邢朝輝 張瑜 常煜昂 徐鋼 李忠海

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥 ( recurrent lumbar disc herniation，rLDH ) 是影響腰椎間盤突出癥術(shù)后療效的常見原因，其發(fā)病率為 5%～15%，近年來發(fā)病率不斷增加[1-3]。rLDH 定義為一種在行椎間盤切除術(shù)后至少 6 個月的無痛期后，在同一水平手術(shù)節(jié)段的同側(cè)或?qū)?cè)再次出現(xiàn)椎間盤突出的疾病[3-5]。rLDH 往往需要再次手術(shù)治療，但由于硬膜纖維化和瘢痕形成，二次手術(shù)將更加困難，此外，再次手術(shù)會給患者帶來生理上及心理上的痛苦，同時會造成社會資源的大量耗費。因此，分析 rLDH 發(fā)生的危險因素，從其復(fù)發(fā)因素尋找干預(yù)措施至關(guān)重要。近年來，針對 rLDH 危險因素的研究受到廣泛的關(guān)注[2-4,6-16]，研究報道年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )、吸煙、糖尿病、椎間盤突出類型和椎間盤突出程度等均可能是其危險因素。但是這些研究結(jié)果并不完全一致，因此，并不能確定這些危險因素是否真實可靠。此外，諸如椎間盤高度指數(shù) ( disc height index，DHI )、手術(shù)節(jié)段矢狀面活動度( sagittal range of motion，sROM )、小關(guān)節(jié)方向性 ( facet orientation，F(xiàn)O ) 和小關(guān)節(jié)不對稱性 ( facet tropism，F(xiàn)T ) 等影像學(xué)參數(shù)對 rLDH 的影響在既往研究中很少出現(xiàn)[5,7]。因此，筆者將這些可能的影響因素均納入到本研究中，以期更好地分析其影響作用，為 rLDH的預(yù)防和治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 符合 rLDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；( 2 ) 患者或家屬均知情同意，簽署知情同意書；( 3 ) 年齡在 16～55 歲之間。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 多節(jié)段、椎間孔型或者極外側(cè)型椎間盤突出癥患者；( 2 ) 合并心、肝、腎、腦、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病患者；( 3 ) 精神疾病和依從性差，不能正確表達(dá)主觀感受患者；( 4 ) 腰椎有結(jié)核、腫瘤、骨折、脫位、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、感染、畸形等。

二、一般資料

2006 年 6 月至 2013 年 1 月，共有 334 例被納入本研究，其中 321 例獲得完整隨訪，13 例由于不同原因失訪。所有患者均為單節(jié)段腰椎間盤突出癥，病變節(jié)段：L4～5194 例、L5～S1127 例。腰椎間盤突出類型包括：突出型，后縱韌帶下型，后縱韌帶后型和游離型。術(shù)式包括：椎板“開窗”減壓術(shù)、半椎板切除術(shù)、全椎板切除術(shù)。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。所有病例均行腰椎正、側(cè)位、過伸、過屈動力位 X 線片、CT 及 MRI 檢查，影像學(xué)檢查與查體定位相符。本研究已通過大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審查。

三、數(shù)據(jù)收集和結(jié)果評估

本研究中將患者分為復(fù)發(fā)組 ( R 組 ) 和非復(fù)發(fā)組 ( N 組 )，比較了兩組的臨床參數(shù) ( 年齡、性別、BMI、糖尿病、吸煙、運動、從事重體力工作、從事駕駛工作、外傷史、VAS、手術(shù)方式 ) 和影像學(xué)參數(shù) ( 椎間盤突出類型、椎間盤退變程度、DHI、FO、FT、sROM )。根據(jù)改良 Pfirrmann 分級標(biāo)準(zhǔn)對椎間盤退變程度進行分級[17]。DHI 則是采用 Kim 方法在 X 線側(cè)位片上計算所得 ( 圖1 )[5]。ROM 是根據(jù)腰椎過伸過屈動力位 X 線片計算獲得。FO 是指小關(guān)節(jié)在水平面上與矢狀面相對的夾角[18]，F(xiàn)T 是指同一節(jié)段的小關(guān)節(jié)在左右兩側(cè)的方向存在差異，其量化指標(biāo)是左右小關(guān)節(jié)角度差值的絕對值 ( 圖2 )[19]。為了防止觀察者之間的可變性，同一位觀察者在對患者手術(shù)細(xì)節(jié)不知情的前提下進行了 3 次觀察測量。

