徐梅 陳露 劉艷梅 張吉

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 是臨床治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，但手術(shù)方法只是影響患者術(shù)后康復(fù)效果的因素之一，術(shù)后護(hù)理是促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的重要因素[1]?？焖倏祻?fù)外科 ( fast track surgery，F(xiàn)TS ) 是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持下，在圍術(shù)期采用一系列優(yōu)化護(hù)理措施方案，降低患者創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)的護(hù)理理念，該理念保護(hù)了外科學(xué)、麻醉學(xué)、護(hù)理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等多學(xué)科理念，倡導(dǎo)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員及營(yíng)養(yǎng)師等多方協(xié)作，加快患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者預(yù)后狀況[2]。近年來(lái)，F(xiàn)TS 理念開始在骨外科領(lǐng)域被探索應(yīng)用，但是由于受到醫(yī)院醫(yī)療水平、護(hù)理人員護(hù)理技能以及患者觀念等因素的限制，導(dǎo)致 FTS 理念的護(hù)理并未完全體現(xiàn)，影響了 FTS 理念在臨床護(hù)理中應(yīng)用。本研究采用 FTS 護(hù)理模式對(duì) TKA 患者的臨床護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化，探討 FTS 護(hù)理模式對(duì) TKA 患者術(shù)后康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 選擇 2016 年 1 月至 2018 年12 月在我院行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；( 2 ) 診斷為骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)骨病等符合行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征者；( 3 ) 既往無(wú)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，且為單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換者；( 4 ) 年齡 60～75 歲之間者；( 5 ) 無(wú)精神病史及語(yǔ)言溝通障礙者；( 6 ) 均采用全麻聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉方案者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 伴心、肝、腎等重要臟器功能不全者；( 2 ) 合并惡性腫瘤者；( 3 ) 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)手術(shù)者；( 4 ) 失訪者。

本研究共納入 260 例。按隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各 130 例。

對(duì)照組：男 76 例，女 54 例；平均年齡 ( 67.79±8.87 ) 歲；術(shù)前 HSS 評(píng)分 ( 47.12±6.12 ) 分；術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( 42.19±4.67 ) °；右膝 84 例，左膝 46 例。

觀察組：男 69 例，女 61 例；平均年齡 ( 68.12±8.68 ) 歲；術(shù)前 HSS 評(píng)分 ( 47.56±6.31 ) 分；術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( 42.49±4.43 ) °；右膝 79 例，左膝 51例；兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，具有可比性。

二、護(hù)理方法

1. 對(duì)照組：患者術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理方案，術(shù)后注意保暖，術(shù)后禁食禁飲 6 h，患者通報(bào)疼痛時(shí)給予疼痛處理，術(shù)后 2～3 天拔除引流管，術(shù)后 3～5 天拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后 5～7 天允許患者下床活動(dòng)，并向患者發(fā)放健康鍛煉手冊(cè)，由患者自主學(xué)習(xí)進(jìn)修功能鍛煉[3-4]。

