洪克建 丁健 劉文虎 房紅生 顧本進(jìn)

現(xiàn)階段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的日趨提高及成熟，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total hip arthroplasty，THA ) 已在臨床中逐步開展應(yīng)用，并成為治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、因股骨頸骨折致機(jī)體疼痛或功能缺失的一種可行方法，盡管 THA 療效顯著，但術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，其發(fā)病率僅次于假體松動(dòng)[1-3]。筆者探討 2013 年 6 月至 2016 年 1 月于我院收治的經(jīng)后外側(cè)切口行 THA 縫合外旋肌重建關(guān)節(jié)囊對患者術(shù)后脫位、髖關(guān)節(jié)功能的影響，以期為臨床相關(guān)工作者提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 股骨頸骨折、粗隆間骨折或V～VI 期股骨頭壞死，骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者；( 2 ) 單側(cè)發(fā)病者；( 3 ) 炎癥指標(biāo)無異常者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 先天性髖關(guān)節(jié)脫位者；( 2 ) 病理性骨折者；( 3 ) 心、肝、脾、腎等器官發(fā)生嚴(yán)重器質(zhì)病變者；( 4 ) 妊娠或哺乳期婦女；( 5 ) 依從性差且不能按時(shí)隨訪者。

二、一般資料

本組共 80 例。將所有入選患者依據(jù)術(shù)中治療方式的不同分為治療組 (n＝40 ) 和對照組 (n＝40 )。治療組男 21 例，女 19 例；年齡 62～80 歲，平均( 74.53±3.06 ) 歲；股骨頸骨折 13 例，骨性關(guān)節(jié)炎8 例，髖臼發(fā)育不良 7 例，股骨頭壞死 12 例；合并癥：糖尿病 10 例，高血壓 12 例，呼吸系統(tǒng)疾病9 例；左側(cè) 22 例，右側(cè) 18 例。對照組男 20 例，女20 例；年齡 63～80 歲，平均 ( 74.71±3.13 ) 歲；合并并發(fā)癥：糖尿病 9 例，高血壓 11 例，呼吸系統(tǒng)疾病 10 例；股骨頸骨折 11 例，骨性關(guān)節(jié)炎 9 例，髖臼發(fā)育不良 9 例，股骨頭壞死 11 例；左側(cè) 21 例，右側(cè) 19 例。兩組性別、年齡、骨折類型、合并癥等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

三、手術(shù)方法

治療組均采用后側(cè)入路術(shù)式，同時(shí)重建后關(guān)節(jié)囊，并修復(fù)外旋肌群，經(jīng)后側(cè)切口分離臀大肌后，充分暴露外旋肌群和后側(cè)關(guān)節(jié)囊。將后關(guān)節(jié)囊經(jīng)縱形切口切開，同時(shí)盡可能保留機(jī)體關(guān)節(jié)囊和外旋短肌的腱性連接，以形成舌形外旋肌和關(guān)節(jié)囊聯(lián)合瓣，并將其縫合打結(jié)不剪線作為 3 處標(biāo)記點(diǎn)。隨后行股骨頸截骨術(shù)，將股骨頭取出，并顯現(xiàn)髖臼，打磨髖臼，試模成功后，再將髖臼假體安置于外展約45° 和前傾約 15° 位置，并將防后脫位內(nèi)襯置入。此后將股骨進(jìn)行擴(kuò)髓以便于股骨假體的安裝，放置于前傾約 15° 位置，復(fù)位后檢查人工髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定狀態(tài)，待其明確穩(wěn)定狀態(tài)后開始處理關(guān)節(jié)囊，使用2.0 mm 的克氏針于股骨大粗隆鉆 3 個(gè)骨性通道，將之前標(biāo)記的 3 處舌形外旋肌和關(guān)節(jié)囊聯(lián)合瓣標(biāo)記線分別穿過骨性通道，并放置負(fù)壓引流裝置，最后觀察組織松緊程度，系緊 3 處標(biāo)記線，大量生理鹽水沖洗傷口，并逐層縫合傷口。對照組亦采用后外側(cè)入路術(shù)式，但術(shù)中僅修復(fù)外旋肌群，待術(shù)中關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后，檢測組織松緊度和穩(wěn)定狀態(tài)，而后不再進(jìn)行外旋肌群重建操作，沖洗傷口，放置引流，逐層閉合傷口。術(shù)后兩組均隨訪 6 個(gè)月。

四、觀察指標(biāo)

