輸尿管軟鏡下一期處理腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫臨床體會(huì)

付光慶 梁勇 韓登俊

【摘 要】目的： 探討經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下一期處理腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫的有效性及安全性。 方法： 回顧性分析2016年8月至2019年2月收治的12例腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫患者的臨床資料，其中男性患者8例，女性患者4例，年齡46～71歲，平均年齡54.3歲。9例為單發(fā)腎結(jié)石，3例為多發(fā)腎結(jié)石，結(jié)石大小1.2-2.0cm，同側(cè)腎盂旁囊腫均為單發(fā)， 直徑3-5cm， 平均直徑3.4cm。均在完善術(shù)前CT、ECT等檢查后在全麻下行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎取石術(shù)+腎盂旁囊腫切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后留置雙J管引流，并4-6周后復(fù)查并拔出。 結(jié)果： 12例手術(shù)均一次性成功，術(shù)中、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪 3～24個(gè)月，并術(shù)后1月復(fù)查CT，未見(jiàn)結(jié)石殘留，囊腫消失或直徑較術(shù)前明顯縮小。 結(jié)論： 經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下一期處理腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫理論上更符合經(jīng)自然腔道手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但部分患者無(wú)法較好的取得囊腫標(biāo)本為該術(shù)式缺點(diǎn)，同時(shí)遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察隨訪。

【關(guān)鍵詞】 腎盂旁囊腫 腎結(jié)石 輸尿管軟鏡

abstract Objective To evaluate the efficacy and safety of renal calculi lithotripsy with parapelvic cyst endo-incision complicating by flexible ureteroscope with holmium laser. Methods A retrospective review of 12 cases who underwent flexible ureteroscope to treat renal calculi and parapelvic cyst during Aug.2016 to Feb.2019 .All patients underwent endo-incision for parapelvic cyst and lithotripsy for renal calculi by flexible ureterscope with holmium laser under general anesthesia. The double J stent was placed for drainage，4-6 weeks later，the patients were reexamined and pulled out. Results All 12 cases were successfully completed with no severe complication .All patients renal calculi were disappeared and parapelvic cysts were disappeared or diminished during a follow-up period of 3 to 24 months. Conclusion The flexible ureterscope with holmium laser is minimal invasive， fast recovery， safe and effective in the treatment of renal calculi with parapelvic cyst， The long-term curative effect needs further observation

Key words Parapelvic cyst ? ?Renal calculi ? ?Flexible ureteroscope

【中圖分類號(hào)】R737.11【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）10-03--01

腎結(jié)石患者泌尿外科臨床上多見(jiàn)，治療方式多樣化，隨著輸尿管軟鏡器械及碎石設(shè)備不斷發(fā)展及完善， 輸尿管軟鏡碎石術(shù) （F-URS） 在腎結(jié)石的治療上越來(lái)越受泌尿外科醫(yī)師的重視，有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于≤2cm的上尿路結(jié)石， 輸尿管軟鏡碎石術(shù)后結(jié)石清除率可高達(dá)77%～96%[1]。腎盂旁囊腫臨床上較為少見(jiàn)，由于囊腫位置較深且與腎門(mén)距離較近， 可對(duì)腎盂及腎盞造成壓迫， 導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰痛、腰酸等癥狀， 若不及時(shí)處理可繼發(fā)腎積水、腎結(jié)石[2.3] ，既往對(duì)于有癥狀腎盂旁囊腫多采用腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)處理，但因腎盂旁囊腫位置特殊，容易損傷腎門(mén)部周?chē)Y(jié)構(gòu)從而導(dǎo)致術(shù)中出血或術(shù)后漏尿，手術(shù)效果欠佳，目前有較多報(bào)告表明輸尿管軟鏡鈥激光切開(kāi)引流術(shù)治療經(jīng)合理選擇的腎盂旁囊腫具有創(chuàng)傷小， 安全有效等優(yōu)點(diǎn)， 是治療此類囊腫較為理想的方法[4.5.6]。自2016年8月至2019年2月期間，我科共收治的12例腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫患者，且兩者均已達(dá)到手術(shù)指征，對(duì)該類患者，我們采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光一期治療， 療效滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科自2016年8月至2019年2月收治的12例腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫患者， 其中男性患者8例，女性患者4例，年齡46～71歲，平均年齡54.3歲，合并糖尿病3例，高血壓病4例。均有不同程度的患側(cè)腰部脹痛、血尿、尿痛等表現(xiàn)，其中9例為單發(fā)腎結(jié)石，3例為多發(fā)腎結(jié)石，結(jié)石大小1.2-2.0cm，同側(cè)腎盂旁囊腫均為單發(fā)， 直徑3-5cm， 平均直徑3.4cm，囊腫位于腎竇內(nèi)， 均為BosniakⅠ型囊腫，12例患者均有不同程度的腎積水，術(shù)前均通過(guò)泌尿系彩超、CT及CTU明確結(jié)石及囊腫診斷，并評(píng)估結(jié)石與囊腫，囊腫與腎臟、集合系統(tǒng)及腎血管的關(guān)系，同時(shí)完善血尿常規(guī)、生化檢查及腎核素顯像等檢查，術(shù)前控制泌尿道感染及血糖、血壓。

