呂蓉 于長路*

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，為世界第5大常見腫瘤，在腫瘤性致死原因中排列第3位[1-3]，HCC的早期識別可以大幅度提高病人的生存率[4]。增強MRI具有較高的軟組織對比度，可多序列、多參數(shù)成像，較CT的檢出率和敏感性更高[5-6]，對HCC的診斷具有重要價值。肝臟影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（the Liver Imaging Reporting And Data System，LI-RADS） 是一個用于標準化肝成像術(shù)語、技術(shù)、解釋、報告和數(shù)據(jù)收集的綜合系統(tǒng)，專門為面臨肝癌風(fēng)險的病人而建立[7]。該系統(tǒng)詳細闡述了HCC的典型征象和輔助特征，本文就HCC非特異性惡性特征和HCC特異性征象等輔助特征進行詳細解讀。

1 HCC的典型影像表現(xiàn)

HCC的典型影像表現(xiàn)包括動脈期明顯強化、門靜脈/平衡期的廓清和“包膜”[8]。HCC的發(fā)展過程是從主要由門靜脈供血到主要由肝動脈供血，因此在動脈期HCC表現(xiàn)為明顯強化。由于血液通過HCC病灶進入肝靜脈的速度比正常肝實質(zhì)快，在門靜脈/平衡期HCC表現(xiàn)為一種典型的廓清表現(xiàn)[5，8]（圖1）。在HCC高風(fēng)險人群中，這種“快進快出”典型表現(xiàn)的診斷敏感度為64%～89%，特異度為96%，陽性預(yù)測值為93%[8]。“包膜”也是一種重要的診斷征象，“包膜”通?？梢允悄[塊周邊被壓縮的肝實質(zhì)、纖維成分或擴張的血竇/血管，也可以是這些成分的組合，這種“包膜”征象通常在高級別HCC病灶中出現(xiàn)，光滑的“包膜”可以在門靜脈期及延遲期呈持續(xù)明顯強化（圖2）。有研究[9-10]報道，對于HCC高危人群，這種“包膜”征象的診斷特異度為83%～96%，但敏感度不高，為43%～55%。即使沒有掃描后期典型的“廓清”表現(xiàn)，只有動脈期明顯強化和典型的“包膜”表現(xiàn)也可以高度提示 HCC[5，11]（圖 3），并且 MRI對“包膜”的顯示優(yōu)于CT[12-13]。

圖1 病人男，56歲，HCC。T1WI上顯示肝尾狀葉一低信號（A）、T2WI上稍高信號（B）結(jié)節(jié)，DWI呈高信號（C），動脈期明顯強化（D），門靜脈期（E）和延遲期（F）廓清。

圖2 病人男，48歲，HCC。T1WI上示肝左葉一低信號（A）、T2WI上稍高信號（B）結(jié)節(jié)，動脈期明顯強化（C），門靜脈期（D）和延遲期（E）廓清，并可見包膜延遲強化。

2 LI-RADS的提出

美國肝病研究會 （American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）、歐洲肝病研究學(xué)會（European Association for the Study of Liver Disease，EASLD）、亞太肝病研究學(xué)會（Asian Pacific Association for the Study of Liver Disease，APASLD）、 器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò) （Organ Procurement and Transplantation Network,OPTN）等組織制定了嚴格的HCC診斷標準，但這些標準中只強調(diào)了HCC的診斷，缺乏針對HCC征象術(shù)語的準確描述[14-16]，不能為影像醫(yī)生提供完整的指導(dǎo)。因此，美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）根據(jù)HCC的影像研究成果，基于專家共識發(fā)布了LI-RADS，旨在提高影像檢查在HCC高危病人中的診斷效能，并進一步規(guī)范影像的解釋標準[11]。該系統(tǒng)在2011年發(fā)布，并在2014年和2017年進行了2次更新。LI-RADS最初把病灶分為 5 類：LR-1（絕對為良性）、LR-2（可能為良性）、LR-3 （可疑 HCC）、LR-4 （可能為 HCC）、LR-5（肯定為 HCC）[11]。 2014 版新增了 LR-5us（us=超聲）和 LR-5g（g=增長）的分類[17]。2017 版又新增了LR-NC分類，即無法分類的病灶；修改LR-5V為LR-TIV（靜脈內(nèi)腫瘤，tumor in vein）（圖 4），使表達更加準確[18]。