( 1 ) 記錄并對比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長度、術(shù)后引流量等臨床相關(guān)指標(biāo)；( 2 ) 分別于手術(shù)前和手術(shù)后 6 個(gè)月采集兩組患者晨起空腹靜脈血 3 ml，經(jīng)離心機(jī) 3500 r / min 分離血清后，保存標(biāo)本待測。采用全自動(dòng)生化分析儀測定分析兩組患者全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞剛性指數(shù)和紅細(xì)胞變形指數(shù)等血流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平變化；( 3 ) 采用 Harris 評分系統(tǒng)對兩組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，該量表滿分為 100 分，分為疼痛、功能、畸形以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度4 方面進(jìn)行評價(jià)，其中總分 ≥ 90 分者為優(yōu)，89～80 分者為良，79～70 分者為可，總分＜70 分者為差。優(yōu)良率＝( 優(yōu)+良 ) 例數(shù) / 總例數(shù)×100%；( 4 )統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后 6 個(gè)月關(guān)節(jié)脫位、感染、血腫以及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生情況，同時(shí)采用手法肌力檢查法 ( MMT ) 檢測兩組患者肌力狀態(tài)，該評價(jià)方法為 5 等級，≥ 3 級則為有效肌力，＜3 級為無效肌力。

圖1 患者，男，71 歲，因雙髖疼痛伴活動(dòng)受限 4 年入院，術(shù)前 X 線片提示雙髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，行雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù) a：術(shù)前正位 X 線片；b：術(shù)后正位 X 線片F(xiàn)ig.1 Male, 71 years old, double hip pain and limited mobility for 4 years.Preoperative X-ray showed double hip osteoarthritis, double hip arthroplasty a: Preoperative AP X-ray image; b:Postoperative AP X-ray image

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將研究所得數(shù)據(jù)采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s 表示，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比 ( % ) 表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

治療組術(shù)中出血量低于對照組，住院時(shí)間短于對照組，術(shù)后引流量少于對照組 (P＝0.000 )，兩組的手術(shù)時(shí)間和切口長度相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05 ) ( 表2 )。

表1 兩組一般資料比較 (±s)Tab.1 Comparison of general data between the two groups (±s)

表1 兩組一般資料比較 (±s)Tab.1 Comparison of general data between the two groups (±s)

組別 術(shù)中出血量 ( ml ) 手術(shù)時(shí)間 ( min ) 住院時(shí)間 ( 天 ) 切口長度 ( cm ) 術(shù)后引流量 ( ml )治療組 ( n = 40 ) 220.37±37.51 78.03±16.94 15.08±1.91 9.33±1.89 113.57±45.72對照組 ( n = 40 ) 228.94±36.93 80.11±15.46 15.49±2.58 9.44±2.01 209.68±51.97 t 值 0.376 0.574 0.778 0.252 8.782 P 值 0.063 0.568 0.057 0.802 0.000

二、兩組手術(shù)前后血流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)的對比

兩組術(shù)前血流變學(xué)的相關(guān)指標(biāo)水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，兩組術(shù)后 6 個(gè)月的全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞剛性指數(shù)均下降，紅細(xì)胞變形指數(shù)明顯上升 (P＝0.000 )，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表2 )。

表2 兩組手術(shù)前后血流變學(xué)比較 (±s)Tab.2 Comparison of blood rheology between the two groups before and after surgery (±s)

表2 兩組手術(shù)前后血流變學(xué)比較 (±s)Tab.2 Comparison of blood rheology between the two groups before and after surgery (±s)

注：a與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；b與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )Notice: aThere were no significant differences compared with the control group, P ＞ 0.05; bThere were no significant differences compared with the control group, P ＞ 0.05

組別 時(shí)間 全血黏度 ( mPa · s ) 血漿黏度 ( mPa · s ) 紅細(xì)胞比容 ( % ) 紅細(xì)胞剛性指數(shù) 紅細(xì)胞變形指數(shù)治療組 ( n = 40 )術(shù)前 5.48±1.31a 2.42±0.34a 43.53±3.62a 7.47±1.31a 0.37±0.03a術(shù)后6 個(gè)月 4.25±1.36b 1.71±0.19b 37.91±2.37b 5.60±0.84b 0.88±0.04b t 值 4.120 11.529 8.215 7.600 64.510 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000術(shù)前 5.49±1.40 2.43±0.36 43.49±3.77 7.49±1.35 0.39±0.04術(shù)后 6 個(gè)月 4.31±1.28 1.74±0.21 38.02±2.40 5.66±0.71 0.89±0.03 t 值 3.934 10.471 7.741 7.588 63.245 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對照組 ( n = 40 )

三、兩組 Harris 評分情況的比較

表3 兩組 Harris 評分情況比較 [ n ( % ) ]Tab.3 Comparison of Harris scores between the two groups [ n ( % ) ]

治療組優(yōu)良率為 70%，顯著高于對照組的45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.043 ) ( 表3 )。