圖1 椎間盤高度指數(shù) ( DHI ) 的計算方法。在椎體中線處對椎體高度和椎間盤高度進行測量 ( 通過 L4 和 L5 中心的線 )，椎體兩條對角線的交點為該椎體的中心。DHI = AB / BC圖2 小關(guān)節(jié)方向性 ( FO ) 和小關(guān)節(jié)不對稱性 ( FT ) 的計算方法。通過小關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)突的兩個頂點 ( D 和 E ) 的直線為小關(guān)節(jié)線，中線則是指通過腰椎椎體的中點 ( O，AO = OB ) 和棘突底部的中點 ( C ) 的直線。對正中矢狀線與小關(guān)節(jié)線之間的角度進行測量 ( αR 為右側(cè)小關(guān)節(jié)角度，αL 為左側(cè)小關(guān)節(jié)角度 )。FO = ( αR +αL ) / 2，F(xiàn)T =αR - αLFig.1 Calculation of disc height index ( DHI ).Vertebral height and disc height were measured at the midline of the vertebral body ( line through the center of L4 and L5 ). The intersection of the two diagonals was the center of the vertebral body. DHI = AB / BCFig.2 Schematic diagram measuring the FO and FT. The facet line passed through the two vertices ( D and E ) of the facet, and the midline passed through the midpoint of the lumbar vertebra ( O, AO =OB ) and the midpoint at the bottom of the spinous process ( C ). The angle between the median sagittal line and the facet line was measured( αR for the right facet angle, αL for the left facet angle ). FO = ( αR +αL ) / 2，F(xiàn)T =αR - αL

四、統(tǒng)計學(xué)處理

使用 SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。使用未配對的t檢驗和χ2檢驗對臨床參數(shù)和影像學(xué)參數(shù)進行單變量分析。使用 Mann-WhitneyU檢驗對連續(xù)變量的均值進行分析。使用多因素 Logistic 回歸分析以確定 rLDH 的獨立危險因素。使用單因素和多因素 Logistic 回歸分析以評價各因素對 rLDH 的影響。結(jié)果以±s 表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組隨訪時間 72～150 個月。其中 R 組，男42 例，女 16 例，年齡 19～55 歲，平均 ( 35.70±9.92 ) 歲；N 組，男 123 例、女 140 例，年齡 21～75 歲，平均 ( 48.20±10.40 ) 歲?；颊咴诔醮问中g(shù)后7～90 個月，平均 ( 32.3±16.5 ) 個月發(fā)病。在 58 例rLDH 患者中，同側(cè)復(fù)發(fā) 42 例，對側(cè)復(fù)發(fā) 16 例。

表1 總結(jié)了對臨床參數(shù) ( 年齡、性別、BMI、糖尿病、吸煙、運動、從事重體力工作、從事駕駛工作、外傷史、術(shù)前 VAS、手術(shù)方式 ) 和影像學(xué)參數(shù)( 椎間盤突出類型、椎間盤退變程度、DHI、FO、FT、sROM ) 的單因素分析結(jié)果。其中，性別 (P＜0.0001 )、年齡 (P＜0.0001 )、吸煙 (P＜0.0001 )、BMI (P＝0.0136 )、從事體力工作 (P＜0.0001 )、外傷史 (P＜0.0001 )、手術(shù)方式 (P＝0.0137 )、椎間盤突出類型 (P＝0.0023 )、DHI (P＜0.0001 )、FO (P＜0.0001 )、FT (P＜0.0001 ) 及 sROM (P＜0.0001 ) 被認(rèn)為與 rLDH 的發(fā)病有顯著關(guān)系 (P＜0.05 )。

