中美瓦斯爆炸事故不安全動作原因?qū)Ρ确治?/h1>
2019-09-27 06:27:36姜利輝
煤礦安全 2019年9期
呂 千，傅 貴，姜利輝，楊 春
（1.中國礦業(yè)大學(xué)（北京）資源與安全工程學(xué)院，北京100083；2.華潤電力控股有限公司，廣東 深圳518001；3.華潤電力技術(shù)研究院有限公司，廣東 深圳518001）
據(jù)統(tǒng)計，2001 年至2016 年全國煤礦共發(fā)生較大及以上級別瓦斯爆炸事故達(dá)到944 起，死亡人數(shù)8 641 人[1]，占到總死亡人數(shù)的49%以上。從2001—2016 年美國發(fā)生瓦斯爆炸事故6 起，死亡63 人。英國健康安全執(zhí)行委員會一項報告顯示，超過90%的事故都含有人的因素，不安全動作直接導(dǎo)致近80%事故，是事故發(fā)生的顯性原因[2-3]。傅貴[4-5]指出控制組織成員個體行為、消除個人不安全動作是事故預(yù)防重要手段之一。中國與外國的事故原因分析比較，可以借鑒國外先進經(jīng)驗來預(yù)防我國事故[6]。通過對比分析中美瓦斯爆炸事故不安全動作原因，根據(jù)文獻中關(guān)于動作分類[7]，將不安全動作分為不安全操作、不安全行動、不安全指揮，得到中美兩國不安全動作原因的異同，以更好地從不安全動作方面提供相應(yīng)的控制措施來預(yù)防我國瓦斯爆炸事故的發(fā)生[8]。
1 不安全動作劃分
1.1 不安全動作統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)
事故致因24 Model 中不安全動作是引起當(dāng)次事故或與當(dāng)次事故發(fā)生有重要影響的動作[7-8]。在24 Model 中，不安全動作的發(fā)出者不僅是導(dǎo)致事故的直接操作人員，還包括組織內(nèi)各層級人員，只要是由個人發(fā)出的動作都可作為不安全動作[9]。因此，根據(jù)依據(jù)24 Model 中不安全動作的定義及動作發(fā)出者的范圍，對煤礦瓦斯爆炸事故中的人的不安全動作進行統(tǒng)計，其范圍包括煤礦內(nèi)各個層級人員發(fā)出的“引起當(dāng)次事故的動作”和“對當(dāng)次事故發(fā)生由重要影響的動作”。
1.2 不安全動作分類原則
24 Model 中將動作分為操作、行動和指揮，具體定義是：操作（Operation）指有操作者、操作對象和操作過程的動作；行動（Action）指沒有操作對象的動作；指揮（Command）是指讓別人做操作、行動或者指揮的動作[7]。根據(jù)模型中的定義，可以將不安全動作分為不安全操作、不安全行動、不安全指揮。為了便于對不安全動作進行統(tǒng)計，最終確定了煤礦瓦斯爆炸事故的不安全動作分類原則，并且給出具體到煤礦瓦斯爆炸事故中不安全動作的定義（表1）。并將其作為不安全動作分析的判定標(biāo)準(zhǔn)。
表1 瓦斯爆炸事故中不安全動作判定標(biāo)準(zhǔn)表
2 樣本說明
通過查詢國家煤礦安全監(jiān)察局[10]以及2003—2009 年全國煤礦重大及特別重大事故案例匯編、2010—2016 全國煤礦事故分析報告匯編，選取10起瓦斯爆炸事故作為中國統(tǒng)計樣本。通過查詢美國礦山安全衛(wèi)生管理局以及美國煤礦爆炸歷史總結(jié)[11]，選取1980 年至今的10 起瓦斯爆炸事故為美國統(tǒng)計樣本事故信息。中美事故案值列表見表2。
表2 中美事故案值列表
3 不安全動作分類統(tǒng)計分析