圖3 病人女，61歲，HCC。T1WI上示肝左外葉一稍低信號（A）、T2WI上稍高信號（B）結(jié)節(jié)，動脈期明顯強化（C），門靜脈期（D）和延遲期（E）廓清不顯著，但可見包膜延遲強化。

圖4 病人女，49歲，HCC。T1WI上示門靜脈主干及其肝內(nèi)分支內(nèi)低信號影（A），動脈期明顯強化（B），門靜脈期強化程度減低（C），延遲期呈低信號充盈缺損（D），診斷為門靜脈內(nèi)瘤栓。

3 LI-RADS中MRI輔助特征

LI-RADS中描述的輔助影像特征可以分為有利于良性診斷的和傾向于惡性診斷的特征，而后者又進一步被細分為非特異性惡性特征和HCC特異性征象[5,11]。

3.1 非特異性惡性特征

3.1.1 輕至中度T2高信號 輕至中度T2高信號高度提示惡性腫瘤[11]。在T2WI上，肝硬化結(jié)節(jié)和不典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodules,DN）常表現(xiàn)為特征性的等或低信號（圖5），因此該特征可用于肝硬化結(jié)節(jié)和DN與小HCC的鑒別，特別是當(dāng)后者表現(xiàn)為沒有廓清的富血供結(jié)節(jié)時。輕至中度T2高信號在HCC診斷中的特異度和陽性預(yù)測值分別為73%～100%和 72%～100%[10，19]。在 AASLD 標準中更是指出T2WI高信號可以提高HCC的檢出率，特別是當(dāng)結(jié)節(jié)直徑＜20 mm時，敏感度可從67.6%提高到79%[20]。Sofue等[21]評估了56例從LR-4升級到LR-5的病灶，分析其造成升級原因的MRI影像特征，其中輕至中度T2高信號和病灶增長有統(tǒng)計學(xué)意義。T2WI和DWI的高信號也可用于區(qū)分乏血供HCC和在肝膽期表現(xiàn)為低信號的DN[22]。但是值得注意的是，許多分化良好的HCC和一些小的、中度分化的HCC病灶在T2WI上可以表現(xiàn)為等或低信號，同時，一些轉(zhuǎn)移瘤和肝內(nèi)膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）則可以表現(xiàn)為輕度T2高信號[5]。

3.1.2 擴散受限 由于HCC的細胞組織密集，在DWI上會出現(xiàn)擴散受限的高信號表現(xiàn)（圖6）[23]。相反，良性結(jié)節(jié)通常與其周圍組織呈現(xiàn)相似的微觀結(jié)構(gòu)，因此保留了自由水運動，在DWI上不出現(xiàn)擴散受限。另外，由于治療引起的壞死和炎癥，其DWI的擴散受限會不斷減輕，而殘存腫瘤組織則表現(xiàn)為持續(xù)的擴散受限[23]，因此DWI還可以用于療效評估。

一些研究者[24-25]比較了DWI和對比增強序列在HCC診斷上的敏感度，發(fā)現(xiàn)DWI對＜20 mm病灶的敏感度較低，而病變>20 mm時，則與對比增強序列的敏感度相似。盡管如此，幾乎所有報道均表明，DWI可以作為HCC的診斷標準之一，能提高常規(guī)MRI診斷的敏感度，且當(dāng)兩者聯(lián)合使用時，其診斷敏感度最優(yōu)[26]。值得注意的是，肝硬化時可能由于肝實質(zhì)本身纖維化組織豐富而表現(xiàn)為DWI擴散受限，此時HCC在DWI上的高信號則不易顯示[18]。另外，一些小病灶，特別是＜20 mm的HCC，在 DWI上也很難表現(xiàn)出擴散受限。

