運(yùn)用病證結(jié)合思維從肺脾氣虛論治過敏性鼻炎

楊夢(mèng)琳　張運(yùn)輝　程妍　江泳

【摘?要】?過敏性鼻炎屬臨床常見病、多發(fā)病。近年來，該病患病率明顯升高，給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。江泳教授從辨病與辨證的診療思路出發(fā)，提煉該病的病機(jī)為“肺脾氣虛”，并在臨床應(yīng)用中隨證加減，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】?過敏性鼻炎;病證結(jié)合;共性病機(jī);肺脾氣虛

【中圖分類號(hào)】R249.2/7?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）11-0059-03

Treatment Determination of Allergic Rhinitis from Lung and Spleen qi Deficiency byUsing Disease and Syndrome Combined Thinking

YANG Meng lin1，2?ZHANG Yun hui1，2?CHENG Yan1?JIANG Yong3*

1.Chongqing Three Gorges Medical College，Chongqing 404120，China;

2.Chongqing Natural Antineoplastic Pharmaceutical Engineering Research Center， Chongqing 404120，China;

3.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075，China

Abstract：Allergic rhinitis is a common clinical disease.Recent years， The prevalence rate of this disease is obviously increased， and it has a serious impact on patients quality of life. Professor Jiang Yong set out from the diagnosis and treatment of disease and syndrome differentiation， refining the common pathogenesis of Allergic rhinitis as“l(fā)ung and Spleen qi deficiency”， and that based on the common pathogenesis in Clinical， pay attention to the pathogenesis of personality according to syndrome had significant therapeutic effect.

Keywords：Allergic Rhinitis; Combination of Disease and Syndrome; Common Pathogenesis; Lung and Spleen qi Deficiency

過敏性鼻炎亦稱變應(yīng)性鼻炎，是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)的鼻癢、噴嚏、流清涕，部分患者伴鼻塞、嗅覺減退、眼癢，嚴(yán)重者可引起嗅覺障礙、哮喘等疾病[1]。該病在中醫(yī)古籍中屬于“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽鼻”“鼽水”的范疇[2]，最早見于《禮記·月令》，曰：“季秋行夏令，則其國(guó)大水;冬藏殃敗，民多鼽嚏?！闭f明當(dāng)時(shí)人們己認(rèn)識(shí)到“鼻鼽”與氣候、環(huán)境異常有關(guān)。歷代醫(yī)家論治此病多從正虛邪侵，肺氣郁閉或肺氣虛弱、衛(wèi)陽不固著手，而言肺脾氣虛者不多。筆者有幸侍診成都中醫(yī)藥大學(xué)江泳教授，現(xiàn)將其治療過敏性鼻炎的經(jīng)驗(yàn)淺析如下，以饗讀者。

1?辨證與辨病相結(jié)合，提煉共性病機(jī)

病證結(jié)合的思想從仲景時(shí)代就已有之，辨病與辨證都是以病人的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，區(qū)別在于一為確診疾病，一為確立證候。江泳教授認(rèn)為，目前臨床上許多醫(yī)家對(duì)于辨證論治的概念多強(qiáng)調(diào)于對(duì)證型的辨治，而未能充分認(rèn)識(shí)辨識(shí)疾病的共性病機(jī)及其演變規(guī)律在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中起的指導(dǎo)作用。辨病可縱向把握疾病的發(fā)展趨勢(shì)，辨證則把握疾病的階段性特征，辨病與辨證相結(jié)合，更能深刻地把握疾病的變化發(fā)展本質(zhì)。