分別對中國10 起瓦斯爆炸事故和美國10 起瓦斯爆炸事故進行分析，得到中國72 個引起事故的不安全動作，美國48 個引起事故的不安全動作。將不安全動作按照不安全操作、不安全行動、不安全指揮進行歸類統(tǒng)計，得到的中國和美國3 類不安全動作占比情況如圖1。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，在我國和美國均是不安全操作在所有不安全動作中占比最大，不安全指揮類所占比例最小。
3.1 不安全操作統(tǒng)計分析
圖1 美國瓦斯爆炸事故三類不安全動作占比
從中國瓦斯爆炸事故案例中識別出不安全操作類動作共有43 個，占不安全動作的60%，包含有16種不同的操作表現(xiàn)形式。從美國事故案例中識別出不安全操作類動作共有41 個，是導(dǎo)致瓦斯爆炸事故發(fā)生的主要動作原因，占不安全動作86%，包含有16 種不同的操作表現(xiàn)形式。識別出的不安全操作子類及其發(fā)生頻率見表3。
表3 不安全操作子類及發(fā)生頻率情況中美對比
3.1.1 中國較高不安全動作分析
在中國共有6 種子類不安全動作發(fā)生頻率較高，分別是違規(guī)爆破、未檢查瓦斯、造假蒙騙檢查、未佩戴自救器、違章送電、帶電作業(yè)。
1）“違規(guī)爆破”是導(dǎo)致中國瓦斯爆炸事故發(fā)生頻數(shù)最高的不安全操作?！斑`規(guī)爆破”指井下作業(yè)人員進行放炮的過程中未遵守相應(yīng)的爆破規(guī)程產(chǎn)生的不安全動作。
2）“未檢查瓦斯”導(dǎo)致事故次高的不安全操作，其具體表現(xiàn)是班前、班中以及各項作業(yè)前未對瓦斯含量進行檢查，作業(yè)中產(chǎn)生的火源點燃積聚的瓦斯引起爆炸。
3）“造假蒙騙檢查”和“未佩戴自救器”均占不安全操作類的14%。“造假蒙騙檢查”的具體表現(xiàn)形式為未按照真實情況對檢查結(jié)果進行記錄。
4）“違章送電”和“帶電作業(yè)”均占到不安全操作類的7%?！斑`章送電”指工作面停風(fēng)停電后不知道情況就直接給停風(fēng)區(qū)域送電，或者是放炮后未檢測瓦斯?jié)舛戎苯咏o作業(yè)面送電。“帶電作業(yè)”指井下作業(yè)人員在進行電氣設(shè)備維修時未切斷電源或者設(shè)備未停止工作，如帶電檢修電氣開關(guān)，拖拽帶點電纜等。
3.1.2 美國較高不安全動作分析
在美國共有4 種子類不安全動作發(fā)生頻率較高，分別是未檢測瓦斯、瓦斯情況不明做作業(yè)、未檢測檢測裝置設(shè)備、未佩戴自救器。
1）“未檢測瓦斯”是導(dǎo)致美國瓦斯爆炸事故頻數(shù)最高的不安全操作動作。其具體表現(xiàn)是沒有對密閉區(qū)域瓦斯含量進行檢測，班前、班中以及各項作業(yè)前未對瓦斯含量進行檢查，作業(yè)中產(chǎn)生的火源點燃積聚的瓦斯引起爆炸。
2）“瓦斯情況不明作業(yè)”，“未及時檢修裝置設(shè)備”和“未佩戴自救器”是導(dǎo)致美國瓦斯爆炸事故的次高不安全操作子類動作，都占到了不安全操作動作的9.7%。“瓦斯情況不明作業(yè)”主要是指井下作業(yè)人員在進行切割、焊接、爆破等容易產(chǎn)生火源的作業(yè)時并不清楚作業(yè)區(qū)域的瓦斯?jié)舛?，盲目作業(yè)，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。
3）“未及時檢修裝置設(shè)備”指在工作人員未按照要求日常檢查設(shè)備完好情況或者是作業(yè)前沒有檢查設(shè)備是否正常進行作業(yè)。
4）“未佩戴自救器”的表現(xiàn)形式有下井就沒有攜帶自救器、攜帶自救器但是發(fā)生緊急情況并未按照要求使用自救器或者是使用自救器但是中途摘下自救器。
3.2 不安全行動統(tǒng)計分析