兩組患者的 sROM 分別為 ( 12.15±1.41 ) ° 和( 6.95±1.93 ) °，DHI 為 0.38±0.05 和 0.30±0.04，F(xiàn)O 為 ( 42.81±4.42 ) ° 和 ( 48.08±5.98 ) °，F(xiàn)T 為( 5.81±1.62 ) ° 和 ( 3.17±1.59 ) °。通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，sROM、DHI、FO 及 FT 是 rLDH 的重要危險因素。使用單因素和多因素 Logistic 回歸分析評價各因素對 rLDH 的影響 ( 表2 )。單因素 Logistic 回歸分析顯示男性、低齡、吸煙、高 BMI、突出類型 ( 后縱韌帶后型 )、手術(shù)方式 ( 全椎板切除術(shù) )、從事重體力工作、外傷史、sROM 大、FT 大、高 DHI 以及小 FO 是 rLDH 的顯著危險因素 (P＜0.05 )。多因素Logistic 回歸分析顯示低齡和大 FT 是 rLDH 的顯著危險因素 (P＜0.05 )。

表1 單因素分析復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的危險因素Tab.1 Risk factors of recurrent lumbar disc herniation by univariate analysis

討 論

rLDH 是腰椎間盤突出癥椎間盤切除術(shù)后常見的并發(fā)癥[2,20]，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，目前臨床上關(guān)于 rLDH 的相關(guān)影響因素研究中，年齡、性別、吸煙、肥胖、椎間盤突出類型、椎間盤退變、大的纖維環(huán)缺損及外傷史被認(rèn)為是 rLDH 的危險因素( 表3 )。但是，也有研究認(rèn)為，年齡、性別、吸煙、BMI、椎間盤突出的類型及癥狀持續(xù)時間與術(shù)后復(fù)發(fā)無關(guān)[5,11,21-23]。關(guān)于 rLDH 的危險因素存在許多爭論，而由于其涉及許多臨床參數(shù)和復(fù)雜的生物力學(xué)參數(shù)，使得危險因素的確定存在困難。此外，關(guān)于生物力學(xué)因素如 DHI、sROM、FO、FT 等與rLDH 發(fā)生之間的相關(guān)性研究在文獻中很少出現(xiàn)[5,7]。在本研究中，筆者系統(tǒng)分析了與 rLDH 的發(fā)生相關(guān)的臨床參數(shù) ( 年齡、性別、BMI、糖尿病、吸煙、運動、從事重體力工作、從事駕駛工作、外傷史、術(shù)前 VAS、手術(shù)方式 ) 和影像學(xué)參數(shù) ( 椎間盤突出類型、椎間盤退變程度、DHI、FO、FT、sROM )，結(jié)果顯示性別、年齡、吸煙、BMI、從事重體力勞動、外傷史、手術(shù)類型、椎間盤突出類型、DHI、FO、FT 及 sROM 與 rLDH 的高發(fā)病率顯著相關(guān)。

表2 單因素和多因素 Logistic 回歸分析復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的危險因素Tab.2 Risk factors of recurrent lumbar disc herniation by univariate and multiple logistic regression analysis

表3 既往關(guān)于復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥危險因素的研究Tab.3 Risk factors of recurrent lumbar disc herniation in previous studies

腰椎小關(guān)節(jié)作為脊柱三關(guān)節(jié)復(fù)合體的重要組成部分，對脊柱有著重要的影響。隨著腰椎退變的進程，后側(cè)應(yīng)力的增加導(dǎo)致了小關(guān)節(jié)力學(xué)特性的改變。筆者認(rèn)為對 rLDH 的分析應(yīng)該包括額外的生物力學(xué)因素，因此，筆者在本次研究中加入了小關(guān)節(jié)參數(shù) ( FO 和 FT ) 以及其它的生物力學(xué)參數(shù) ( DHI 和sROM )，以獲得關(guān)于 rLDH 的最新認(rèn)知。FT 是指在同一平面上腰椎兩側(cè)小關(guān)節(jié)夾角存在明顯不對稱，其中一側(cè)冠狀面成角增大，F(xiàn)O 與 FT 是腰椎間盤退變性疾病的重要解剖因素[18,24-25]。FT 可能會改變腰椎運動的生物力學(xué)，并加速關(guān)節(jié)或鄰近節(jié)段椎間盤的退變[19,24-27]。1967 年，F(xiàn)arfan 等[27]首次提出 FT的概念，認(rèn)為這種不對稱性的小關(guān)節(jié)可影響腰椎活動節(jié)段的生物力學(xué)改變。關(guān)于 FO 和 FT 是否在椎間盤退變的發(fā)病機制中發(fā)揮作用仍是一個有爭議的問題。有研究報道，LDH 與 FO、FT 顯著相關(guān)，且其FT 越嚴(yán)重，LDH 也越容易發(fā)生[24]。而另一些學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)O 與椎間盤突出無關(guān)，F(xiàn)T 是一種先天性的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)，并非年齡或退變所致[28]。

