黃菲 王愛民

[摘要] 目的 探討足底內側神經檢測在糖尿病周圍神經?。╠iabetic peripheral neuropathy，DPN）早期診斷中的價值。方法 選擇2018年8～11月于本院內分泌科住院的60例DPN患者進行神經電圖檢測，比較足底內側神經、腓淺神經、腓腸神經的電生理特點。 結果 檢測360條感覺神經，足底內側神經異常率86.7%（104/120），腓淺神經異常率73.3%（88/120），腓腸神經異常率46.7%（56/120），足底內側神經及腓淺神經異常率顯著高于腓腸神經異常率（足底內側神經 vs 腓腸神經P=0.000，腓淺神經 vs 腓腸神經，P=0.000），足底內側神經異常率高于腓淺神經異常率，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.1）;8例患者腓腸神經及腓淺神經檢查正常，足底內側神經顯示異常。有臨床癥狀患者39例，足底內側神經與腓淺神經的檢測異常率均顯著高于腓腸神經（足底內側神經 vs 腓腸神經，P=0.000，腓淺神經 vs 腓腸神經，P=0.001），足底內側神經與腓淺神經的檢測異常率無顯著差異;無明顯臨床癥狀的21例患者中，足底內側神經異常率顯著高于腓淺神經及腓腸神經（P=0.004，P=0.000）。 結論 足底內側神經檢測對DPN尤其是無癥狀性的早期DPN診斷有重要價值，進行DPN診斷時如腓腸神經和腓淺神經檢查正常應增做足底內側神經檢測以提高早期診斷率。

[關鍵詞] 足底內側神經;糖尿病周圍神經病;早期診斷;肌電圖

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）21-0036-03

Application of medial plantar nerve detection in the early diagnosis of diabetic peripheral neuropathy

HUANG Fei? ?WANG Aimin

Department of Rehabilitation，the First Hospital of Changsha，Changsha? ?410005，China

[Abstract] Objective To investigate the value of medial plantar nerve detection in the early diagnosis of diabetic peripheral neuropathy（DPN）. Methods 60 patients with DPN who were admitted to the department of endocrinology from August to November 2018 were examined by electroencephalography. The electrophysiological characteristics of the medial plantar nerve， superficial peroneal nerve and sural nerve were compared. Results 360 sensory nerves were detected. The medial plantar nerve abnormality rate was 86.7%（104/120）， the superficial temporal nerve abnormal rate was 73.3%（88/120）， and the sural nerve abnormal rate was 46.7%（56/120）. The abnormal rate of nerve and superficial nerve was significantly higher than that of sural nerve （medial plantar nerve vs sural nerve， P=0.000， superficial peroneal nerve vs sural nerve， P=0.000）. The abnormal rate of medial plantar nerve was higher than that in the superficial peroneal nerve， with no significant difference（P=0.1）. In 8 patients， the sural nerve and superficial temporal nerve were normal， and the medial plantar nerve showed abnormalities. In 39 patients with clinical symptoms， the abnormal rate of detection of the medial plantar nerve and superficial temporal nerve was significantly higher than that of the sural nerve（the medial plantar nerve vs sural nerve， P=0.000， superficial peroneal nerve vs sural nerve， P=0.001）. There was no significant difference in the abnormal rate of detection between the medial plantar nerve and superficial temporal nerve. In 21 patients without obvious clinical symptoms， the abnormal rate of medial plantar nerve was significantly higher than that of the superficial temporal nerve and sural nerve（P=0.004， P=0.000）. Conclusion The medial plantar nerve detection is of great value in the diagnosis of DPN， especially asymptomatic early DPN. For the diagnosis of DPN， if the sural nerve and superficial temporal nerve examination are normal， the medial plantar nerve detection should be added to improve the early diagnosis rate.