從美國瓦斯爆炸事故中識別出不安全行動類動作共有4 個，占不安全動作的8%。從中國瓦斯爆炸事故中識別出不安全行動類動作共有17 個，占不安全動作的23%。將不安全行動類動作歸為6 種子類，識別出的子類及頻數(shù)見表4。
1）在美國“未及時處理通風(fēng)不足”和“通風(fēng)改變情況作業(yè)”是2 個不安全行動子類，其中“未及時處理通風(fēng)不足”出現(xiàn)頻率最高?！拔醇皶r處理通風(fēng)不足”指的是通風(fēng)系統(tǒng)出現(xiàn)問題，工作面出現(xiàn)微風(fēng)無風(fēng)狀態(tài)，但是并未及時處理這種情況，使得工作面長期處于無風(fēng)微風(fēng)狀態(tài)。
2）在中國不安全行動類中“礦領(lǐng)導(dǎo)未帶班下井”、“危險情況繼續(xù)作業(yè)”和“無證上崗”出現(xiàn)頻率較高，其中“礦領(lǐng)導(dǎo)未帶班下井”是出現(xiàn)頻率最高的。礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井指的是每班必須有礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井，并與工人同時下井、同時升井?！拔ｋU情況繼續(xù)作業(yè)”指的是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)瓦斯超限或者停風(fēng)時，工人繼續(xù)在無風(fēng)微風(fēng)狀態(tài)下作業(yè)。
表4 不安全行動子類中美對比
3.3 不安全指揮統(tǒng)計分析
從美國瓦斯爆炸事故中識別出不安全指揮類動作3 個，占不安全動作6%，不安全指揮類動作包含2 個子類。從中國瓦斯爆炸事故中識別出不安全指揮類動作12 個，占不安全動作17%，不安全指揮類動作包含6 個子類，不安全指揮子類中美對比見表5。在美國“未及時組織撤離”和“未積極組織搶救”是不安全指揮子類，其中“未及時組織撤離”是發(fā)生頻率最高的不安全指揮類動作，指的是在發(fā)生事故后井下帶班領(lǐng)導(dǎo)沒有及時采取應(yīng)急措施，組織作業(yè)人員撤離危險區(qū)域。在中國不安全指揮類動作出現(xiàn)頻率較高的有“違法組織越界開采”、“組織工人冒險作業(yè)”和“違規(guī)打開密閉”，其中“違法組織越界開采”是發(fā)生頻率最高的不安全指揮類動作。
表5 不安全指揮子類中美對比
4 結(jié) 語
通過對中美事故案例分析識別出72 個引起我國瓦斯爆炸事故的不安全動作和48 個美國瓦斯爆炸事故不安全動作，進行分類合并最終得出中國28種表現(xiàn)形式，美國20 種表現(xiàn)形式。將不安全動作歸類為不安全操作、不安全行動、不安全指揮3 類，中國這3 類不安全動作所占比例分別為60%、23%、17%，美國的比例為86%、8%、6%。美國和中國不安全操作在不安全動作中所占比重都較大，美國不安全指揮所占比例比中國的更小，我國應(yīng)該加強對不安全指揮人員的培訓(xùn)。不安全操作中“未檢查瓦斯”和“未佩戴自救器”2 項不安全操作在中國和美國出現(xiàn)都較多，因此按要求檢查瓦斯和佩戴自救器是2項重點控制的環(huán)節(jié)。
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1 不安全動作劃分
1.1 不安全動作統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)
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1.2 不安全動作分類原則