3.1.3 病灶內(nèi)乏脂 對于有HCC風(fēng)險同時肝臟脂肪浸潤的病人，如果可疑病變的脂肪含量低于背景肝臟，則是有利于HCC診斷的輔助特征（圖7）。但這僅適用于脂肪肝背景的病人，同時還需要與殘存肝島相鑒別[3，8]。

圖5 病人男，63歲，肝硬化。肝臟輪廓不規(guī)整，邊緣不光滑，肝葉比例失調(diào)，可見T1WI上肝左外葉稍高信號（A）、T2WI上稍低信號（B）結(jié)節(jié)，動脈期強化不明顯（C），門靜脈期（D）、過渡期（E）呈等信號，肝膽期結(jié)節(jié)信號未降低（F），診斷為肝硬化結(jié)節(jié)。

圖6 病人男，61歲，HCC?？梢奣1WI上（A）肝右葉一稍高信號、T2WI上（B）稍高信號結(jié)節(jié)，DWI上（C）呈高信號，ADC圖上呈低信號（D），動脈期明顯強化（E），門靜脈期（F）、過渡期（G）、肝膽期（H）廓清。

3.1.4 病灶內(nèi)乏鐵 因為高級別DN和HCC細胞失去了濃縮鐵的能力，因此當(dāng)在鐵過載的肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)乏鐵的實性結(jié)節(jié)時則高度提示癌前病變或惡性腫瘤。與病灶內(nèi)乏脂一樣，該特征僅適用于鐵過載的肝臟背景下。

病灶內(nèi)乏鐵不是HCC的特異性征象，它也可以在其他惡性腫瘤（如ICC）或非惡性過程（如融合性纖維化）中出現(xiàn)[5]。

3.1.5 暈環(huán)狀強化 暈環(huán)狀強化定義為病灶邊緣的帶狀明顯強化影。這種表現(xiàn)一般在動脈晚期或門靜脈早期出現(xiàn)（圖8）[11]，代表對比劑從腫瘤動脈增強區(qū)域經(jīng)引流血管向腫瘤周圍實質(zhì)的快速引流，腫瘤自身開始強化后幾秒鐘便可出現(xiàn)這一過程[5,11]。該特征也可以出現(xiàn)在轉(zhuǎn)移瘤等其他富血供病變中，因此不是HCC的特異性征象。在一些動脈期呈彌漫性顯著強化的病變中，“暈環(huán)狀強化”和“包膜”可能不易區(qū)分。如果邊緣強化在延遲期減低則提示“暈環(huán)狀強化”；在延遲期增加則提示為“包膜”[11]。

由于暈環(huán)狀強化一般存在于分化程度較低的病變中，因此也可預(yù)測預(yù)后。此外，有研究表明[27]，大的、不規(guī)則或扭曲的暈環(huán)狀強化可提示微血管的侵襲。HCC切除或射頻消融治療后出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)或局部復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)暈環(huán)狀強化。

圖7 病人女，59歲，HCC。T1WI上示肝左外葉一等信號（A）、T2WI上高信號（B）結(jié)節(jié)，同相位呈等信號（C），反相位結(jié)節(jié)信號未減低（D），其余肝實質(zhì)信號減低，提示為脂肪肝，DWI上結(jié)節(jié)呈高信號（E），動脈期明顯強化（F），門靜脈期（G）、過渡期（H）、肝膽期（I）廓清。

圖8 病人女，42歲，HCC。T2WI上示肝右葉（S7段）一稍高信號小結(jié)節(jié)（A），DWI上呈高信號（B），動脈期（C）、門靜脈期（D）可見暈環(huán)狀強化，延遲期廓清（E）。

3.1.6 直徑增長小于閾值增長 LI-RADS中指出，閾值增長的定義是病灶直徑至少增加5 mm，且符合以下3個條件之一者：①6個月內(nèi)病灶直徑增長≥50%；②6個月以上病灶直徑增長≥100%；③2年時間內(nèi)，新發(fā)腫物最大徑≥10 mm。直徑增長小于閾值增長是有助于HCC診斷的輔助特征。在測量時應(yīng)在最清晰序列的病灶最大層面上取其最大直徑。要注意避免在存在解剖學(xué)失真的影像上測量，如一般不選擇動脈期影像，因為病灶邊緣強化有可能會影響測量結(jié)果。

