲得足夠血供后所進(jìn)行的處理，一般斷蒂時間越短，斷蒂后功能恢復(fù)越好，說明手術(shù)效果越好，而對患者進(jìn)行合理的斷蒂訓(xùn)練可有效改善其斷蒂情況[19-20]。本研究結(jié)果表明研究組斷蒂時間顯著低于對照組，對照組僅幫助患者換藥，而研究組接受集束化護(hù)理，護(hù)理人員通過逐漸加長血管蒂的血流阻斷時間幫助皮瓣適應(yīng)斷蒂過程，因此斷蒂時間更短。本研究還顯示兩組斷蒂后功能恢復(fù)時間比較，研究組較對照組更快，其原因可能為：①觀察組進(jìn)行斷蒂訓(xùn)練，皮瓣從組織中獲得血供能力更強(qiáng)，與組織接觸更緊密，痛覺及觸覺恢復(fù)更快;②觀察組接受飲食與睡眠護(hù)理，機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)及節(jié)律更佳，恢復(fù)能力更強(qiáng)。大量研究顯示心理干預(yù)可有效提高皮瓣移植術(shù)患者護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量[21-22]。集束化護(hù)理高度關(guān)注患者心理狀態(tài)變化，并進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理，以減少患者負(fù)性心理對治療及預(yù)后的影響。

綜上，集束化護(hù)理在吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù)中應(yīng)用效果良好，可有效促進(jìn)患者皮瓣成活，減少術(shù)后血管危象及負(fù)性情緒，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Yao Y，Tang X，Wang D，et al.Propeller facial artery perforator flap for repairing defect after resection of skin malignant tumor at upper lip[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2018，32（2）：210-214.

[2]韋亞紅，姜傲，倪曉威，等.骨間背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手部機(jī)器絞傷皮膚缺損的護(hù)理[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，32（2）：378-379.

[3]李偉，劉建惠，王愛國，等.皮瓣在手部皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（20）：92-93.

[4]于冰，熊猛，林鶴，等.背闊肌皮瓣游離移植修復(fù)復(fù)雜創(chuàng)面：重建組織完整及功能需要[J].中國組織工程研究，2015，19（15）：2351-2355.

[5]Gong F，Wei Z，Jin W，et al.The role of Schwann cells-like cells derived from human amniotic membrane mesenchymal stem cells transplantation in flap nerves regeneration[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2018，32（1）：80-90.

[6]陳拓，王榮春，林仕彬，等.抑制P38MAPK對皮瓣缺血再灌注損傷過程中炎癥因子、細(xì)胞凋亡的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，23（5）：577-580.

[7]章萍，鐘雪英.橋式交叉腿背闊肌皮瓣游離移植術(shù)患者一例的護(hù)理體會[J].解放軍護(hù)理雜志，2017，34（21）：49-50.

[8]楊林，劉宏君，張文忠，等.改良股前外側(cè)游離穿支皮瓣橋式交叉移植修復(fù)小腿中下段軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2017，31（10）：1240-1244.

[9]梁運海，董明，劉東，等.足背皮瓣移植手部皮膚軟組織缺損：成活率和成功分析[J].中國組織工程研究，2015，19（29）：4657-4661.

[10]陳榮芳，陳美吟，劉益惠，等.兩種潤滑劑在皮瓣移植患者備皮中的應(yīng)用效果[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2015，14（2）：44-46.

[11]郭曉敏，張春苗，劉陽，等.集束化護(hù)理應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2015，29（6）：647-649.

[12]周珽，黃潤.基于證據(jù)的集束化護(hù)理對心胸外科術(shù)后無創(chuàng)正壓通氣患者的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2016，33（9）：36-39，57.

[13]田曉華，劉衛(wèi)榮，袁玲.集束化護(hù)理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（3）：241-243.

[14]Xing W，Kang C，Wang Y，et al.Reconstruction of microtia using a single expanded postauricular flap without skin grafting：experience of 683 cases[J].Plast Reconstr Surg，2018，142（1）：170-179.

[15]Dalla Pozza E，Bassiri Gharb B，Papay FA，et al.Procurement of extended vascularized skin flaps from the donor enables hand transplantation in severe upper extremity burns：an anatomical study[J].Plast Reconstr Surg，2018，142（2）：425-437.

[16]徐曉燕，董凱旋，徐永清，等.圍手術(shù)期心理護(hù)理對穿支皮瓣移植術(shù)的影響[J].西南國防醫(yī)藥，2015，25（7）：789-791.

[17]阮育鳳，甘建輝，史金麟.護(hù)理干預(yù)對穿支皮瓣在手外傷移植術(shù)后的影響[J].河北醫(yī)藥，2015，37（19）：3034-3036.

[18]向軍琳，朱靜，李曉娜，等.手外傷戰(zhàn)創(chuàng)傷后腹部皮瓣移植術(shù)的術(shù)后護(hù)理[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2015，33（5）：578.

[19]吳松，鄧宇杰，羅偉淵，等.顯微外科修復(fù)在創(chuàng)傷性小腿骨與軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].首都食品與醫(yī)藥，2016，23（8）：56-57.

[20]馮志聽，陳思蒼，王武琦.馬來酸桂哌齊特聯(lián)合血栓通注射液對皮瓣移植術(shù)后皮下動脈供血效果的影響[J].中國藥房，2015，26（21）：2944-2946.

[21]蔣樂萍，高偉陽，杜麗媚，等.舒適護(hù)理在手外傷皮瓣移植術(shù)中的應(yīng)用效果[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（32）：145-148.

[22]李靜.護(hù)理干預(yù)在手外傷皮瓣移植術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（21）：186-187.

[收稿日期]2018-12-21

本文引用格式：劉曉雪，梁漪，高磊.集束化護(hù)理在吻合血管橋式交叉皮瓣移植術(shù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：135-138.