24 Model 中將動作分為操作、行動和指揮，具體定義是：操作（Operation）指有操作者、操作對象和操作過程的動作；行動（Action）指沒有操作對象的動作；指揮（Command）是指讓別人做操作、行動或者指揮的動作[7]。根據(jù)模型中的定義，可以將不安全動作分為不安全操作、不安全行動、不安全指揮。為了便于對不安全動作進行統(tǒng)計，最終確定了煤礦瓦斯爆炸事故的不安全動作分類原則，并且給出具體到煤礦瓦斯爆炸事故中不安全動作的定義（表1）。并將其作為不安全動作分析的判定標(biāo)準(zhǔn)。
表1 瓦斯爆炸事故中不安全動作判定標(biāo)準(zhǔn)表
2 樣本說明
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3.1 不安全操作統(tǒng)計分析
圖1 美國瓦斯爆炸事故三類不安全動作占比
從中國瓦斯爆炸事故案例中識別出不安全操作類動作共有43 個，占不安全動作的60%，包含有16種不同的操作表現(xiàn)形式。從美國事故案例中識別出不安全操作類動作共有41 個，是導(dǎo)致瓦斯爆炸事故發(fā)生的主要動作原因，占不安全動作86%，包含有16 種不同的操作表現(xiàn)形式。識別出的不安全操作子類及其發(fā)生頻率見表3。
表3 不安全操作子類及發(fā)生頻率情況中美對比
3.1.1 中國較高不安全動作分析
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1）“違規(guī)爆破”是導(dǎo)致中國瓦斯爆炸事故發(fā)生頻數(shù)最高的不安全操作?！斑`規(guī)爆破”指井下作業(yè)人員進行放炮的過程中未遵守相應(yīng)的爆破規(guī)程產(chǎn)生的不安全動作。
2）“未檢查瓦斯”導(dǎo)致事故次高的不安全操作，其具體表現(xiàn)是班前、班中以及各項作業(yè)前未對瓦斯含量進行檢查，作業(yè)中產(chǎn)生的火源點燃積聚的瓦斯引起爆炸。
3）“造假蒙騙檢查”和“未佩戴自救器”均占不安全操作類的14%。“造假蒙騙檢查”的具體表現(xiàn)形式為未按照真實情況對檢查結(jié)果進行記錄。
4）“違章送電”和“帶電作業(yè)”均占到不安全操作類的7%?！斑`章送電”指工作面停風(fēng)停電后不知道情況就直接給停風(fēng)區(qū)域送電，或者是放炮后未檢測瓦斯?jié)舛戎苯咏o作業(yè)面送電。“帶電作業(yè)”指井下作業(yè)人員在進行電氣設(shè)備維修時未切斷電源或者設(shè)備未停止工作，如帶電檢修電氣開關(guān)，拖拽帶點電纜等。
3.1.2 美國較高不安全動作分析
在美國共有4 種子類不安全動作發(fā)生頻率較高，分別是未檢測瓦斯、瓦斯情況不明做作業(yè)、未檢測檢測裝置設(shè)備、未佩戴自救器。
1）“未檢測瓦斯”是導(dǎo)致美國瓦斯爆炸事故頻數(shù)最高的不安全操作動作。其具體表現(xiàn)是沒有對密閉區(qū)域瓦斯含量進行檢測，班前、班中以及各項作業(yè)前未對瓦斯含量進行檢查，作業(yè)中產(chǎn)生的火源點燃積聚的瓦斯引起爆炸。
2）“瓦斯情況不明作業(yè)”，“未及時檢修裝置設(shè)備”和“未佩戴自救器”是導(dǎo)致美國瓦斯爆炸事故的次高不安全操作子類動作，都占到了不安全操作動作的9.7%。“瓦斯情況不明作業(yè)”主要是指井下作業(yè)人員在進行切割、焊接、爆破等容易產(chǎn)生火源的作業(yè)時并不清楚作業(yè)區(qū)域的瓦斯?jié)舛?，盲目作業(yè)，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。
