梁 歌，牛建鋼，張寧寧，高 盼，盧 潔

1)鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室鄭州450001 2)鄭州市二七區(qū)婦幼保健所鄭州450015

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是由于胚胎在發(fā)育過(guò)程中，心臟和大血管在形態(tài)、結(jié)構(gòu)方面異常并影響其正常功能的一種出生缺陷［1］。2012年《中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告》指出，我國(guó)出生缺陷發(fā)生率約為5．6%，每年新增出生缺陷兒約90萬(wàn)例;我國(guó)CHD的發(fā)病率和病死率均居出生缺陷之首，已成為圍產(chǎn)兒和兒童死亡的主要原因［2-3］。2011至2014年鄭州市二七區(qū)CHD的發(fā)病率逐年上升，并占出生缺陷的45．41%［4］。作者通過(guò)分析鄭州市二七區(qū)圍產(chǎn)兒2012至2016年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，探討孕母產(chǎn)前相關(guān)因素與圍產(chǎn)兒CHD間的關(guān)聯(lián)，旨在為制定有針對(duì)性的預(yù)防措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 數(shù)據(jù)來(lái)源 從鄭州市二七區(qū)婦幼保健所衛(wèi)生信息和監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)下載并整理2012年1月1日至2016年12月31日該轄區(qū)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)出生缺陷兒登記卡》和《圍產(chǎn)兒數(shù)季報(bào)表》數(shù)據(jù)。其監(jiān)測(cè)點(diǎn)包括鄭州大學(xué)第一、三、五附屬醫(yī)院及鄭州市第六人民醫(yī)院等共10個(gè)監(jiān)測(cè)醫(yī)院，數(shù)據(jù)由各醫(yī)院按照《中國(guó)人群出生缺陷監(jiān)測(cè)方案》填寫(xiě)，各監(jiān)測(cè)點(diǎn)按季度上報(bào)。對(duì)登記的數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真核查與整理，剔除有誤和重復(fù)的數(shù)據(jù)。

1．2 研究對(duì)象 該階段共監(jiān)測(cè)住院分娩的圍產(chǎn)兒(所有妊娠28周至產(chǎn)后7 d內(nèi)的產(chǎn)兒)78 292例，其中無(wú)出生缺陷兒73 247例，CHD患兒1 537例，其他出生缺陷兒3 508例。該研究對(duì)1 537例CHD患兒，利用傾向評(píng)分匹配法以1∶4比例匹配6 148例無(wú)出生缺陷兒作為對(duì)照。圍產(chǎn)兒CHD及其他出生缺陷疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)全國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)中心制定的《先天畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1．3 研究變量及其定義 以孕母分娩前的6個(gè)因素為研究變量，包括年齡、文化程度、民族、孕產(chǎn)保健、孕次、產(chǎn)次。①孕產(chǎn)保健:根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》，指從確認(rèn)妊娠之日開(kāi)始至臨產(chǎn)前，為孕婦及胎兒提供的一系列保健服務(wù)，包括系統(tǒng)的檢查、監(jiān)護(hù)和保健指導(dǎo)［5］。②孕次:確診為妊娠，則記為1次受孕，孕次指本次妊娠是第幾次受孕。③產(chǎn)次:分娩孕周≥28周，則記為1次。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 11．0實(shí)現(xiàn)傾向得分匹配(PSM)、條件logistic回歸，中介效應(yīng)通過(guò)R軟件分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

1．4．1 PSM 以CHD患病與否為因變量，以胎盤(pán)、胎位、胎齡、產(chǎn)后出血、羊水性狀、出生體重、身長(zhǎng)、性別8個(gè)變量為自變量(自變量定義參考文獻(xiàn)［6］)，構(gòu)建logistic回歸模型，計(jì)算傾向得分［7］?？ㄣQ值為0．02，以最鄰近匹配法，按1∶4的比例匹配病例和對(duì)照。匹配后用標(biāo)準(zhǔn)化差異值評(píng)價(jià)匹配效果。

1．4．2 影響因素分析 用PSM匹配后的數(shù)據(jù)集，以條件logistic回歸模型作關(guān)聯(lián)分析，對(duì)有意義的變量按性別、年齡等分層作亞組分析;采用因果逐步回歸分析方法［8-9］檢驗(yàn)孕產(chǎn)保健在文化程度和圍產(chǎn)兒CHD的中介效應(yīng)。

2 結(jié)果

2．1 兩組患兒一般資料的比較 匹配前后CHD與基本協(xié)變量情況見(jiàn)表1。匹配前性別等8個(gè)協(xié)變量組間分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);匹配后其標(biāo)準(zhǔn)化差異均＜0．1，實(shí)現(xiàn)了組間均衡。標(biāo)準(zhǔn)化差異圖見(jiàn)圖1。

表1 基于PSM前后協(xié)變量情況

圖1 兩組協(xié)變量的標(biāo)準(zhǔn)化差異圖

2．2 影響因素分析

2．2．1 Logistic回歸分析結(jié)果 利用匹配后數(shù)據(jù)集，將6個(gè)研究變量納入條件logistic回歸模型分析(變量賦值見(jiàn)表2)，結(jié)果顯示:孕次≥3次、年齡偏大是圍產(chǎn)兒患CHD的危險(xiǎn)因素，有孕產(chǎn)保健、文化程度高是保護(hù)因素，見(jiàn)表3。

表2 變量賦值

表3 孕母分娩前相關(guān)因素條件logistic回歸結(jié)果

續(xù)表3

2．2．2 母親文化程度與圍產(chǎn)兒CHD關(guān)聯(lián)的亞組分析 結(jié)果顯示:孕產(chǎn)保健、孕次、產(chǎn)次和孕母年齡25～44歲的亞組中，母親文化程度與圍產(chǎn)兒CHD均有關(guān)聯(lián)，見(jiàn)圖2。