3.1.7 肝細胞/肝膽特異性對比劑 目前臨床廣泛使用的釓塞酸二鈉 （Gd-EOB-DTPA；Gadoxetic acid disodium，Eovist?/Primovist?；Bayer Healthcare；商品名：普美顯，德國拜耳公司）是肝膽特異性對比劑的代表。它具有高度的肝細胞特異性，主要通過有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽 （organic anionic transporting polypeptides，OATP）進行攝取，經(jīng)一種叫多耐藥相關(guān)蛋白 （multidrug resistance-associated proteins，MRP）的細胞膜轉(zhuǎn)運蛋白排泄，而OATP-MRP通道蛋白的表達除了受多種轉(zhuǎn)錄因子的調(diào)控以外，與腫瘤細胞的生物學(xué)行為密切相關(guān)[28]。由于在肝癌發(fā)生過程中OATP表達降低，在肝膽期影像上大多數(shù)HCC表現(xiàn)為高信號強度的肝實質(zhì)背景下的局限性低信號區(qū)[29-30]。

但還需注意以下幾點：①10%～12%的HCC病灶，由于其分化良好，保留了足夠的肝細胞和OATP表達，在肝膽期表現(xiàn)為高信號[5,29]。②一些良性病變可能存在“假性廓清”現(xiàn)象，這可能與肝膽特異性對比劑作為細胞外液對比劑使用時表現(xiàn)不理想有關(guān)。使用Gd-EOB-DTPA掃描時，一般沒有傳統(tǒng)的延遲期影像，而只是在門靜脈期和肝膽期之間進行過渡期掃描，這一期相是門靜脈期和肝膽期的重疊，也是其從細胞外液對比劑向細胞內(nèi)液對比劑轉(zhuǎn)換的階段，這一期相由于肝實質(zhì)背景的對比增強很明顯，而使病灶呈現(xiàn)出相對低信號的“假性廓清”現(xiàn)象[6，30]。③由于晚期肝硬化肝細胞受損，影響背景肝對對比劑的攝取，使其與病變之間的信號強度差減小[12]，造成早期HCC在肝膽期上不易顯示。

圖9 病人男，55歲，HCC。同相位上（A）示肝右葉一混雜信號結(jié)節(jié)，其內(nèi)可見局部呈稍高信號（粗箭），反相位上（B）該處呈明顯低信號（粗箭），提示病灶內(nèi)含脂。T2WI上（C）示稍高信號結(jié)節(jié)，動脈期病灶明顯強化（D），門靜脈期（E）、延遲期（F）廓清，并可見包膜強化。

3.2 HCC特異性征象

3.2.1 病灶內(nèi)含脂 病灶內(nèi)含脂是指病灶內(nèi)的脂肪濃度高于背景肝實質(zhì)（圖9）?？梢岳猛聪辔挥跋裼^察病灶內(nèi)是否含脂。雖然這一征象的敏感度（12%～37%）不高，特異度為 68%～91%[16]，但在 HCC高風(fēng)險人群中，可疑結(jié)節(jié)中的病灶內(nèi)含脂常常提示HCC的診斷，或至少提示為癌前病變，臨床應(yīng)進行更密切的隨訪[8,11]。

由于病灶內(nèi)含脂是早期HCC的特征，具有這一征象的病灶常常比不含脂的HCC病灶具有更長的進展周期，發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險也比后者小[8]，因此這一征象具有一定的預(yù)后價值。但當(dāng)HCC出現(xiàn)脂肪肝變異時則是例外，此時HCC病灶中會出現(xiàn)明顯的脂肪成分，則代表晚期腫瘤分級的進展性癌癥[8]。