FO 和 FT 作為 rLDH 的危險因素目前尚無研究報道。本研究發(fā)現(xiàn) FO 和 FT 這兩個參數(shù)與 rLDH 的發(fā)生存在顯著相關(guān)性，筆者認(rèn)為腰椎兩側(cè)的小關(guān)節(jié)和椎間盤共同構(gòu)成了脊柱三關(guān)節(jié)復(fù)合體，但腰椎彎曲和軸向扭轉(zhuǎn)時，如果兩個關(guān)節(jié)不對稱，就會造成三關(guān)節(jié)復(fù)合體的應(yīng)力的不平衡，引起椎體兩側(cè)阻力的不同，椎體就會偏離原來的軌跡，進而造成椎間盤承受載荷的不均，這種載荷的不平衡可能會加速小關(guān)節(jié)和椎間盤的退變。因此，小關(guān)節(jié)參數(shù) ( FO 和FT ) 可能在 rLDH 的進程中發(fā)揮了更重要的作用。

在本研究中，DHI 和 sROM 也是 rLDH 的重要危險因素。既往有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在椎間盤輕度和中度退變時，sROM 會增加，而在椎間盤嚴(yán)重退變時，sROM會減少[29]，作者認(rèn)為，椎間盤的退化和塌陷會嚴(yán)重地限制脊柱運動范圍。有學(xué)者報道了與塌陷的椎間盤相比，保持椎間盤高度的退化椎間盤具有潛在的不穩(wěn)定性[30]。脊柱的不穩(wěn)定性與椎間盤生物力學(xué)應(yīng)力的變化有關(guān)，這可能與 rLDH 有關(guān)。這些研究結(jié)果表明，塌陷的椎間盤在生物力學(xué)上比保持高度的椎間盤更穩(wěn)定，這導(dǎo)致了前者具有較低的 rLDH 的發(fā)病率。筆者的研究結(jié)果也與這些既往研究相一致。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)大 sROM、高 DHI、大FT 及小 FO 是 rLDH 在生物力學(xué)方面的危險因素。同時，男性、低齡、吸煙、高 BMI、突出類型 ( 后縱韌帶后型 )、手術(shù)類型 ( 全椎板切除術(shù) )、從事重體力工作、有外傷史增加了常規(guī)腰椎間盤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性，因此，具有這些危險因素的患者應(yīng)特別重視 rLDH 的預(yù)防。本研究仍存在一些局限性：( 1 ) 本研究是一項回顧性非隨機病例對照研究，且本研究中的 rLDH 患者較少；( 2 ) 本研究所納入的患者均進行的是傳統(tǒng)椎間盤切除術(shù)，缺少對于顯微鏡下或全脊柱內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)的病例研究；( 3 ) 本研究在幾何因素測量方面也存在局限性，腰椎小關(guān)節(jié)通常不是平面的，在測量時并沒有考慮到小關(guān)節(jié)復(fù)雜的三維幾何結(jié)構(gòu)及其與椎間盤和小關(guān)節(jié)退變的關(guān)系。因為存在這些局限性，將來的研究應(yīng)更多關(guān)注復(fù)雜的腰椎生物力學(xué)因素，進一步探討生物力學(xué)因素與 rLDH 的相關(guān)性。