工傷醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀與舉措

張君秋

【摘 要】工傷保險是對勞動者的保障，是對勞動者合法權(quán)益的保護，促進勞動者的良好勞動。因此，工傷保險制度是對勞動者的一種很好的保障，對社會的發(fā)展具有重要意義。但是，目前我國的工傷保險制度還不完善，工傷保險的保險情況存在一定的問題，這就要求政府有關(guān)部門加強對工傷保險管理的重視，提高工傷保險的參保率，完善工傷保險制度，促進勞動。

【關(guān)鍵詞】工傷醫(yī)療保險;管理的現(xiàn)狀;舉措

工傷保險在保障職工權(quán)益和管理職工方面發(fā)揮著重要作用，受到員工和企業(yè)的歡迎，但也是一種存在諸多問題的險種。由此可見，工傷保險對職工和企業(yè)有很大的需求，是企業(yè)和職工發(fā)展的重要保障。但是，工傷保險制度還不完善，存在諸多問題，在保護企業(yè)和職工合法權(quán)益方面存在缺陷。保險領(lǐng)域是工傷保險制度的基礎(chǔ)，是工傷保險的重要內(nèi)容，是促進工傷保險制度完善的重要基礎(chǔ)。本文研究了工傷醫(yī)療保險相關(guān)領(lǐng)域，分析了工傷醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀，提出了工傷醫(yī)療保險的管理舉措，以促進工傷保險參保情況的改善，促進工傷保險制度的完善。

一、工傷醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀

（一）經(jīng)辦機構(gòu)方面問題

我們首先從工傷保險基金與其他工傷保險基金的歸屬角度，對其進行嚴格的區(qū)分。如此一來，醫(yī)院在實際操作過程中必須嚴格區(qū)分，所以操作相對困難。其次，在工傷醫(yī)療保險信息系統(tǒng)中，其功能相對簡單，很難實現(xiàn)與基本醫(yī)療信息系統(tǒng)的完全整合，在這種情況下，醫(yī)療保險制度通常比其他工傷保險制度更為落后。雖然醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)非常重視系統(tǒng)的建設(shè)，從而使系統(tǒng)具有了相對強大的設(shè)備和功能，但由于醫(yī)院端系統(tǒng)相對單一，很難滿足信息需求。最后，針對目前的實際情況，在工傷醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)中，還缺乏完善的規(guī)章制度，沒有建立起統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。一般來說，我國工傷醫(yī)療保險都是基本醫(yī)療保險的運行模式，但其中，醫(yī)用耗材的收費和報銷過于隨意，個別化的制度化和規(guī)范化比較籠統(tǒng)，導(dǎo)致其缺乏可操作性。

（二）醫(yī)院工傷方面問題

在我國工傷醫(yī)療保險管理的過程中，從醫(yī)院工傷的角度分析來看，其并沒有對工傷醫(yī)保與基本醫(yī)保進行嚴格的區(qū)分，并且，沒有充分重視工傷醫(yī)保的診療要求，對于工傷醫(yī)保當(dāng)中所存在的一些基礎(chǔ)醫(yī)護共性問題缺乏關(guān)注。在這樣的情況下，當(dāng)期進行實際的工作時，通常會出現(xiàn)原本應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)保處理的費用工傷醫(yī)保存在墊付的問題，導(dǎo)致醫(yī)療費用出現(xiàn)混亂的現(xiàn)象。

（三）法律效力較低

目前，我國工傷保險的實施仍以《工傷保險條例》為依據(jù)。工傷保險雖然被界定為強制保險，但還沒有上升到法律層面。對不繳保險金、違反規(guī)定的行為沒有強有力的處罰措施，對職工合法權(quán)益的保護缺乏強制性保障。而且，地方政府往往按照規(guī)定要求開展工傷保險，缺乏相應(yīng)的配套措施，不能根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況出臺相應(yīng)的配套辦法，這就導(dǎo)致了工傷保險業(yè)務(wù)范圍和業(yè)務(wù)內(nèi)容模糊，業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化不足。

