肝移植術(shù)后膽管并發(fā)癥的影像診斷

曹佳鑫 靳二虎*

肝移植是目前公認(rèn)的治療終末期肝病的有效方法。肝移植術(shù)后并發(fā)癥主要包括膽管并發(fā)癥、血管并發(fā)癥和各種排斥反應(yīng)等。其中，膽管并發(fā)癥作為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，被稱為肝移植的“阿喀琉斯之踵”（Achilles’ heel），治療較為復(fù)雜，預(yù)后不佳易復(fù)發(fā)，是影響肝移植手術(shù)效果的薄弱環(huán)節(jié)，也是影響病人生存質(zhì)量和生存期限的主要因素之一。影像檢查可直觀地顯示肝移植后膽管并發(fā)癥相關(guān)病變及程度，對(duì)臨床決策具有一定的參考價(jià)值，故越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。本文對(duì)肝移植后膽管并發(fā)癥的檢查技術(shù)、形成原因及影像診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在加深對(duì)肝移植后各種膽管并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，以提高診斷水平。

1 肝移植術(shù)后膽管并發(fā)癥的檢查技術(shù)

目前臨床上用于診斷肝移植術(shù)后膽管并發(fā)癥的影像檢查技術(shù)主要包括超聲、CT、磁共振膽胰管成像（MRCP）及膽管造影[T管造影、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 （percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）]，這些技術(shù)均有其臨床適應(yīng)證及局限性。

1.1 超聲 超聲檢查因無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、操作簡(jiǎn)便且臨床應(yīng)用廣泛，常作為篩查首選，但易受腸道氣體干擾，二維超聲對(duì)部分膽管結(jié)構(gòu)無(wú)法清晰顯示。超聲顯示膽管腔內(nèi)情況較佳，診斷膽泥、膽石的敏感性高，對(duì)于膽管狹窄、膽漏及膽汁瘤的診斷常需要通過(guò)間接征象判斷。隨著膽管超聲造影技術(shù)的發(fā)展，尤其是膽管樹(shù)成像及膽管壁微血流灌注技術(shù)，判斷是否存在膽管缺血成為可能，提高了超聲診斷膽管狹窄的能力及應(yīng)用范圍[1]。超聲引導(dǎo)下穿刺引流也有助于確診膽漏及膽汁瘤[2-3]。

1.2 多層螺旋CT 多層螺旋CT是診斷肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥最常用的檢查方法[4]。除膽管結(jié)石外，診斷其他膽管并發(fā)癥也往往需要注射碘對(duì)比劑后行增強(qiáng)掃描，通過(guò)三維重組膽管樹(shù)，可清晰顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的程度及狹窄部位，同時(shí)也能夠明確顯示膽汁瘤、肝膿腫等肝實(shí)質(zhì)病變。由于膽泥與膽汁的X線衰減（密度）差較小，所以CT對(duì)膽泥的診斷特異性較低。CT對(duì)不伴有膽管擴(kuò)張的非吻合口狹窄的診斷敏感性也不高。

1.3 MRCP MRCP結(jié)合平掃M(jìn)RI檢查可顯示膽管樹(shù)形態(tài)、膽管腔內(nèi)及其周?chē)螌?shí)質(zhì)的病變，被視為診斷膽管并發(fā)癥的首選[5]。與膽管造影的診斷結(jié)果比較，MRCP往往過(guò)度診斷膽管狹窄的程度，且影像質(zhì)量易受病人疾病狀態(tài)（如大量腹水、體質(zhì)虛弱及不能屏氣）影響，此為MRCP的局限所在。與二維MRCP比較，三維MRCP的薄層影像顯示膽管腔內(nèi)的細(xì)小病變更佳。

1.4 T管造影、PTC及ERCP 若肝移植術(shù)后放置T管，則行膽管造影較為便捷；已拔除T管或未置T管的病人，可行PTC或ERCP，后者常選擇性應(yīng)用于膽管并發(fā)癥的后續(xù)治療。這些膽管造影檢查不僅能夠顯示膽管樹(shù)形態(tài)，如肝內(nèi)膽管僵直、不規(guī)則擴(kuò)張及狹窄的部位，還能清楚顯示膽管內(nèi)充盈缺損及泥沙樣物質(zhì)，是明確診斷膽管病變最直接及最可靠的方法[6]。此外，ERCP可在直視下排除十二指腸乳頭及壺腹部的器質(zhì)性病變；注入對(duì)比劑觀察時(shí)可排除膽管和胰管的器質(zhì)性病變，還可通過(guò)觀察膽管內(nèi)對(duì)比劑的流動(dòng)及排空情況評(píng)估病情[7]。膽腸吻合后，可選用PTC進(jìn)行膽管造影。

