趙曉暉+劉煒+吳彥

摘 要 額顳葉癡呆的早期表現(xiàn)不一，臨床難以識別，易誤診為精神疾病，從而影響治療。本文基于1例額顳葉癡呆患者的診療過程和轉(zhuǎn)歸，闡述淡漠癥狀作為早期臨床表現(xiàn)對于行為變異型額顳葉癡呆早期診斷的重要價值。

關(guān)鍵詞 淡漠癥狀 額顳葉癡呆 行為變異 早期診斷

中圖分類號：R749.16 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）13-0056-03

The importance of apathy symptom for early diagnosis of behavioral variant of frontotemporal dementia： one case report

ZHAO Xiaohui1*， LIU Wei1， WU Yan2**

（ 1. Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100730， China；

2. Shanghai Mental Health Center， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT The frontotemporal dementia （FTD） manifests widely different symptoms in early stage， so it is often unidentified in the beginning or easily misdiagnosed as psychosis， thus its treatment will be delayed. This article described the course of diagnosis and treatment and outcome of a FTD patient， and discussed the importance of apathy symptom for early diagnosis of behavioral variant of frontotemporal dementia.

KEY WORDS apathy； frontotemporal dementia； behavioral symptoms； early diagnosis

額顳葉癡呆是早發(fā)型癡呆的常見病因，因其早期癥狀類似精神障礙而影像學(xué)改變較隱匿，識別率較低，但對該疾病進(jìn)行早期診斷和干預(yù)可以顯著改善其功能狀態(tài)，延緩疾病進(jìn)展。研究表明5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類藥物和美金剛都可能有改善作用，非典型抗精神病藥需要謹(jǐn)慎使用，而膽堿酯酶抑制劑則無效或可加重癥狀[1]。故臨床醫(yī)生有必要及時了解該疾病的診治進(jìn)展，提高識別率。本文以一例經(jīng)住院觀察、治療4個月后被識別并有顯著療效的行為變異型額顳葉癡呆患者為例，闡述額顳葉癡呆早期診斷的重要價值。

1 病史摘要

患者男性，45歲，因“行為紊亂2年余，猜疑、攻擊行為1年，加重半月”于2015-08-22入精神?？漆t(yī)院住院治療。

患者2013年起逐漸有異常舉動，如半夜打通親友的電話又不出聲，到親友的單位門口站很久，去弟弟家又不進(jìn)門不說話等。2014年下半年患者無故認(rèn)為樓上老伯半夜故意吵自己，用榔頭砸壞其大門，經(jīng)家人勸說未再糾結(jié)于此。2015年8月再次猜疑該鄰居，認(rèn)為他跟蹤自己、吵自己，故經(jīng)常上樓踢門，敲打樓上的空調(diào)架子，不聽勸說。

患者既往有過痛風(fēng)發(fā)作，余無殊。病前性格內(nèi)向，智能好，99年碩士生畢業(yè)，從事工程師工作，工作表現(xiàn)優(yōu)異。2009年離婚（原因不詳），2010年因工作不能勝任被辭退離職。此后患者獨(dú)居，生活能自理，日間外出活動，如去圖書館等，未再工作。無精神障礙及癡呆家族史。

2 診療過程

入院時精神檢查：意識清，儀表尚整潔，接觸被動，不合作，表現(xiàn)緘默不語，面無表情，情感淡漠，主動違拗。體格檢查未見異常。血尿糞常規(guī)、生化、甲狀腺功能、VitB12、梅毒血清學(xué)檢查指標(biāo)均正常，腦電圖、核磁共振（MRI）（圖1）未見異常。

入院幾天后，精神檢查時能引出可疑物理性幻聽、片段關(guān)系及被害妄想，稱：“樓上鄰居弄出噪音，是針對我的”、“影響了我的生活環(huán)境”、“就是在我要睡覺的時候弄出聲音讓我睡不著”、“聲音很輕，只有我家能聽到”、“房子會震動”、“儀器弄的”等等，對象不泛化，無系統(tǒng)推理過程，“就覺得是他，因?yàn)榭吹剿麆e扭”，追問下能簡單講述過去曾因水管破裂與該鄰居有過糾紛。在病室里總體表現(xiàn)尚安靜，少有主動言語動作，經(jīng)常長時間保持不變的站姿或坐姿，個人衛(wèi)生及儀表維持基本如常人，對病友、醫(yī)務(wù)人員和家人均無情感表達(dá)。對檢查智能的常規(guī)問題能給出正確回答，作答遲緩。韋氏智力測驗(yàn)：智商80分（正常范圍中下水平）；韋氏記憶測驗(yàn)：記憶商數(shù)30（重度缺損）；神經(jīng)精神問卷（neuropsychiatric inventory，NPI）評分16分。