二、工傷醫(yī)療保險管理舉措

（一）經(jīng)辦機構(gòu)要加大制度建設(shè)的力度

一要加強制度完善。在實踐過程中，對工傷醫(yī)療進行了非常全面的制度設(shè)計，但并沒有真正從根本上保障醫(yī)院的應(yīng)有利益。在這種情況下，對于工傷以及工傷康復(fù)患者，醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需要通過嚴格的規(guī)章制度，并且要經(jīng)過一些比較復(fù)雜的流程，付出更多的心血和汗水。在實際履行機構(gòu)職責(zé)的過程中，由于部分救濟操作，往往給醫(yī)院帶來諸多不良影響。因此，要加強規(guī)章制度的完善和落實，確保工傷保險各個環(huán)節(jié)都能受到制度約束，優(yōu)化和完善工傷保險賠償機制，從而提高醫(yī)務(wù)人員診療質(zhì)量和積極性，從根本上促進工傷保險的合理運行。二是完善現(xiàn)有制度。目前，我國已經(jīng)建立了工傷保險的基本制度框架，然而，在一些系統(tǒng)的連續(xù)實踐過程中，應(yīng)該進行充分的可行性測試。因此，對于一些比較寬泛的內(nèi)容，我們需要根據(jù)實際情況加以細化。

（二）醫(yī)療機構(gòu)要加大管理力度

醫(yī)院要及時出臺管理細則，并重點做好以下工作管理：一是嚴格規(guī)范醫(yī)療文書，改進和完善案例的書寫。在治療過程中，要有記錄單，通過記錄單，我們可以詳細記錄治療的部位、強度和頻率。二是嚴格執(zhí)行醫(yī)療管理要求，建立健全知情同意制度，確保病歷完整。三是嚴格執(zhí)行價格政策。醫(yī)院信息化建設(shè)要加強科室獨立管理能力，建立健全信息功能體系，嚴格規(guī)范臨床醫(yī)療行為。同時，要進一步加強醫(yī)保信息共享綜合管理工作的開展，通過建立信息預(yù)警系統(tǒng)，確保醫(yī)保管理的透明化、規(guī)范化。

（三）提高工傷保險的法律效力，完善配套措施

政府有關(guān)部門要將工傷保險的內(nèi)容納入法律，提高《工傷保險條例》的法律效力，將參加工傷保險作為法律的一項規(guī)定，加強工傷保險制度的統(tǒng)一，促進工傷保險制度的規(guī)范化和有效實施。同時，政府應(yīng)了解和分析在實際繳費、工傷認定、待遇保障等方面存在的問題，并出臺相應(yīng)的政策，有效解決工傷保險實施中存在的問題，促進其有效實施工傷保險。

三、結(jié)語

工傷保險是勞動者合法權(quán)益得到維護的保障，對勞動者生活質(zhì)量的提高、社會的和諧發(fā)展具有重要的作用。但現(xiàn)如今，我國工傷保險參保領(lǐng)域存在參保率低、法律效力不高、監(jiān)管力度不夠等問題，降低了參保工作的效率，影響勞動者權(quán)益的維護。因此，政府有關(guān)部門要加強參保的宣傳力度，提高勞動者對工傷保險參保的意識，提高勞動者的參保率和維權(quán)意識，還要提高參保的法律效力，促使參保人員的權(quán)利得到更堅實的保障，完善參保的管理體系，提高參保工作人員的素質(zhì)，從而提高工傷保險參保工作的質(zhì)量和效率。

工傷保險是對勞動者合法權(quán)益的保護，對提高勞動者生活質(zhì)量、促進社會和諧發(fā)展具有重要作用。但目前我國工傷保險領(lǐng)域存在著保險費率低、法律效力低、監(jiān)管不到位等問題，降低了保險工作效率，影響了勞動者權(quán)益的保障。因此，政府有關(guān)部門應(yīng)加強工傷保險的宣傳，提高職工參加工傷保險的意識，提高職工參保率和維權(quán)意識，提高參保的法律效力，從而使保障參保人員的權(quán)利。

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