陳 程，楊 洋，王芳芳，任 蓓

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000，2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；3.天津市胸科醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)科）

擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一種發(fā)病機制尚不明確，常出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)心腔擴大，同時合并心肌肥厚、心肌收縮期泵血功能障礙的心肌病類型[1]。近些年研究顯示，炎癥反應(yīng)在DCM的發(fā)生發(fā)展過程中起到了重要作用，但具體機制仍未闡明。小規(guī)模臨床研究提示，短期應(yīng)用他汀類抗炎藥物可改善擴張型心肌病患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），但此類藥物的安全性及遠(yuǎn)期臨床收益尚有待探討[2]。為此，本研究旨在觀察擴張型心肌病患者炎癥因子水平及他汀類藥物的療效與安全性，為擴張型心肌病的藥物治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月至2019年6月天津市胸科醫(yī)院CICU收治的DCM患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合1995年WHO對DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；⑵經(jīng)過心衰常規(guī)治療（限鹽、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等）后，患者的臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或進(jìn)行性加重；⑶近3月未應(yīng)用他汀類及影響免疫功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝腎功能異常、電解質(zhì)紊亂，患有腫瘤、精神系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、未得到控制的甲狀腺疾病，近期手術(shù)或感染、對他汀類藥物過敏的患者。

將40例DCM患者隨機分為瑞舒伐他汀組及常規(guī)治療組，每組各20例。另選取同期健康體檢者20例作為空白對照組。

1.2 治療方法 常規(guī)治療組進(jìn)行限鹽、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等心衰常規(guī)治療，瑞舒伐他汀組在上述治療的基礎(chǔ)上加用瑞舒伐他汀鈣片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20170008，規(guī)格：每片10mg）5mg，每晚1次。兩組均治療1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血液指標(biāo)：DCM患者分別于治療前、后采集患者空腹靜脈血（空白對照組于體檢時），用于檢測以下指標(biāo)。⑴腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及白細(xì)胞介素-10（IL-10）：酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購自武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司。⑵氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：應(yīng)用e601型全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀（瑞士羅氏公司）測定。⑶膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度膽固醇（HDL）、低密度膽固醇（LDL）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酐（Cre）等血生化指標(biāo)：應(yīng)用TBA-120FR全自動生化分析儀（日本東芝公司）測定。

1.3.2 心臟超聲：分別于治療前、后采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司）進(jìn)行檢測，記錄左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）和LVEF。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗、方差分析；非正態(tài)分布定量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)間距差值[M（Q）]表示，比較采用秩和檢驗。定性資料，以百分?jǐn)?shù)（%）表示，使用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 擴張型心肌病患者與健康人一般臨床資料比較瑞舒伐他汀組、常規(guī)治療組及空白對照組在年齡、BMI、性別方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；瑞舒伐他汀組與常規(guī)治療組TNF-α、IL-1、IL-6水平均明顯高于空白對照組，IL-10水平明顯低于空白對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；瑞舒伐他汀組與常規(guī)治療組炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1：

表1 DCM病患者與健康體檢者一般臨床資料比較

2.2 瑞舒伐他汀組與常規(guī)治療組治療前后炎癥因子水平比較 瑞舒伐他汀組治療后TNF-α、IL-1、IL-6水平低于治療前，IL-10水平高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；常規(guī)治療組治療前后炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。瑞舒伐他汀組治療后TNF-α、IL-1、IL-6水平低于常規(guī)治療組治療后，IL-10水平高于常規(guī)治療組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2：

表2 瑞舒伐他汀組與常規(guī)治療組治療前后炎癥因子水平比較（± s ）

表2 瑞舒伐他汀組與常規(guī)治療組治療前后炎癥因子水平比較（± s ）

與常規(guī)治療組治療后相比：aP＜0.05

組別 例數(shù) TNF-α(pg/ml) IL-1(g/ml) IL-6(pg/ml) IL-10(g/ml)瑞舒伐他汀組治療前 20 38.6±5.8 437.6±17.9 16.7±3.9 5.1±1.4治療后 20 33.2±4.9a 400.1±12.7a 14.3±2.8a 6.8±2.3a t 2.410 7.249 2.013 -2.259 P 0.027 0.000 0.049 0.037常規(guī)治療組治療前 20 39.1±4.7 440.1±20.7 16.4±3.1 4.9±1.2治療后 20 38.4±2.4 432.7±14.8 15.7±4.1 5.1±3.1 t 1.013 0.627 0.694 0.247 P 0.324 0.539 0.516 0.808

