王麗霞

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展與人們生活水平的提高，改革我國醫(yī)療體系，進一步解決醫(yī)療保險制度中存在的問題已是必然，本文主要以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度為例，在分析當前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度所存在問題的基礎上提出了問題的解決策略，期望進一步完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是我國社會保障體系中不可分割的組成部分，主要是指城鎮(zhèn)職工在患病或受意外傷害等情況時，可依據(jù)相關規(guī)定為其報銷醫(yī)療費用及提供其他相應的服務或幫助。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險主要是由用人單位和職工共同繳納，它在一定程度上能夠減輕城鎮(zhèn)職工解決治病就醫(yī)的負擔。當前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度得到一定程度的完善，但同時也存在著如監(jiān)督機制不完善，以至于出現(xiàn)一系列騙保等問題現(xiàn)象，如醫(yī)院如多開藥物、讓患者多做檢查等，更有醫(yī)院通過“掛床住院”的行為騙保等等。因此，筆者認為研究城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度存在的具體問題及其對策具有重要的現(xiàn)實意義和價值。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的特點與作用

醫(yī)療保險是我國立法強制實行的非盈利性社會事業(yè)，與百姓的利益密切聯(lián)系，更為城鎮(zhèn)職工這一群體在治病就醫(yī)方面提供了重要的保障。當前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險主要具有以下幾個特點：其一，普遍性。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度覆蓋了全國城鎮(zhèn)職工群體;其二，福利性。它在很大程度上為參保職工提供了就醫(yī)保障，;其三，防范性與應急性。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度主要是用于防范突發(fā)性疾病，為病人減輕經(jīng)濟負擔。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的特征決定了它能夠發(fā)揮出以下幾方面的作用：第一，為參保的城鎮(zhèn)職工提供了就醫(yī)保障，這在一定程度能夠解決職工們的后顧之憂，從而使其更好地投入到工作中，同時也有助于單位穩(wěn)定和吸納人才;第二，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險其本身屬于一種互助型的社會制度，政府通過征收和償付醫(yī)療保險費用，在一定程度上實現(xiàn)了對收入的再分配，這不僅體現(xiàn)了社會公平，也有助于建立“互助型”的新型社會關系，以更好推進社會的進步與發(fā)展。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度中存在的問題

當前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度得到了一定程度的完善，但依舊存在著以下幾點問題：第一，缺少有效的監(jiān)督機構。近些年，由于國家控制對醫(yī)院的財政投入，以至于醫(yī)院主要依靠藥品和醫(yī)療服務來獲得經(jīng)濟支撐，再加之醫(yī)院需要承擔相應的無償性救助任務，醫(yī)院負擔的加重使得部分醫(yī)院出現(xiàn)趨利性，如多開藥物、讓患者多做檢查等，更有醫(yī)院通過“掛床住院”的行為騙保，而這些行為的出現(xiàn)在很大程度上是由于缺少監(jiān)管;第二，醫(yī)療保險制度立法相對滯后。當前的醫(yī)療保險立法層次相對較低，且大部分屬于行業(yè)規(guī)范，以至于缺少權威性，以至于出現(xiàn)用人單位逃避責任不為職工辦理醫(yī)療保險等現(xiàn)象;第三，系統(tǒng)老齡化趨勢較為明顯。隨著老齡化社會的到來，大部分養(yǎng)老的壓力需要醫(yī)療保險制度的支撐，但目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在老年人的住院、護理等方面的保障水平還較為有限，且進口藥物和材料報銷比例較低，這在很大程度上增加了家庭的經(jīng)濟負擔。

三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改進策略

（一）加強城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險制度建設

1.完善退休職工醫(yī)療保險制度

老齡化社會的到來促使城鎮(zhèn)職工醫(yī)療體系需要進行改革，從而應對系統(tǒng)老齡化。首先需要完善老年保健醫(yī)療的服務制度，政府可通過股權合作等形式，將養(yǎng)老服務向市場開放，鼓勵部分醫(yī)療機構做養(yǎng)老保健服務的試點，符合條件的機構可將其納入醫(yī)保范圍。同時政府可以此推進養(yǎng)老市場的建設，鼓勵支持相關企業(yè)、機構開發(fā)科學有效的藥品、康復器材等等，從而更好服務于老年保健醫(yī)療服務。以更好滿足老齡化社會需求的同時，進一步完善促進城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系。

2.推行職工長期護理保險制度

職工長期護理保險主要是針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員，主要通過與基本醫(yī)療保險基金合并的方式來籌集資金，包括個人、單位、財政補貼、社會捐贈等形式，其服務形式為醫(yī)療機構專護、護理院醫(yī)療護理和居家醫(yī)療護理三合一。目前，濱州市從2018年1月1日起率進行試點，并爭取在三年左右基本形成適應濱州市經(jīng)濟社會發(fā)展和群眾需求的職工護理保險制度。該制度的推行在很大程度上能夠減輕參保家庭的經(jīng)濟負擔，從而增強職工在共建共享中的獲得感與幸福感。

（二）加強醫(yī)療保險法律體系建設，完善醫(yī)保監(jiān)督機制

當前我國醫(yī)療保險方面的立法是以地方性為主，而這將不利于我國醫(yī)保體系的可持續(xù)性發(fā)展。為此，我國應當盡快實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的規(guī)范化與法制化。同時，為了避免違規(guī)套取醫(yī)保等問題現(xiàn)象的出現(xiàn)，我國還需要進一步完善醫(yī)保監(jiān)督機制，除了目前針對醫(yī)院所設的監(jiān)督機構，還需要第三方監(jiān)督機構來對醫(yī)保的使用情況進行核實，使醫(yī)?；疬\行在陽光下。此外，醫(yī)保的監(jiān)督管理是一項系統(tǒng)性的工程，它需要多個部門之間的協(xié)作，因而這就需要各主體部門之間能夠將溝通常態(tài)化，一切是提高醫(yī)保監(jiān)督管理的效率。

（三）重視社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務，提倡綠色健康生活方式

隨著醫(yī)保體系的不斷完善，醫(yī)療衛(wèi)生部門應當重視發(fā)展社會醫(yī)療衛(wèi)生服務，結合實際情況加大對社區(qū)醫(yī)療資源的投放，在保證社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的基礎上，真正發(fā)揮出社區(qū)醫(yī)療保健的效用，使之成為醫(yī)療服務的初級陣地。同時，健全的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能夠為居民提供較多的便利，在減少不必要的費用支出的同時，還能夠節(jié)省醫(yī)療資源。此外，社區(qū)應加強綠色生活方式的宣傳教育，鼓勵老年人做好保健。（作者單位：山東省濱州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)勞動和社會保障辦公室）