圖1 原位右半肝移植術(shù)后膽漏。A、B圖分別為橫斷面脂肪抑制快速自旋回波T2WI及快速擾相梯度回波T1WI，膽囊窩區(qū)見(jiàn)水滴樣液體信號(hào)影（箭），尖端似與肝總管相通，病變信號(hào)與膽管內(nèi)膽汁信號(hào)一致。

2 肝移植術(shù)后膽管并發(fā)癥的影像表現(xiàn)

臨床上肝移植術(shù)后膽管并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～40%[8]。其病因多樣，與供肝保存、移植及重建術(shù)式、術(shù)后排異反應(yīng)、感染、肝動(dòng)脈供血不足、原發(fā)疾病等因素有關(guān)[9]。常見(jiàn)的膽管并發(fā)癥包括膽漏、膽汁瘤、膽管狹窄、膽泥形成及膽管結(jié)石，其影像表現(xiàn)分述如下。

2.1 膽漏 發(fā)生率為10%～15%，主要發(fā)生于吻合口或T管膽管連接部[10]，常與吻合口縫合技術(shù)不完善、術(shù)后拔除T管時(shí)吻合口張力較大及膽管血供不足引起的膽管壞死有關(guān)，多見(jiàn)于圍手術(shù)期[11]。實(shí)際上，任何原因引起的膽管缺血，如肝動(dòng)脈供血不足（肝動(dòng)脈吻合口狹窄、血栓形成）、受體肝動(dòng)脈過(guò)細(xì)或異常，均可引起膽管黏膜缺血性損傷，最終發(fā)生膽漏[12]。

膽漏在CT及MRCP的影像上表現(xiàn)為膽汁湖形成，膽管造影檢查可動(dòng)態(tài)顯示對(duì)比劑漏出。超聲檢查在肝內(nèi)或肝門(mén)部可見(jiàn)大小不等、邊界較清的局限性液性無(wú)或低回聲區(qū)，其形態(tài)多樣，以不規(guī)則形居多。積液量較多時(shí)，可表現(xiàn)為大量腹腔積液[13]。多層螺旋CT檢查可見(jiàn)肝門(mén)區(qū)或膽囊窩內(nèi)水樣密度影，邊界清晰、光滑，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，但CT不能有效區(qū)分包裹性腹腔積液與膽汁湖。MRI可見(jiàn)肝門(mén)區(qū)、膽囊窩周?chē)?、肝臟周?chē)畼右后w信號(hào)影[14]（圖1）。CT及MRCP檢查直接顯示漏口困難，但能夠明確顯示外漏膽汁積聚的部位和范圍。膽管造影檢查不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)小的膽漏，還可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比劑外漏的過(guò)程（圖 2、3）。

2.2 膽汁瘤 膽管內(nèi)膽汁滲漏至肝內(nèi)或腹腔后積聚或被纖維組織包裹即形成膽汁瘤。當(dāng)肝內(nèi)膽管因缺血、壞死繼發(fā)膽漏時(shí)，滲漏的膽汁積聚區(qū)常合并局部肝組織壞死及感染，并隨時(shí)間遷延形成含不同組織成分的復(fù)雜性積液包裹[15]。與其他的肝內(nèi)占位性病變表現(xiàn)類(lèi)似，膽汁瘤在超聲檢查呈囊性無(wú)回聲、不均勻或混合性回聲占位，合并感染時(shí)其內(nèi)可見(jiàn)光點(diǎn)漂浮，形態(tài)欠規(guī)則；CT/MRI表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的低密度灶/液體信號(hào)影，類(lèi)圓形或不規(guī)則形，邊界清楚（圖4A、4B），增強(qiáng)掃描時(shí)病灶內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化，周邊可有輕度強(qiáng)化；MRCP及膽管造影有時(shí)可見(jiàn)部分囊腔與膽管相連通（圖4C）。

圖2 原位肝移植術(shù)后吻合口膽漏。A、B圖為PTC造影檢查過(guò)程中連續(xù)攝影的系列影像，可見(jiàn)肝總管變細(xì)、吻合口狹窄、對(duì)比劑漏出（細(xì)箭），吻合口上方邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的囊狀對(duì)比劑充盈區(qū)為擴(kuò)張的膽囊管（粗箭）。

圖3 原位肝移植術(shù)后非吻合口膽漏。A、B圖為PTC造影檢查過(guò)程中連續(xù)攝影的系列影像，可見(jiàn)肝門(mén)部膽管粗細(xì)不均、管壁毛糙，B圖示右后葉肝管旁對(duì)比劑漏出（箭）。