1.2 手術(shù)方法

12例患者均采用全麻，取截石、頭低腳高位實(shí)施手術(shù)，術(shù)前先通過(guò)BK超聲系統(tǒng)定位， 使用STORZ 8.0/9.5 F型輸尿管硬鏡在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下行患側(cè)輸尿管鏡檢并擴(kuò)張， 排除明顯輸尿管狹窄，退出輸尿管鏡體，沿導(dǎo)絲置入14/16 F型輸尿管軟鏡 （美國(guó)Cook公司） 通道鞘并移除內(nèi)芯， 之后于直視下將OLYMPUS電子輸尿管軟鏡沿鏡鞘置入， 首先全面觀察腎盂腎盞，然后確認(rèn)結(jié)石及囊腫位置，通過(guò)愛(ài)科凱能鈥激光治療機(jī)，碎石功率為0.8-1.0J/20-25Hz，將腎結(jié)石擊碎至3mm以下，并套出碎石顆粒，檢查無(wú)明顯殘石后，尋找并再次確認(rèn)腎盂旁囊腫鄰近集合系統(tǒng)囊壁位置，該處腎盂腎盞粘膜往往明顯凸起，呈藍(lán)色或淡藍(lán)色、半透明狀， 明確囊壁最薄弱處，改鈥激光功率為0.6-0.8J/15-20Hz， 盡量避開(kāi)囊壁表面明顯小血管切開(kāi)囊壁，切開(kāi)直徑應(yīng)大于1cm，這時(shí)鏡下可見(jiàn)有淡黃色囊液流出，切開(kāi)囊壁后輸尿管軟鏡進(jìn)鏡觀察囊內(nèi)未見(jiàn)明顯異常后，直視下經(jīng)輸尿管軟鏡通道置入導(dǎo)絲于囊內(nèi)，沿導(dǎo)絲留置F6號(hào)雙J管近端于囊腔內(nèi)， 術(shù)后留置雙J管4-6周后復(fù)查拔出，術(shù)后即時(shí)行床旁彩超檢查，以后每3個(gè)月行超聲或CT復(fù)查。

2 結(jié)果

12例患者手術(shù)均一期順利完成， 無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間32～70 min， 平均40.5 min;術(shù)后住院3～6 d， 平均4.2 d。術(shù)后定期隨訪3～42個(gè)月，9例患者結(jié)石完全消失，3例患者無(wú)臨床意義結(jié)石殘留（最大徑〈0.3cm），10例囊腫完全消失， 2例彩超提示腎盂旁囊腫，直徑〈2cm， 給予觀察。3例合并糖尿病患者，術(shù)后血糖藥物控制正常，4例合并高血壓患者， 1例術(shù)后1月血壓恢復(fù)正常， 3例術(shù)后藥物治療血壓控制滿意。