3.2.2 結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)這一征象代表在DN中出現(xiàn)了進展性的HCC病灶。病灶內(nèi)的“子結(jié)節(jié)”通常表現(xiàn)為典型HCC的強化特性，而周圍分化更好的“母結(jié)節(jié)”通常在T1WI中呈等或稍高信號，在T2WI中呈等或低信號，動脈期強化不明顯，延遲期可以無廓清，這是非典型HCC的表現(xiàn)（圖10）。

3.2.3 馬賽克結(jié)構(gòu) 馬賽克結(jié)構(gòu)是指HCC病灶中出現(xiàn)隨機分布的結(jié)節(jié)和分隔，結(jié)節(jié)通常由纖維分隔隔開，且其形狀和大小以及信號強度、強化表現(xiàn)均不相同[8,11]（圖11）。在HCC高風(fēng)險人群中，大多數(shù)具有馬賽克結(jié)構(gòu)的病變高度提示為HCC，特別是在大腫塊型的HCC中，這一特征更具有特異性[31]，有研究發(fā)現(xiàn)這一征象的診斷敏感度為31%～63%[32]。盡管異質(zhì)性是許多肝臟病變的共同特征，但馬賽克結(jié)構(gòu)在其他腫瘤中卻極為罕見。

3.2.4 出血 （血液產(chǎn)物） 在沒有任何操作的情況下，病灶內(nèi)或病灶周圍出血也是HCC診斷的輔助特征，這可能與HCC的膨脹性生長有關(guān)[32]。病灶內(nèi)的急性出血通常在T1WI上表現(xiàn)為不均勻的高信號區(qū)域，在T2WI上表現(xiàn)為低信號為主的混雜信號 （圖12）。出血的不同時期的MR信號則各有不同。

圖10 病人男，54歲，HCC。T1WI上（A）示肝右后葉一稍低信號、T2WI上（B）稍高信號結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)可見T1低、T2高信號子結(jié)節(jié)，DWI結(jié)節(jié)呈高信號（C），動脈期結(jié)節(jié)明顯強化（D），母結(jié)節(jié)與子結(jié)節(jié)強化程度不同，門靜脈期結(jié)節(jié)廓清不明顯（E），過渡期（F）及肝膽期（G）子結(jié)節(jié)廓清，而母結(jié)節(jié)廓清不顯著。

圖11 病人女，60歲，HCC。T1WI上（A）示肝左葉一等信號、T2WI上（B）稍高信號腫塊影，其內(nèi)信號不均勻，動脈期不均勻強化（C），門靜脈期（D）、延遲期（E）廓清，其內(nèi)可見分隔（D、E，粗箭）。

4 小結(jié)

增強MRI已成為HCC風(fēng)險人群常用的無創(chuàng)性診斷方法。動脈期明顯強化和門靜脈/延遲期廓清是HCC的典型表現(xiàn)，可以不需要病理組織學(xué)確認即可做出診斷。但當(dāng)缺乏這一典型動態(tài)特征時，診斷HCC困難。此時，LI-RADS中的輔助特征可以進一步提供有用的附加信息，提高診斷的敏感度。這些輔助特征包括非特異性惡性特征（輕至中度T2高信號、DWI擴散受限、病灶中乏脂、病灶中乏鐵、直徑增加小于閾值增長和暈環(huán)狀強化）及HCC特異性征象（病灶內(nèi)含脂、結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)、馬賽克結(jié)構(gòu)和出血）。根據(jù)這些輔助特征還可以對HCC進行較準確的分級，國內(nèi)外研究[2,33-35]也表明輔助征象指導(dǎo)下的結(jié)節(jié)分級評價具有較高的可信度和有效度。LI-RADS輔助特征為HCC的影像診斷和病灶分級提供了統(tǒng)一標準，是描述臨床影像征象和診斷報告標準化的重要依據(jù)。

圖12 病人男，62歲，HCC。T1WI上（A）示肝左葉一稍低信號、T2WI上（B）稍高信號結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)可見高T1（粗箭）、混雜T2（粗箭）信號，提示結(jié)節(jié)內(nèi)出血；動脈期結(jié)節(jié)強化（C），而出血區(qū)不強化，門靜脈期（D）、過渡期（E）及肝膽期（F）病灶廓清。