圖4 肝移植術(shù)后膽汁瘤。A、B圖，兒童原位全肝移植術(shù)后，MRI檢查T(mén)1WI及T2WI顯示肝門(mén)區(qū)不規(guī)則形液體信號(hào)影，T2WI上病變周邊見(jiàn)低信號(hào)的薄壁包裹（箭）。C圖，成人原位右半肝移植術(shù)后，MRCP顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝總管吻合口局部未顯示（經(jīng)PTC證實(shí)為吻合口狹窄，粗箭），吻合口左側(cè)可見(jiàn)一個(gè)類(lèi)圓形水樣液體信號(hào)影（細(xì)箭）。

2.3 膽管狹窄 通常發(fā)生于肝移植術(shù)后5～8個(gè)月，發(fā)生率約31.9%，按照狹窄部位分為吻合口狹窄和非吻合口狹窄[16]。

2.3.1 吻合口狹窄 最常見(jiàn)，占肝移植術(shù)后膽管狹窄的82%～87%[17-18]，表現(xiàn)為吻合口部位的局限性狹窄。術(shù)后早期發(fā)生的狹窄多與手術(shù)操作或技術(shù)有關(guān)，晚期狹窄則與局部缺血、纖維瘢痕形成等因素有關(guān)。吻合口狹窄的影像特征是病變局限、長(zhǎng)度較短、邊界清楚，多伴有上游的膽管擴(kuò)張，其擴(kuò)張范圍和形式主要表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管均勻性擴(kuò)張，膽管壁通常不增厚。對(duì)于狹窄部位，如果超聲和多層螺旋CT顯示欠清晰，一般可通過(guò)追溯擴(kuò)張膽管的遠(yuǎn)端等間接征象推斷；如果病人不伴上游膽管擴(kuò)張，橫斷面CT可出現(xiàn)假陰性結(jié)果；膽管造影檢查仍是明確診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。MRCP可清楚顯示吻合口狹窄及其程度（圖5），診斷敏感度及特異度均達(dá)95%以上[19]。

2.3.2 非吻合口狹窄 非吻合口狹窄和缺血性膽管炎具有共同的病理生理基礎(chǔ)[20]，其病因主要為缺血性和/或免疫性，臨床上以缺血性常見(jiàn)，因此也稱為肝移植術(shù)后缺血性膽管病變。肝移植術(shù)后缺血性膽管病變的影像表現(xiàn)為非吻合口部位的膽管狹窄并擴(kuò)張，病變節(jié)段性分布為其特征，局部膽管僵直，有時(shí)形成串珠樣改變，病變嚴(yán)重時(shí)肝內(nèi)膽管消失，常伴有機(jī)械性膽管梗阻和繼發(fā)性膽管感染[21]。由免疫性損傷所致的非吻合口狹窄主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管彌漫性狹窄。超聲可見(jiàn)膽管壁不均勻增厚，肝門(mén)部透聲差。非吻合口狹窄主要發(fā)生于肝門(mén)部膽管及其周?chē)哪懝埽懣偣堋⒆笥腋喂芗捌浞植嫣幒透蝺?nèi)膽管，常見(jiàn)多支膽管同時(shí)受累。按照膽管狹窄的部位及范圍，曾有研究者將非吻合口狹窄分為肝內(nèi)型、肝外型和肝內(nèi)外混合型[22]。隨著研究深入及認(rèn)識(shí)的提高，將其分為以下3型：Ⅰ型，圍肝門(mén)部膽管狹窄，包括左、右肝管及肝總管供體段（圖6A）；Ⅱ型，狹窄病變同時(shí)累及肝門(mén)部及肝內(nèi)膽管（圖6B）；Ⅲ型，肝內(nèi)膽管多發(fā)的節(jié)段性狹窄（圖6C）。MRCP、ERCP及PTC能清晰顯示上述病變。不同類(lèi)型狹窄的治療方法、療效及預(yù)后有一定差別[23]。

圖5 原位肝移植術(shù)后吻合口狹窄。A圖，MRCP顯示膽管吻合口明顯狹窄（箭），狹窄段上游的膽管重度擴(kuò)張。B圖，同一病人，PTC顯示吻合口狹窄及梗阻（箭），碘對(duì)比劑不能順利通過(guò)狹窄段，上游的膽管梗阻性擴(kuò)張。

圖6 肝移植術(shù)后非吻合口膽管狹窄。A圖，圍肝門(mén)部膽管狹窄（Ⅰ型）；B圖，肝門(mén)部及肝內(nèi)膽管彌漫性狹窄（Ⅱ型）；C圖，肝內(nèi)膽管多發(fā)的節(jié)段性狹窄（Ⅲ型）。狹窄上游的肝內(nèi)膽管均有不同程度擴(kuò)張。

