核素顯像診斷小腸重復畸形一例

劉靜妮 陳明 張穹 雷旭東 姬鵬宇

1武威市人民醫(yī)院放射科 733000；2蘭州大學第一醫(yī)院放射科 730000；3蘭州大學第一醫(yī)院核醫(yī)學科 730000；4蘭州大學第一醫(yī)院檢驗科 730000

腸重復畸形（intestinal duplication，ID）是一種少見的先天性腸道畸形，常發(fā)生于嬰兒和兒童，可發(fā)生于從口腔至肛門的任何部位，小腸多見，尤以回腸和回盲部最常見[1]。由于發(fā)病位置不同，臨床表現(xiàn)各異，可僅表現(xiàn)為嘔吐和脹氣，也可并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊[2]。因其臨床和影像學表現(xiàn)缺乏特異性，術前確診率較低。

1 臨床資料

患兒，男，10歲，因“闌尾術后腹痛、間斷性黑便9 d”入院?；純喝朐呵? d因急性闌尾炎行腹腔鏡下闌尾切除術。術后第3天出現(xiàn)腹痛，持續(xù)性發(fā)作，伴惡心、嘔吐。對癥治療后，腹痛較前加重，排黑色稀便。入院查體：手術切口愈合良好，無紅腫、滲出，右下腹壓痛，無反跳痛，全腹未捫及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音2～3次/min，心肺未見明顯異常。糞便潛血陽性（1+）。腹部超聲提示包裹性腹腔積液并機化物形成。

家屬拒絕為患兒行胃鏡檢查，但患兒糞便潛血持續(xù)陽性，為排查出血來源，在家屬簽署知情同意書后，行異位胃黏膜核素顯像。檢查前禁食4 h以上，并禁用過氯酸鉀、水合氯醛、阿托品等影響示蹤劑攝取的藥物。檢查時患兒取仰臥位，視野包括全腹部；采用的顯像劑為99TcmO4-（北京原子高科有限公司提供），使用劑量為370 MBq（11.1 MBq/kg）；顯像設備為美國GE公司生產(chǎn)的INFINIAVC HAWKEYE4 雙探頭SPECT儀，同時采集前、后位，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣128×128，預置計數(shù)500 k/幀。靜脈注射示蹤劑后于5、10、15、20、25、30、45、60 min行局部顯像，5 min時中腹部見異常示蹤劑分布，呈“腸袢狀”，隨時間延長示蹤劑濃聚度逐漸增加，位置變化不明顯；胃、雙腎及膀胱正常顯影，其他部位未見異常示蹤劑分布增高區(qū)；考慮小腸重復畸形可能（圖1中A）。結腸鏡下未見明顯出血點（圖1中B）。

保守治療無效后行腹腔鏡探查術。術中距回盲部約60 cm處見回腸系膜側(cè)有一管狀結構，與腸管交通，并與腸系膜血管關系密切，與回腸并行約65 cm，局部穿孔黏連于腹壁，盆腔可見膿腫形成。術后病理證實為回腸重復畸形（圖1中C）。術后7 d復查糞便潛血陰性，超聲未探及腹水，患兒一般情況良好，順利出院。

2 討論

ID好發(fā)于回腸，20%～30%可合并胃黏膜異位，多見于2歲以內(nèi)兒童，臨床癥狀多不典型，可表現(xiàn)為腹痛、便血，部分病例以腸梗阻、腸套疊等急腹癥就診[3-4]。術前診斷較為困難，目前可供選擇的檢查方法有消化道造影、超聲、CT等[5]。但各種檢查方法特異性均不高，術后病理發(fā)現(xiàn)腸壁結構是金標準。

該例患兒病變腸管累及范圍廣，且在術前通過核素顯像提示ID可能，為進一步手術治療增強了信心，值得探討。首先在臨床表現(xiàn)方面，該患兒的病變是不典型且復雜的，在第1次腹腔鏡及超聲檢查中并沒有發(fā)現(xiàn)ID，可能存在術前沒有考慮到重復腸管的可能，不排除技術原因。第2次腹腔鏡探查時發(fā)現(xiàn)距回盲瓣60 cm處存在病變腸管，且發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫。我們考慮該患兒原本無癥狀的ID，很有可能是在急性闌尾炎的誘因下出現(xiàn)癥狀，有文獻將ID出現(xiàn)臨床癥狀的機制歸因于分泌物的積累造成腸腔內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)壓迫性腸壁壞死，導致穿孔，且當存在異位胃黏膜時，更容易出現(xiàn)潰瘍、出血等。因此我們需要分析更多的病例以觀察ID出現(xiàn)臨床癥狀的時機與其他炎性、阻塞性疾病等是否存在一定關聯(lián)。

其次，典型的ID核素顯像表現(xiàn)為腹部較大范圍的條狀放射性濃聚區(qū)，呈腸袢狀，其形態(tài)與位置多變[6-8]，但該例患兒病變處的濃聚程度從一開始就較強，且位置變化不明顯，這可能與禁食和腸鏡檢查造成腸蠕動減慢有關。由于該例患兒術中證實已存在穿孔，病變程度重，可能是由于腸道內(nèi)分泌物較多，造成示蹤劑滯留，導致其濃聚程度隨時間延長，甚至超過胃的顯影。

核素顯像方法簡便，與超聲、CT比較，受診斷者主觀性干擾小。如果臨床懷疑有ID的可能，其不失為一種可供選擇的簡捷方法，以增強診斷證據(jù)。但平面SPECT顯像靈敏度雖高，特異度卻不高。采用SPECT/CT融合顯像能提供更準確的定位信息，可全面、清晰地顯示病變腸管的位置及其與鄰近結構的關系，對后續(xù)手術治療有更好的指導意義。

綜上，ID是少見的先天性疾病，臨床表現(xiàn)無特異性，可因畸形的位置、大小等因素而不同，術前診斷困難，以往輔助檢查多采用消化道造影、超聲、CT等。99TcmO4-異位胃黏膜顯像更為簡單、易行，可供臨床選擇作為診斷ID的檢查方法，對小兒下消化道出血病因的尋查有重大意義。

圖1 患兒，男，10歲，小腸重復畸形異位胃黏膜99TcmO4-顯像和病理圖（蘇木精-伊紅染色，×200） 圖中，A：異位胃黏膜顯像，靜脈注射示蹤劑后于5、10、15、20、25、30、45、60 min行前、后位局部顯像：5 min時中腹部見異常示蹤劑分布，呈腸袢狀，隨時間延長示蹤劑濃聚度逐漸增加，位置變化不明顯；B：結腸鏡示近肝曲局部結腸可見多發(fā)藍紫色靜脈顯露，全結腸未見明確出血點；C：病理圖，可見回腸壁結構，組織出血、壞死，繼發(fā)穿孔，漿膜纖維素性滲出物，炎細胞浸潤。Fig.1 A boy, 10 years old, intestinal replication images of ectopic gastric mucosa's 99TcmO4- scintigraphy and pathology