[Key words] Medial plantar nerve;Diabetic peripheral neuropathy;Early diagnosis;Electromyography

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率隨著糖尿病的患病時間而增加，大約50%的糖尿病患者最終會合并該并發(fā)癥[1，2]。由于該病發(fā)病初期癥狀隱匿，大部分患者因疼痛、足潰瘍等就診時病情已較為嚴重，嚴重損害了生活質量，增加致殘率及死亡率[3，4]。因此，DPN的早期診斷對于患者的預后與轉歸至關重要。臨床實踐表明，神經肌電圖可診斷糖尿病早期合并DPN，客觀準確反映患者周圍神經變化[5]。目前常用于檢測的神經包括上肢的正中神經、尺神經，下肢的腓總神經、脛神經、腓淺神經及腓腸神經[5-7]。足底內側神經是脛神經的終末支，其在診斷DPN中的作用國內尚無相關研究報道，本課題探討了足底內側神經在DPN早期診斷的臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8～11月本院內分泌科住院診斷為DPN的糖尿病患者60例，診斷標準參照2013年中華醫(yī)學會神經病學分會制定的《糖尿病周圍神經病診斷和治療共識》[8]，具體如下：（1）符合糖尿病診斷標準的2型糖尿病患者;（2）臨床癥狀和體征與DPN表現相符，表現為感覺異常（如疼痛、麻木、燒灼感、蟻走感）、肌無力、肌萎縮等，膝腱及跟腱反射減弱或消失者;（3）存在周圍神經病變的臨床和（或）電生理的證據者;（4）排除導致周圍神經病變的其他原因。其中女30例，男30例，年齡14～82歲，平均（49.3±13.2）歲，病程1～22年。

1.2 方法

神經電生理檢查：采用丹迪Keypoint肌電/誘發(fā)電位儀，儀器置于獨立屏蔽室。室溫保持在（20～28）℃，被檢者肢端體溫正常。為便于對照觀察，均采用雙側檢查。采用表面電極記錄，記錄腓腸（小腿后→外踝）、腓淺（小腿前外側→外踝背側）神經逆行測定感覺傳導速度、遠端波幅，足底內側（足底內側-內踝）神經順行測定感覺傳導速度、遠端波幅。足底內側神經、腓淺神經、腓腸神經的電生理異常判斷標準：以年齡匹配的正常值為標準，每條神經的一項或多項電生理參數異常：①末端潛伏期延長：大于同年齡組正常均值+2.58 s;②神經傳導速度減慢：小于同年齡組正常均值-2.58 s;③波幅降低：小于同年齡組正常均值-2.58 s;④未引出肯定波形。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0軟件分析，計數資料的組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DPN患者足底內側神經、腓淺神經及腓腸神經神經傳導電生理特點

檢測360條感覺神經（足底內側神經、腓淺神經和腓腸神經），足底內側神經SCV減慢9條，波幅下降69條，SCV減慢伴波幅下降8條，未引出波形18條，足底內側神經異常率86.7%（104/120）;腓淺神經傳導速度減慢5條，波幅下降57條，SCV減慢伴波幅下降12條，未引出波形14條，腓淺神經異常率73.3%（88/120），腓腸神經波幅下降46條，SCV減慢伴波幅下降4條，未引出波形6條，腓腸神經異常率46.7%（56/120）。足底內側神經及腓淺神經異常率顯著高于腓腸神經異常率（足底內側神經 vs 腓腸神經 χ2=25.365，P=0.000，腓淺神經 vs 腓腸神經 χ2=17.778，P=0.000），足底內側神經異常率高于腓淺神經異常率，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=6.667，P=0.1）。進一步分析每1例患者的三根神經傳導情況，本研究發(fā)現28例患者腓腸神經及腓淺神經檢查異常，足底內側神經均異常;8例患者腓腸神經及腓淺神經檢查正常，足底內側神經顯示異常。

2.2 足底內側神經、腓淺神經及腓腸神經傳導與臨床癥狀的相關性分析

60例患者中，有四肢麻木或乏力癥狀的患者共39例，分別檢測足底內側神經、腓淺神經及腓腸神經的異常情況，結果如表1所示，足底內側神經與腓淺神經的檢測異常率均顯著高于腓腸神經（足底內側神經 vs 腓腸神經χ2=18.234，P=0.000，腓淺神經 vs 腓腸神經 χ2=12.037，P=0.001），足底內側神經與腓淺神經的檢測異常率無顯著差異（χ2=0.788，P=0.375）;無明顯臨床癥狀的21例患者中，足底內側神經檢測異常率顯著高于腓淺神經（χ2=8.400，P=0.004），腓淺神經檢測異常率顯著高于腓腸神經（χ2=7.000，P=0.008），足底內側神經檢測異常率也顯著高于腓腸神經（χ2=28.000，P=0.000）。