2.3.3 供受體膽管不匹配 當(dāng)肝移植供體和受體的膽管口徑不匹配，尤其是供體膽管較細(xì)、受體膽管相對(duì)較粗時(shí)，可表現(xiàn)為吻合口狹窄的假象。此時(shí)，如超聲或MRCP檢查不能明確有無(wú)吻合口狹窄及梗阻，可行膽管造影檢查并動(dòng)態(tài)觀察吻合口上游的高密度對(duì)比劑是否順利通過(guò)吻合口，還可結(jié)合病人有無(wú)黃疸、血清膽紅素水平等臨床資料綜合分析。膽管不匹配的另一種情況是供體膽管較粗、受體膽管相對(duì)較細(xì)（圖7）。了解病人手術(shù)情況、供受體膽管重建記錄也有助于正確解釋膽管不匹配的影像表現(xiàn)。

2.4 膽泥淤積和膽管結(jié)石 多數(shù)發(fā)生于肝移植術(shù)后晚期（>3個(gè)月），兩者臨床癥狀類(lèi)似。膽管結(jié)石常繼發(fā)于膽泥淤積和/或膽管壞死[24]。膽泥是由于膽汁濃縮、變稠或受損膽管壁脫落的壞死組織集聚所致，相關(guān)的膽管梗阻一般發(fā)生在肝總管和較大的肝內(nèi)膽管[25]。膽管狹窄時(shí)，因膽汁流出不暢、淤積黏稠，易于形成膽泥。超聲檢查可見(jiàn)膽管內(nèi)絮狀低回聲沉積物。當(dāng)較多的膽泥形成、聚集成團(tuán)時(shí)，因其與周?chē)懼腗R信號(hào)存在一定的差異，故MRI診斷成為可能，但敏感性及準(zhǔn)確性不高。ERCP檢查可直觀顯示膽泥，診斷準(zhǔn)確性較高。對(duì)于5 mm以上的膽管結(jié)石，MRI和MRCP診斷具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性（圖8）。ERCP檢查不僅可以明確診斷膽管結(jié)石，還可以同時(shí)進(jìn)行取石操作。

3 肝移植術(shù)后膽管并發(fā)癥的動(dòng)態(tài)觀察

肝移植術(shù)后膽管狹窄經(jīng)臨床治療后部分病人病情及影像表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，也有部分病人病情進(jìn)展，膽管非吻合口狹窄的亞型間也可發(fā)生轉(zhuǎn)化（圖9）。有些病人在膽管狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)膽漏，有些繼發(fā)膽泥淤積、膽石形成。影像檢查及隨訪在發(fā)現(xiàn)上述病變及評(píng)估病情方面起著重要作用。

圖7 原位肝移植術(shù)后膽管不匹配。A圖，肝移植術(shù)后T管造影顯示肝外膽管供體段較細(xì)（箭），對(duì)比劑順利進(jìn)入十二指腸。B圖，同一病人，5年后復(fù)查，MRCP顯示肝門(mén)部膽管狹窄（箭），肝內(nèi)膽管梗阻性擴(kuò)張。

圖8 肝移植術(shù)后膽管結(jié)石。A圖，橫斷面快速擾相梯度回波T1WI顯示右肝管內(nèi)2個(gè)高信號(hào)結(jié)石影（箭）。B圖，結(jié)石在同層面單次激發(fā)快速自旋回波T2WI呈低信號(hào)（箭）。C圖，MRCP顯示右肝管結(jié)石形成的類(lèi)圓形充盈缺損（箭）。

4 小結(jié)

影像檢查可以明確肝移植術(shù)后常見(jiàn)膽管并發(fā)癥的病變部位、類(lèi)型、范圍及損傷程度，為臨床評(píng)估病情及制定治療計(jì)劃提供依據(jù)。了解并認(rèn)識(shí)這些膽管并發(fā)癥的檢查技術(shù)和影像表現(xiàn)，有助于對(duì)其早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高肝移植的成功率。

圖9 肝移植術(shù)后病人膽管狹窄進(jìn)展情況。A圖，肝移植術(shù)后3年，病人出現(xiàn)黃疸，MRCP顯示肝總管狹窄（Ⅰ型）；B圖，術(shù)后5年復(fù)查，新出現(xiàn)左右肝管顯著狹窄，病變進(jìn)展（Ⅰ型）；C圖，術(shù)后5年5個(gè)月復(fù)查，新出現(xiàn)肝內(nèi)膽管多節(jié)段狹窄（Ⅱ型），病變進(jìn)一步進(jìn)展。