擬診“精神分裂癥”，予以改良電痙攣治療（modified electroconvulsive therapy，MECT）和抗精神病藥物治療約2個月（利培酮日高量6 mg，后換用舒必利日高量0.8 g），患者癥狀變化不大，醫(yī)生查房時會反映情緒緊張，“我覺得很緊張很不安”、“我覺得腦部壓力很大，人有點(diǎn)難過”、“醫(yī)生護(hù)士的動作好像跟我有關(guān)”等等，臨時予勞拉西泮片口服能緩解。并漸有上肢震顫，有時保持傾斜站姿數(shù)小時，有“磁性步態(tài)”，常站在醫(yī)生必經(jīng)之處望著醫(yī)生，有期待表情但數(shù)問不答。換用阿利哌唑日高量10 mg，言語似有增加。行簡易精神狀態(tài)檢查表（minimum mental state examination，MMSE）檢查合作但遲緩，得分29（正常30分，回憶能力扣1分）

入院2.5個月時請神經(jīng)內(nèi)科會診，體格檢查見四肢肌力4級，雙手平舉明顯抖動，雙側(cè)巴氏征（-），等位征（+），讀片發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)額顳葉萎縮，病變對稱，頂葉萎縮不明顯?？紤]額顳葉癡呆（frontotemporal dementia，F(xiàn)TD）伴帕金森綜合征待排，予停用阿立哌唑，改用美金剛5 mg bid，美多芭1/4片tid，緘默及刻板行為略加重。4周后改用舍曲林100 mg/d，0.5個月后患者行為開始改善，不再長時間站立，偏斜站姿很少出現(xiàn)，主動幫忙擦桌子、洗碗并收到規(guī)定位置，周圍人聊天時偶爾插話，經(jīng)常主動找護(hù)士聊兩句或去活動室看電視。用舍曲林7周時交流明顯改善，回答問題時語句不再簡短，回答前沉默的時間明顯縮短。能主動詢問出院后的治療安排并要求減少服藥次數(shù)，常有愉快、急切等情感表達(dá)。自述自2009年起表達(dá)有困難，與妻子交流減少“見面都不大說話”，自覺難以應(yīng)付工作及婚姻問題，心情不好時感覺鄰居跟自己作對。未引出幻覺和妄想，自認(rèn)既往沖動行為是不正常的表現(xiàn)。自覺治療有幫助，如頭暈沒有了，情緒不那么煩躁了。步態(tài)穩(wěn)，步幅及步速基本正常，雙臂伴隨動作少。指鼻（-），反擊征（-），肌張力檢查配合度差，鐘擺試驗(yàn)（+）雙手震顫（+）。NPI評分7分。復(fù)查MRI，仔細(xì)對照可見病變較入院時略有加重（圖2）。2016-02-26出院。

3 討論

額顳葉癡呆是一組以進(jìn)行性精神行為異常、執(zhí)行功能障礙和語言損害為主要特征的癡呆癥候群，是額顳葉變性?。╢rontotemporal lobar degeneration， FTLD）的主要表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)差異很大，國際上分為3種主要臨床亞型，行為變異型額顳葉癡呆型（behavioral variant of frontotemporal dementia， bvTFD）以人格和社會行為異常為主，語言障礙相對不突出；而另2種均可歸于原發(fā)性進(jìn)行性失語，表現(xiàn)為詞匯理解或語法障礙，行為異常不突出。2014年發(fā)表的《額顳葉變性專家共識》中采用了國際最新的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)歸于6大類，分別為：早期去抑制行為、早期出現(xiàn)冷漠和（或）遲鈍、早期出現(xiàn)缺乏同情、早期出現(xiàn)刻板行為、口欲亢進(jìn)和飲食習(xí)慣改變、神經(jīng)心理測驗(yàn)表現(xiàn)執(zhí)行功能障礙而記憶及視覺功能障礙較輕。具備6中之3則診為“疑似bvFTD”，若同時還存在功能受損及影像學(xué)證據(jù)即可診為“可能bvFTD”，當(dāng)然也需符合排除標(biāo)準(zhǔn)[1]。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)與1998年較嚴(yán)格的Neary標(biāo)準(zhǔn)相比，提高了診斷敏感度，有助于bvFTD患者早期獲得診斷[2]。