四、兩組術(shù)后并發(fā)癥及肌力情況比較

治療組術(shù)后關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率顯著低于對照組，有效肌力顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表4 )。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及肌力情況比較 [ n ( % ) ]Tab.4 Comparison of postoperative complications and muscle strength between the two groups [ n ( % ) ]

討 論

髖關(guān)節(jié)屬于人體最大的球窩關(guān)節(jié)，盡管其髖臼覆蓋率可高達(dá) 67%，但關(guān)節(jié)良好的穩(wěn)定狀態(tài)還有賴于髖關(guān)節(jié)鄰近組織的完整性[4]。通常情況，手術(shù)入路方式、軟組織平衡重建的良好與否、假體的設(shè)計(jì)與安置、患者的依從態(tài)度等諸多因素均可影響 THA術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，而行 THA 術(shù)后 3 個(gè)月，尤以關(guān)節(jié)脫位較為常見[5]。臨床曾有報(bào)道，對行THA 的患者給予后外側(cè)入路術(shù)式，并在術(shù)中進(jìn)行重建外旋肌群止點(diǎn)，可明顯降低患者術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生[6]?，F(xiàn)階段，隨著 THA 技術(shù)的日趨完善成熟，加之臨床相關(guān)醫(yī)生已積累許多經(jīng)驗(yàn)，使得因假體安置不妥導(dǎo)致的術(shù)后脫位現(xiàn)象逐漸減少，而目前由機(jī)體軟組織平衡狀態(tài)被打破造成的關(guān)節(jié)脫位已發(fā)展為主要因素。

有學(xué)者報(bào)道[7-8]，機(jī)體外展肌無力或肌力減弱是致患者術(shù)后假體脫位的主要影響因素。同時(shí)有學(xué)者表達(dá)相似觀點(diǎn)，對髖關(guān)節(jié)鄰近軟組織實(shí)施其正常的平衡狀態(tài)可有效維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定狀態(tài)[9]。國外亦有研究結(jié)果表明[10]，對 437 例行 THA 的患者給予后外側(cè)入路方式，同時(shí)術(shù)中將后方關(guān)節(jié)囊修剪為關(guān)節(jié)囊瓣，隨后將假體置入，并將關(guān)節(jié)囊瓣和外旋肌群進(jìn)行有效縫合于股骨大粗隆中直徑約 2.7 mm 的骨孔中，經(jīng)過術(shù)后 6 個(gè)月的隨訪，僅有 0.7% ( 3 / 437 )出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，但未采取修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊的對照組術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率可高達(dá) 4.8%，故該研究強(qiáng)調(diào)術(shù)中修復(fù)后方軟組織更有助于患者髖關(guān)節(jié)功能的提高。近年來，愈來愈多的結(jié)果表明[11-13]，在 THA 術(shù)中行縫合外旋肌肉群并修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊，可顯著降低術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率，但該術(shù)式若在術(shù)中操作不當(dāng)，亦會(huì)嚴(yán)重降低人工髖關(guān)節(jié)的降準(zhǔn)度，明顯加劇手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)中出血量顯著低于對照組，住院時(shí)間顯著短于對照組，術(shù)后引流量顯著少于對照組，且手術(shù)時(shí)間和切口長度兩組間比較無顯著差異，同時(shí)，較術(shù)前，術(shù)后 6 個(gè)月兩組患者全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞剛性指數(shù)均呈現(xiàn)明顯的下降狀態(tài)，紅細(xì)胞變形指數(shù)呈現(xiàn)明顯的上升狀態(tài)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組優(yōu)良率顯著高于對照組；治療組術(shù)后關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率顯著低于對照組，有效肌力顯著高于對照組。提示經(jīng)后外側(cè)切口行 THA，并在術(shù)中縫合外旋肌群，修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊可明顯提高患者的髖關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)其肌力，且住院時(shí)間較短，療效確切。推測是一方面從組織學(xué)方面研究，縫合外旋肌群并修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊能有效給 THA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)的脆弱提供堅(jiān)強(qiáng)支持，進(jìn)而降低術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生[14]，另一方面從生物力學(xué)角度出發(fā)，縫合外旋肌群并修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊可促進(jìn)機(jī)體人工髖關(guān)節(jié)更接近于人體生理狀態(tài)，進(jìn)而獲得良好的軟組織平衡，對后期患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)發(fā)揮重要作用，同相關(guān)報(bào)道[15]結(jié)果相似。

綜上所述，對經(jīng)后外側(cè)切口 THA 患者術(shù)中給予縫合外旋肌群并修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊可有效提高患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，同時(shí)降低其術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率，效果顯著，值得臨床進(jìn)一步開展應(yīng)用。