圖2 不同組別的母親文化程度與圍產(chǎn)兒CHD發(fā)生的關(guān)聯(lián)性

2．3 孕產(chǎn)保健在文化程度和圍產(chǎn)兒CHD的中介效應(yīng)分析 中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果(表4)顯示:文化程度對(duì)CHD的總效應(yīng)顯著;但控制了中介變量孕產(chǎn)保健后，文化程度對(duì)CHD的效應(yīng)變化不顯著，不支持孕產(chǎn)保健在文化程度與CHD間有中介作用。

表4 孕產(chǎn)保健在文化程度和圍產(chǎn)兒CHD的中介作用

3 討論

本文通過(guò)匹配孕母分娩時(shí)和圍產(chǎn)兒出生的變量研究母親分娩前因素與CHD的關(guān)系，結(jié)果表明:年齡偏大和孕次過(guò)多是CHD的危險(xiǎn)因素，有孕產(chǎn)保健和文化程度高是CHD的保護(hù)因素。

孕母年齡大可增加圍產(chǎn)兒CHD的易感性，這和既往國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［10-12］結(jié)果一致。有研究［13-14］顯示，隨著孕母年齡的增大，不良環(huán)境的暴露和生理變化會(huì)引起染色體的變異，進(jìn)一步引起姐妹染色體和同源染色體發(fā)生分離和異位，進(jìn)而導(dǎo)致卵細(xì)胞質(zhì)量下降。高齡孕母的增多也可能是圍產(chǎn)兒中CHD絕對(duì)數(shù)增加的原因之一。孕母孕次≥3次能增加圍產(chǎn)兒CHD的危險(xiǎn)性，和馬玲等［15］的研究結(jié)果一致。懷孕次數(shù)的增多可能會(huì)引起生殖道的感染，增加藥物的暴露機(jī)會(huì)，影響生殖系統(tǒng)的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加CHD 的危險(xiǎn)性［16］。

該研究結(jié)果顯示孕產(chǎn)保健、文化程度與圍產(chǎn)兒CHD相關(guān)，其中孕產(chǎn)保健是CHD的保護(hù)因素，而文化程度低是CHD的危險(xiǎn)因素。孕產(chǎn)保健可勸導(dǎo)和督促孕母在孕期常規(guī)補(bǔ)充葉酸、維生素，定期檢查。相關(guān)研究［17-18］表明葉酸、維生素能降低圍產(chǎn)兒CHD的易感性;同時(shí)孕母的營(yíng)養(yǎng)因素可能會(huì)影響血清同型半胱氨酸水平［19］。Czeizel等［20-21］提出葉酸保護(hù)CHD的發(fā)生可能與葉酸降低血漿的同型半胱氨酸有關(guān)。故孕期的母親一定要遵循常規(guī)的孕產(chǎn)保健指導(dǎo)，且定期檢查，對(duì)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)圍產(chǎn)兒CHD有幫助，能有效幫助降低圍產(chǎn)兒CHD的發(fā)生。文化程度高是圍產(chǎn)兒CHD的保護(hù)因素，可能與文化程度高者對(duì)優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)、行為的接受、依從程度高有關(guān)，從而可提高受精卵、胚胎、胎兒的質(zhì)量，降低其遭受意外傷害的機(jī)會(huì)［22］;且文化程度高者，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及生活環(huán)境相對(duì)較好，母親對(duì)飲食、生活更為注重。亞組分析結(jié)果提示應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)孕產(chǎn)保健和孕母年齡在25～44歲的亞組人群的孕產(chǎn)知識(shí)教育，提高文化素質(zhì)以降低圍產(chǎn)兒CHD的發(fā)生。另外，根據(jù)知、信、行的工作原理，作者考慮文化程度有可能在孕產(chǎn)保健和圍產(chǎn)兒CHD發(fā)生之間有中介作用，但中介效應(yīng)的結(jié)果并不支持這一假設(shè)，可能與本研究未參加孕產(chǎn)保健的構(gòu)成較低有關(guān)。該監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，仍有少部分孕母沒(méi)有進(jìn)行常規(guī)的孕產(chǎn)保健，這也是今后孕產(chǎn)保健工作中應(yīng)注意的問(wèn)題。

根據(jù)本文結(jié)果作者建議:①政府相關(guān)部門(mén)在加強(qiáng)落實(shí)優(yōu)生優(yōu)育政策，普及優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)，加強(qiáng)孕產(chǎn)保健指導(dǎo)和教育，提高篩查診斷技術(shù)和保證出生人口健康水平的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮育齡期婦女孕產(chǎn)保健的加強(qiáng)和全民文化教育水平的提升，著重針對(duì)孕次≥3次和年齡偏高的孕母采取相應(yīng)的干預(yù)措施。②社會(huì)仍應(yīng)積極提高全民文化素質(zhì)，同時(shí)有針對(duì)性地加強(qiáng)有關(guān)孕產(chǎn)衛(wèi)生知識(shí)宣傳和教育以提高育齡期母親對(duì)孕產(chǎn)保健的意識(shí)和行動(dòng)力。③家人應(yīng)當(dāng)全程監(jiān)督和陪伴孕母進(jìn)行定期孕產(chǎn)保健和學(xué)習(xí)孕產(chǎn)衛(wèi)生知識(shí)，以減少?lài)a(chǎn)兒CHD的發(fā)生。新一代的誕生是未來(lái)的希望，是祖國(guó)未來(lái)發(fā)展的中堅(jiān)力量，因此相關(guān)衛(wèi)生部門(mén)樹(shù)立正確的生育觀念和加強(qiáng)健康教育顯得尤為重要。