2. 觀察組：患者采用 FTS 護(hù)理模式，注意措施包括：( 1 ) 組織由 1 名護(hù)士長(zhǎng)、2 名主管護(hù)師、12 名護(hù)師組成的 FTS 護(hù)理團(tuán)隊(duì)，并由專家對(duì)團(tuán)隊(duì)成員就 TKA 圍術(shù)期的護(hù)理措施，F(xiàn)TS 護(hù)理理念以及 FTS 在 TKA 手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)；( 2 ) 團(tuán)隊(duì)成員對(duì) TKA 術(shù)后的護(hù)理措施進(jìn)行逐一梳理，搜集整理 TKA 術(shù)后護(hù)理的相關(guān)循證資料，并征詢醫(yī)生、高年資護(hù)士、麻醉師等多學(xué)科的同仁對(duì)TKA 術(shù)后的護(hù)理意見(jiàn)，最終確定 TKA 患者術(shù)后的FTS 護(hù)理方案；( 3 ) 術(shù)前與患者進(jìn)行溝通，并就術(shù)后疼痛、康復(fù)訓(xùn)練的方法及意義與患者進(jìn)行溝通，讓患者開始練習(xí)術(shù)后床上大小便、呼吸訓(xùn)練、上肢功能訓(xùn)練等，向患者傳遞 FTS 術(shù)后護(hù)理的相關(guān)理念及方法，贏得患者及家屬的支持和配合[5]；( 4 ) 術(shù)后在關(guān)閉切口前，向關(guān)節(jié)周圍組織注射 5 mg 嗎啡+20 ml 0.25% 羅哌卡因+1 ml 復(fù)方信他米松注射液；( 5 ) 術(shù)后返回并非墊枕平臥，伸膝位髖關(guān)節(jié)水平抬高 35°；( 6 ) 返回病房 4 h 后，患者若無(wú)明顯惡心、嘔吐感，可進(jìn)食少量流質(zhì)食物[6]；( 7 ) 患者術(shù)后返回病房即刻、6 h 后，每天 14∶00 對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，如出現(xiàn)情況給予患者多模式鎮(zhèn)痛，避免使用阿片類止痛藥[7]；( 8 ) 術(shù)后第 1 天 6 點(diǎn)拔除導(dǎo)尿管、7 點(diǎn)拔除引流管；( 9 ) 鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期活動(dòng)、下床，一般在術(shù)后第 1 天在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行下床活動(dòng)[8]。

3. 觀察指標(biāo)：( 1 ) 比較兩組患者返回病房即刻、病房 6 h 以及術(shù)后 3 天最痛值；( 2 ) 比較兩組患者直腿抬高、主動(dòng)屈曲到 90° 所用時(shí)間及出院時(shí)間；( 3 ) 術(shù)后隨訪，比較兩組患者出院時(shí)、出院1 個(gè)月、出院 3 個(gè)月及出院 6 個(gè)月的 HSS 評(píng)分；( 4 )比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料選用±s 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量方差分析法；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者不同時(shí)刻視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 比較

觀察組患者在返回病房即刻、返回病房 6 h 及術(shù)后 3 天每日最痛的 VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05 ) ( 表1 )。

二、兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及出院時(shí)間比較

觀察組患者的直腿抬高時(shí)間、主動(dòng)屈曲到 90°時(shí)間以及住院時(shí)間均少于對(duì)照組 (P＜0.05 ) ( 表2 )。

三、兩組患者術(shù)后隨訪不同時(shí)刻 HSS 評(píng)分比較

觀察組患者出院時(shí)、出院后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的 HSS 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組 (P＜0.05 )( 表3 )。

四、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn) 1 例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率 0.77%；對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn) 1 例泌尿系統(tǒng)感染，1 例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率 1.54%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.561 ) 。

表1 兩組患者不同時(shí)刻 VAS 評(píng)分 (±s)Tab.1 VAS scores of the two groups at different time points (±s)

表1 兩組患者不同時(shí)刻 VAS 評(píng)分 (±s)Tab.1 VAS scores of the two groups at different time points (±s)

組別 例數(shù) 返回病房即刻 返回病房 6 h 術(shù)后 3 天每日最痛觀察組 130 2.94±0.83 3.36±1.14 4.46±1.27對(duì)照組 130 6.41±1.84 6.82±2.21 6.17±1.49 t 值 19.600 15.864 9.959 P 值 0.000 0.000 0.000

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 (±s)Tab.2 Comparison of recovery and hospital stay between the two groups (±s)

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 (±s)Tab.2 Comparison of recovery and hospital stay between the two groups (±s)

組別 例數(shù) 直腿抬高 ( h ) 主動(dòng)屈曲到 90° ( 天 ) 住院時(shí)間 ( 天 )觀察組 130 18.74±4.27 3.51±1.04 10.85±1.39對(duì)照組 130 27.49±8.63 4.96±2.21 14.54±2.37 t 值 10.361 6.769 15.313 P 值 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者 HSS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of HSS scores between the two groups