3 討論

早期輸尿管軟鏡主要運(yùn)用于上尿路疾病的診斷，而隨著彎曲功能的主動(dòng)優(yōu)化設(shè)計(jì)，光纖技術(shù)的發(fā)展，輔助工具的出現(xiàn)，提高了輸尿管軟鏡技術(shù)在上尿路疾病診治中的應(yīng)用價(jià)值，使之成為一種安全、微創(chuàng)、有效、可重復(fù)的上尿路疾病診斷和治療方法。目前對(duì)于≤2cm腎結(jié)石，可與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)結(jié)石清除率相仿， 而且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低[7]。腎盂旁囊腫臨床上為腎囊腫較少見(jiàn)類型，因位置特殊，體積多較小，但早期即可對(duì)集合系統(tǒng)產(chǎn)生壓迫癥狀，導(dǎo)致患側(cè)腰痛或并發(fā)感染、結(jié)石，因此治療上臨床醫(yī)師往往更加積極。治療方法上，既往多采用腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)[8]為其治療的首選方法，但隨著輸尿管軟鏡技術(shù)在臨床上的逐漸應(yīng)用，其充分利用人體自然腔道，具有安全、可靠、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，因此采用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下治療腎盂旁囊腫的報(bào)道逐漸增多[5.6.9]。臨床上，目前腎結(jié)石仍為泌尿外科常見(jiàn)疾病，部分腎結(jié)石患者通過(guò)術(shù)前檢查，合并同側(cè)腎盂旁囊腫，對(duì)于腎結(jié)石合并需要手術(shù)處理的同側(cè)腎盂旁囊腫如果采用分期手術(shù)治療， 導(dǎo)致住院時(shí)間及診治費(fèi)用相應(yīng)增加，同時(shí)增加手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，目前國(guó)內(nèi)有采用輸尿管軟鏡同期處理單側(cè)腎結(jié)石合并同側(cè)腎盂旁囊腫的報(bào)告，并取得了較好的手術(shù)效果[10.11.12]，因此我們采取輸尿管軟鏡一期治療同側(cè)腎結(jié)石合并同側(cè)腎盂旁囊腫患者。所有病例均一次手術(shù)順利完成，無(wú)術(shù)中腎盂輸尿管穿孔、撕脫、術(shù)后大出血、漏尿、尿外滲等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，取得了較理想的療效。

在診治過(guò)程中，我們有如下臨床體會(huì)：（1）術(shù)前需通過(guò)泌尿系彩超、CT及CTU明確結(jié)石及囊腫診斷，并充分評(píng)估結(jié)石與囊腫，囊腫與腎臟、集合系統(tǒng)及腎血管的關(guān)系;（2）術(shù)中需首先判斷囊腫凸入腎盂內(nèi)位置，并仔細(xì)確認(rèn)囊壁薄弱部分，往往該部分呈淡藍(lán)色或半透明、血管紋理減少的菲薄組織;（3）為避免碎石顆粒沖洗入囊內(nèi)，首先應(yīng)處理結(jié)石; （4）軟鏡下碎石的體會(huì)：采用邊緣向中心逐漸碎石的“蠶食”法，盡量將結(jié)石充分擊碎至3 mm以下的細(xì)顆粒狀，并使用套石網(wǎng)套出稍大的碎石顆粒送結(jié)石成分分析，以進(jìn)行術(shù)后飲食指導(dǎo);（5）從囊壁最薄弱處開(kāi)始切除，向外周環(huán)形切開(kāi)，部分囊壁上有少量血管走行，需小心避開(kāi);（6） 囊壁切除標(biāo)本量不足，部分患者無(wú)法較好的取得囊腫標(biāo)本為該術(shù)式缺點(diǎn)，故對(duì)于術(shù)前考慮其他囊性腎病，特別是有可能為囊性腎癌的患者不建議進(jìn)行此類手術(shù);（7）遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察隨訪。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下一期處理腎結(jié)石合并腎盂旁囊腫經(jīng)自然腔道處理，在嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)癥的前提下，遵循手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效確切、費(fèi)用減少等優(yōu)點(diǎn)，治療效果滿意，可在臨床上積極開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，為患者更好的服務(wù)。

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