2.3 瑞舒伐他汀組與常規(guī)治療組治療前后心功能情況比較 常規(guī)治療組治療前后LVEDd、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；常規(guī)治療組治療后NT-proBNP水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。瑞舒伐他汀組治療前后LVEDd比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；瑞舒伐他汀組治療后LVEF高于治療前，NT-proBNP水平低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；瑞舒伐他汀組治療后LVEF高于常規(guī)治療組治療后，NT-proBNP水平低于常規(guī)治療組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后LVEDd比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3：

表3 瑞舒伐他汀組與常規(guī)治療組治療前后心功能情況比較

2.4 安全性分析 治療前，瑞舒伐他汀組與常規(guī)治療組患者血脂、腎功能、肝功能等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后瑞舒伐他汀組TC、LDL較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；且與常規(guī)治療組治療后相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。常規(guī)治療組治療前后血脂、腎功能、肝功能等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4：

表4 瑞舒伐他汀組與常規(guī)治療組治療前后血生化指標(biāo)比較（± s ）

表4 瑞舒伐他汀組與常規(guī)治療組治療前后血生化指標(biāo)比較（± s ）

與常規(guī)治療組治療后相比：aP＜0.05

組別 例數(shù) TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L) ALT(U/L) AST(U/L) Cre(mol/L)瑞舒伐他汀組治療前 20 4.88±1.21 1.32±0.24 1.82±0.41 3.62±1.06 14.55±6.13 18.48±4.02 94.2±23.4治療后 20 3.42±1.33a 1.27±0.72 1.90±0.58 2.49±0.83a 15.94±5.18 18.67±6.68 93.4±27.1 t 3.213 1.035 -1.112 4.003 -1.943 -0.529 1.412 P 0.034 0.311 0.325 0.001 0.057 0.616 0.171常規(guī)治療組治療前 20 4.78±1.34 1.37±0.13 1.76±0.28 3.58±1.38 14.34±5.23 18.03±3.27 94.0±26.6治療后 20 4.69±1.09 1.38±0.18 1.73±0.17 3.49±1.15 14.23±6.01 18.42±2.97 94.5±30.2 t 0.678 -0.098 0.523 1.884 0.087 -0.493 -0.081 P 0.721 0.961 0.692 0.162 0.889 0.712 0.860

3 討論

擴張型心肌?。―CM）的發(fā)病機制尚未明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DCM的發(fā)生發(fā)展與遺傳因素、細(xì)菌感染、免疫損傷等因素相關(guān)[4]。近些年研究顯示，DCM患者體內(nèi)促炎癥細(xì)胞因子水平增加、抗炎癥細(xì)胞因子水平相對不足，正常的生理平衡狀態(tài)被打破，從而出現(xiàn)免疫紊亂[5]。在眾多炎癥細(xì)胞因子中，TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10與DCM的關(guān)系密切。TNF-α可以通過降低心肌收縮力、影響細(xì)胞外基質(zhì)、激活RAAS系統(tǒng)及誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡等多種途徑影響心臟功能[6]。IL-1能夠影響心房肌小梁的收縮與舒張功能[7]；IL-6不僅參與炎癥反應(yīng)，還能刺激免疫細(xì)胞分化、增殖，參與機體的免疫應(yīng)答[8]；IL-10作為抗炎癥細(xì)胞因子的代表，在DCM患者體內(nèi)水平相對不足導(dǎo)致抗炎癥作用減弱[9]。本研究中，DCM患者（瑞舒伐他汀組及常規(guī)治療組）的TNF-α、IL-1、IL-6水平均明顯高于健康健康體檢者、IL-10水平明顯低于健康體檢者，提示DCM患者體內(nèi)存在明顯的炎癥因子水平異常。

瑞舒伐他汀作為新一代他汀類降脂藥物，除了可以調(diào)脂、改善血管內(nèi)皮功能外，還能夠抑制超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、IL等炎癥因子，發(fā)揮抗炎癥、抗氧化等作用[10]。本研究亦證明，DCM患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用瑞舒伐他汀，TNF-α、IL-1、IL-6水平明顯下降、IL-10水平明顯升高，且與常規(guī)治療組相比，瑞舒伐他汀組的心功能改善更明顯，其機制可能與瑞舒伐他汀抗炎癥作用有關(guān)。本研究還顯示，應(yīng)用瑞舒伐他汀鈣片1月后，患者肝、腎功能未出現(xiàn)明顯異常，提示DCM患者應(yīng)用瑞舒伐他汀的安全性較高。

綜上，DCM的發(fā)生發(fā)展與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。瑞舒伐他汀可能通過其抗炎作用改善DCM患者的心功能，短期療效明顯、安全性高，遠(yuǎn)期應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。