討 論

TKA 通過(guò)植入關(guān)節(jié)假體替代病變關(guān)節(jié)，有效恢復(fù)患者病變膝關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)承受功能，緩解疼痛，恢復(fù)正?；顒?dòng)功能，緩解了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。但良好的手術(shù)效果，與患者術(shù)后科學(xué)的護(hù)理管理密不可分。近年來(lái)，F(xiàn)TS理念在外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，在加快患者康復(fù)方面取得顯著效果。FTS 理念就是通過(guò)優(yōu)化患者的護(hù)理方案，減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)[9]。本研究在對(duì) TKA 術(shù)后患者的常規(guī)護(hù)理措施以及術(shù)后康復(fù)及護(hù)理過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題進(jìn)行梳理后，通過(guò)搜集整理大量的循證資料，并會(huì)同醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士以及營(yíng)養(yǎng)師等不同學(xué)科的人員共同制訂了 TKA 術(shù)后的護(hù)理方案。本研究結(jié)果表明，觀察組患者不同時(shí)刻疼痛情況、康復(fù)速度、住院時(shí)間及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

TKA 患者常規(guī)術(shù)后護(hù)理中，患者術(shù)后一般都要去枕平臥，但是去枕平臥的主要目的是為了預(yù)防患者因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后患者因重力作用導(dǎo)致腦脊液外流或血管性頭痛，這種體位患者不舒適；而且本研究中患者均采用的是全麻聯(lián)合骨神經(jīng)阻滯麻醉方式，無(wú)需去枕平臥，因此，本研究中患者采用的是墊枕平臥體位，提高了患者術(shù)后的舒適性，利于患者術(shù)后康復(fù)[11]。術(shù)后疼痛是影響患者早期下床活動(dòng)的主要原因，在常規(guī)護(hù)理干預(yù)中，只有當(dāng)患者通報(bào)疼痛時(shí)才會(huì)采取相應(yīng)的措施，而由于疼痛會(huì)促進(jìn)機(jī)體炎癥因子釋放，影響患者術(shù)后恢復(fù)[12]。而 FTS 護(hù)理模式則是在回病房即刻、回病房 6 h 及每日 14 點(diǎn)固定進(jìn)行 VAS 評(píng)估，一旦患者 VAS 評(píng)分 ≥ 4 分，就會(huì)給予多模式的疼痛干預(yù)，盡早的控制患者疼痛；加之患者在關(guān)閉切口前注射了麻醉藥物，本研究結(jié)果表明觀察組患者在返回病房即刻、返回病房6 h 及術(shù)后 3 天每日最痛的 VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；因此，觀察組患者可以盡早的進(jìn)行功能鍛煉和下床活動(dòng)。

同時(shí)，F(xiàn)TS 護(hù)理模式中，突破了常規(guī)的護(hù)理模式和知識(shí)教條，例如常規(guī)護(hù)理中患者術(shù)后要禁食禁水 6 h，但是 FTS 鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食，這主要是由于患者通過(guò)食用流質(zhì)食物，可以減輕患者術(shù)后的饑餓感，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；通過(guò)恢復(fù)飲食促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)吸收。在常規(guī)的護(hù)理干預(yù)中，導(dǎo)尿管及引流管要留置多日，但是臨床經(jīng)驗(yàn)及循證資料表明，由于患者術(shù)后虛弱、床上排尿困難，如果護(hù)理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加；而且導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)影響患者的舒適感，影響患者睡眠，不利于患者早期下床活動(dòng)。而在本研究中，觀察組患者在術(shù)后第 1 天就拔除了導(dǎo)尿管及引流管，結(jié)果表明沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，這種處理方式是安全的。而且拔除導(dǎo)管后，患者在術(shù)后第 1 天就在醫(yī)生指導(dǎo)下即可進(jìn)行下床活動(dòng)，降低了患者因長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致的肌肉強(qiáng)度降低、肺功能損壞以及下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)；有利于患者體力和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，本研究結(jié)果表明，觀察組患者的直腿抬高時(shí)間、主動(dòng)屈曲到90° 時(shí)間以及住院時(shí)間均少于對(duì)照組；術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能也明顯要優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理是多學(xué)科緊密協(xié)作的護(hù)理過(guò)程，其不僅需要醫(yī)護(hù)人員的密切參與，還需要患者及家屬的密切配合，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用FTS 護(hù)理模式，改變常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，通過(guò)加強(qiáng)疼痛管理、提早拔除導(dǎo)管、盡快下床活動(dòng)等措施，有效減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，安全可靠。