3）“未及時檢修裝置設(shè)備”指在工作人員未按照要求日常檢查設(shè)備完好情況或者是作業(yè)前沒有檢查設(shè)備是否正常進行作業(yè)。
4）“未佩戴自救器”的表現(xiàn)形式有下井就沒有攜帶自救器、攜帶自救器但是發(fā)生緊急情況并未按照要求使用自救器或者是使用自救器但是中途摘下自救器。
3.2 不安全行動統(tǒng)計分析
從美國瓦斯爆炸事故中識別出不安全行動類動作共有4 個，占不安全動作的8%。從中國瓦斯爆炸事故中識別出不安全行動類動作共有17 個，占不安全動作的23%。將不安全行動類動作歸為6 種子類，識別出的子類及頻數(shù)見表4。
1）在美國“未及時處理通風(fēng)不足”和“通風(fēng)改變情況作業(yè)”是2 個不安全行動子類，其中“未及時處理通風(fēng)不足”出現(xiàn)頻率最高?！拔醇皶r處理通風(fēng)不足”指的是通風(fēng)系統(tǒng)出現(xiàn)問題，工作面出現(xiàn)微風(fēng)無風(fēng)狀態(tài)，但是并未及時處理這種情況，使得工作面長期處于無風(fēng)微風(fēng)狀態(tài)。
2）在中國不安全行動類中“礦領(lǐng)導(dǎo)未帶班下井”、“危險情況繼續(xù)作業(yè)”和“無證上崗”出現(xiàn)頻率較高，其中“礦領(lǐng)導(dǎo)未帶班下井”是出現(xiàn)頻率最高的。礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井指的是每班必須有礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井，并與工人同時下井、同時升井?！拔ｋU情況繼續(xù)作業(yè)”指的是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)瓦斯超限或者停風(fēng)時，工人繼續(xù)在無風(fēng)微風(fēng)狀態(tài)下作業(yè)。
表4 不安全行動子類中美對比
3.3 不安全指揮統(tǒng)計分析
從美國瓦斯爆炸事故中識別出不安全指揮類動作3 個，占不安全動作6%，不安全指揮類動作包含2 個子類。從中國瓦斯爆炸事故中識別出不安全指揮類動作12 個，占不安全動作17%，不安全指揮類動作包含6 個子類，不安全指揮子類中美對比見表5。在美國“未及時組織撤離”和“未積極組織搶救”是不安全指揮子類，其中“未及時組織撤離”是發(fā)生頻率最高的不安全指揮類動作，指的是在發(fā)生事故后井下帶班領(lǐng)導(dǎo)沒有及時采取應(yīng)急措施，組織作業(yè)人員撤離危險區(qū)域。在中國不安全指揮類動作出現(xiàn)頻率較高的有“違法組織越界開采”、“組織工人冒險作業(yè)”和“違規(guī)打開密閉”，其中“違法組織越界開采”是發(fā)生頻率最高的不安全指揮類動作。
表5 不安全指揮子類中美對比
4 結(jié) 語
通過對中美事故案例分析識別出72 個引起我國瓦斯爆炸事故的不安全動作和48 個美國瓦斯爆炸事故不安全動作，進行分類合并最終得出中國28種表現(xiàn)形式，美國20 種表現(xiàn)形式。將不安全動作歸類為不安全操作、不安全行動、不安全指揮3 類，中國這3 類不安全動作所占比例分別為60%、23%、17%，美國的比例為86%、8%、6%。美國和中國不安全操作在不安全動作中所占比重都較大，美國不安全指揮所占比例比中國的更小，我國應(yīng)該加強對不安全指揮人員的培訓(xùn)。不安全操作中“未檢查瓦斯”和“未佩戴自救器”2 項不安全操作在中國和美國出現(xiàn)都較多，因此按要求檢查瓦斯和佩戴自救器是2項重點控制的環(huán)節(jié)。
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