本例患者起病隱匿，癥狀集中在行為方面，根據(jù)有限的病史信息可以明確患者在2010年工作能力下降，2012年出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)纳鐣袨椋?015年間斷出現(xiàn)攻擊性行為、緘默和刻板行為。推測病程不止2年，患者冷漠遲鈍、缺乏共情的癥狀可能在2009年離婚時已有出現(xiàn)（患者癥狀緩解后的自發(fā)描述證實(shí)了這部分病史）。有神經(jīng)科體征。妄想短暫存在，不牢固不系統(tǒng)，言語表達(dá)減少但思維形式未發(fā)現(xiàn)明顯障礙。記憶功能受損相對輕。三種抗精神病藥物及MECT治療均效果不佳，舍曲林治療效果顯著。影像學(xué)改變較輕微但局限在額葉和顳葉。符合行為變異型額顳葉癡呆（bvFTD）的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)中“Ⅲ可能的bvFTD”。患者說話費(fèi)力但語義理解、語法和命名能力衰退均不明顯，MMSE檢查時書寫句子表現(xiàn)好（“今天天氣很好，陽光燦爛”），故不符合FTLD的另外兩型。據(jù)其少語少動的表現(xiàn)應(yīng)與抑郁障礙鑒別，但家屬未發(fā)現(xiàn)可疑的情緒低落和動力減退，患者也未出現(xiàn)過睡眠和進(jìn)食的問題，癥狀改善后自述有焦慮抑郁體驗(yàn)但不持續(xù)，且入院初的異常行為和妄想均無法用抑郁障礙解釋，故可排除。因病初有明確妄想和怪異沖動行為，精神分裂癥診斷仍需考慮，但癥狀并非被動體驗(yàn)、系統(tǒng)性妄想、思維障礙等較為特異的精神病性癥狀，發(fā)病年齡晚，針對精神分裂癥的療法均效果不佳，故認(rèn)為bvFTD是能夠更加完整地解釋患者全貌的診斷。

目前FTLD的治療仍是個難題，現(xiàn)有治療主要用于管理行為癥狀[3]，療效參差不齊。支持SSRI（帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭）的研究較多[1，3-5]。小劑量非典型抗精神病藥也有效，但因嗜睡、體重增加、錐體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)，建議謹(jǐn)慎使用[1]。美金剛在我國共識中是推薦使用的藥物[1]，但近兩年有些研究顯示無效[3，5]。另外也有少數(shù)研究支持曲唑酮[5]、安非他明、催產(chǎn)素、哌甲酯等[6]。膽堿酯酶抑制劑不被推薦使用[1，3]，因?yàn)镕TLD患者腦內(nèi)不存在膽堿能遞質(zhì)系統(tǒng)的異常，臨床研究也未發(fā)現(xiàn)有效，還可能導(dǎo)致去抑制和強(qiáng)迫行為惡化[1，5]。

患者初診時沒有口部探索、性行為異常、舉止輕率等明顯的脫抑制癥狀，記憶減退不突出，行為紊亂不持續(xù)。這些與過去觀念中典型的額顳葉癡呆臨床表現(xiàn)不夠符合，卻恰恰符合bvFTD的早期表現(xiàn)。國內(nèi)外多項(xiàng)臨床案例總結(jié)顯示，bvFTD的早期表現(xiàn)中淡漠是最常見的癥狀：如駱雄等[7]回顧16例符合FTD的患者中有14例伴發(fā)淡漠癥狀；李凌等[8]總結(jié)確診FTD的患者14例，出現(xiàn)頻率最高的是淡漠（13例）；顧小花[9]根據(jù)癥狀嚴(yán)重度評分將bvFTD分為輕度認(rèn)知障礙組（bvFTD-MCI組）和癡呆組（bvFTD-DEM組），發(fā)現(xiàn)兩組的臨床癥狀頻率差別顯著，淡漠/惰性表現(xiàn)在MCI組明顯多見（94.6%），記憶力下降和同情心喪失、言語功能障礙及非特異性精神癥狀則是在DEM組頻率較高。國外研究也有類似發(fā)現(xiàn)，Shinagawa等[10]統(tǒng)計(jì)FTLD照料者回憶的患者最早出現(xiàn)的變化，頻率最高的是“淡漠或無自發(fā)性社會退縮（apathy or social withdrawal of aspontaneity）”，占14.1%。我國共識中也將“早期（最初3年）出現(xiàn)冷漠和（或）遲鈍”作為疑似bvFTD的6類癥狀之一。

因此，淡漠癥狀對于bvFTD診斷的意義雖不特異但非常敏感，精神科醫(yī)生在針對淡漠表現(xiàn)的患者鑒別診斷時需注意考慮到bvFTD的可能性。尤其在發(fā)病年齡晚（>40～45歲），起病隱襲，病程持續(xù)進(jìn)展，對抗精神病藥物反應(yīng)不佳，有癡呆家族史或進(jìn)展性認(rèn)知損害等特征都是提示可能性的線索[11]。此時尤其需要多方詳細(xì)詢問病史，密切觀察患者言行舉止，進(jìn)行全套認(rèn)知功能評估，與神經(jīng)科醫(yī)生密切合作[1，12]，方能及時明確診斷，給予正確治療，則有望使患者及其家庭顯著獲益。

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