3 討論

糖尿病是威脅人類健康和生命安全的三大慢性病之一，據國際糖尿病聯(lián)合會估計，2017年全球糖尿病患病率為4.25億人，到2045年將增至6.28億人[9]，這一增長必將伴隨著糖尿病并發(fā)癥患病率的增加。DPN是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一。DPN是因糖尿病代謝障礙繼發(fā)血管病變而出現的影響神經系統(tǒng)的各種臨床紊亂的集合，具有不同的解剖特征、臨床病程和表型[1]。常見的潛在病理生理學是高血糖和微血管病[11]。以周圍神經病變最常見，病理表現為周圍神經軸突變性或脫髓鞘[12]。多從下肢遠端向近端發(fā)展，早期出現雙足針刺、蟻走、燒灼感及觸痛等感覺異常，緩慢向近端發(fā)展至踝部、小腿和膝部，呈手套襪套樣分布[7]，夜間及寒冷季節(jié)加重，通常對稱性、多發(fā)性、下肢重于上肢，最終會損害自主神經從而影響到大部分身體器官的功能。研究表明，美國糖尿病醫(yī)療支出約1/4用于DPN的治療[10]。盡管DPN顯著降低患者生活質量，增加醫(yī)療費用，但目前的治療方法有限，仍然以預防為主[13]。因此，早期診斷DPN對于改善患者生活質量，降低醫(yī)療支出有著重要意義。

研究表明，神經電生理檢查在DPN，尤其是無癥狀的DPN患者的診斷中發(fā)揮重要作用。電生理檢查能夠確認周圍神經病變，并輔助判斷其類型以及嚴重程度;對于無癥狀的糖尿病患者，則有助于發(fā)現其亞臨床周圍神經病變[8]。DPN時電生理表現為：神經傳導速度減慢或波幅降低。如前所述，DPN多從下肢遠端向近端發(fā)展，因此選擇下肢終末支纖維行感覺電生理檢測，可能提高DPN的早期診斷率。

足底內側神經是脛神經在足底內側的終末支，為混合神經，在踇展肌深面、趾短屈肌內側前行，分支分布于足底內側肌群、足底內側半皮膚及內側三個半足趾跖面皮膚。由于其為下肢神經的終末支，纖維較細，可能更有助于DPN的診斷。2007年L？覬seth S等[15]研究了足底內側神經在健康人群和糖尿病患者神經傳導中的情況，結果發(fā)現足底內側神經在70歲以下人群中檢測結果是可靠的，在糖尿病患者中足底內側神經的波幅異常顯著高于腓腸神經。隨后Altun Y等[16]的研究進一步表明在診斷DPN時足底內側神經的異常率顯著高于腓腸神經，然而作者沒有研究足底內側神經診斷與臨床癥狀的關系。目前國內尚無將足底內側神經檢測應用于診斷DPN的報道。本研究結果表明，在60例DPN患者中，足底內側神經神經與腓淺神經電生理異常率異常率均顯著高于腓腸神經，足底內側神經電生理異常率高于腓淺神經，差異接近有統(tǒng)計學意義（P=0.1），如果進一步增加樣本量有望取得陽性結果。60例患者中腓淺神經異常的，足底內側神經均檢查出異常，另有8例患者腓淺神經未發(fā)現異常，但足底內側神經檢查發(fā)現異常。在21例沒有癥狀的患者中，足底內側神經檢查異常率顯著高于腓淺神經和腓腸神經，表明足底內側神經檢測是一種診斷早期無癥狀DPN的可靠方法，與Thabit MN等[17]的研究結果一致。

總之，本研究表明，在DPN的診斷中，足底內側神經與腓淺神經一樣可以發(fā)現外周神經的異常，在早期無明顯臨床癥狀的糖尿病患者中其神經異常發(fā)現率顯著高于腓淺神經及腓腸神經。本文建議當對糖尿病患者進行神經功能檢查時應包含足底內側神經的電生理檢查，尤其是當腓腸神經和腓淺神經檢查正常時更應如此。

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