過敏性鼻炎是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性病變[3]。其典型癥狀為陣發(fā)性噴嚏、流清涕和鼻塞。過敏性鼻炎多因風(fēng)、寒、熱、燥等外邪侵襲鼻竅及鼻粘膜，邪正相搏，肺氣失宣，津液停聚，壅塞鼻竅所致?；颊弑┞队谧儜?yīng)原后反復(fù)發(fā)病，究其原因乃衛(wèi)氣護(hù)衛(wèi)肌表，抵御外邪入侵的能力下降，《素問·評(píng)熱病論》所謂“邪之所湊，其氣必虛”。鼻為肺之竅，為呼吸之門戶;脾主肌肉，江泳教授認(rèn)為中醫(yī)的“肌肉”實(shí)際上包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉層以及脂肪層，并囊括了現(xiàn)代解剖意義上的橫膈、網(wǎng)膜等組織[4]，所以可將鼻粘膜病變歸屬于脾土?！镀⑽刚摗膺\(yùn)衰旺圖說》[5]曰：“脾胃強(qiáng)健，水谷得化，精微四布，元?dú)獬渑?，臟腑經(jīng)絡(luò)有所濡養(yǎng)，則精、氣、神皆出，九竅通利也。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運(yùn)化水谷及水液功能正常，則元?dú)獬渑?，九竅通利。若脾胃受損，運(yùn)化乏源，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，鼻竅亦不能接收水谷精微之濡養(yǎng)，機(jī)體便易生病變。且頭為諸陽之會(huì)，而鼻又居頭面正中，中央五行方位亦屬脾土。該病病位在于肺脾，病性為氣虛，故“肺脾氣虛”是過敏性鼻炎的共性病機(jī)。

2?緊扣共性病機(jī)，重視個(gè)性病機(jī)，隨證治之

過敏性鼻炎是內(nèi)、外因共同作用所致的疾病，外邪侵襲鼻竅，內(nèi)有肺脾氣虛是其發(fā)病的關(guān)鍵因素，治療上應(yīng)以宣通鼻竅，補(bǔ)益肺脾之氣為本。外感風(fēng)、寒、熱、燥之邪是過敏性鼻炎發(fā)病的重要誘因，治療時(shí)當(dāng)以蒼耳子、辛夷花、白芷、薄荷等藥疏風(fēng)透邪，通利鼻竅。玉屏風(fēng)散是治療肺脾氣虛證的基礎(chǔ)方，該方可鼓舞人體陽氣，增強(qiáng)人體抗過敏能力，益氣固表提高抵抗力[6]。江泳教授臨證發(fā)現(xiàn)，甘麥大棗湯在治療過敏性鼻炎時(shí)療效亦佳，方中浮小麥甘涼，入心經(jīng)，《本草再新》載其能“養(yǎng)心，益腎，和血，健脾”;甘草甘平性緩，歸脾、胃、肺、心經(jīng)，《日華子本草》謂其可“安魂定魄，補(bǔ)五勞七傷，一切虛損”，大棗質(zhì)地甘平質(zhì)潤(rùn)，入脾、胃經(jīng)，能補(bǔ)脾和胃，益氣生津;二者與浮小麥配伍，甘緩和中，以資氣血生化之源。

過敏性鼻炎往往較為頑固，反復(fù)遷延，久治不愈，“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”，臨床上可選用地龍、僵蠶、全蝎這類性能攻逐走竄、搜剔經(jīng)絡(luò)瘀滯的藥物以活血開竅，通鼻排膿。另外，根據(jù)患者的病程及體質(zhì)因素不同，濕熱內(nèi)蘊(yùn)者加薏苡仁、土茯苓、白果仁以清利濕熱;脾濕阻滯者，加茯苓、赤小豆、澤蘭等利濕;腎氣虧虛者加杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎納氣;肝腎陰虛者加女貞子、旱蓮草、生地、北沙參、知母以滋腎養(yǎng)肝清內(nèi)熱;素體陽虛者加仙靈脾、菟絲子、鹿角霜或炮附子以溫腎助陽;瘀血阻竅者加全蝎、葛根、姜黃、川芎以活血化瘀通絡(luò);肝氣郁滯者加枳殼、白芍、柴胡、黃芩以疏肝解郁。

3?驗(yàn)案舉隅

3.1?病案1何某某，女，52歲。初診于2018年9月4日，過敏性鼻炎反復(fù)發(fā)作10年，鼻塞，少有流涕，無噴嚏，近3～4個(gè)月加重。兼癥：咽癢不痛，眼干，便秘（大便2～4日1行，便質(zhì)稍干），難入眠。已絕經(jīng)2年，白帶色黃質(zhì)黏，稍有異味，腰稍酸軟，納可，小便正常。否認(rèn)三高，曾于2013年行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，既往有白癜風(fēng)史;舌淡苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。診斷：1.過敏性鼻炎-肺脾腎氣虛證;2.不寐-陰虛火旺證。處方：浮小麥40g，大棗20g，炙甘草18g，辛夷花15g，全蝎10g，葛根60g，川芎20g，姜黃30g，煅紫石英40g，炒棗仁20g，補(bǔ)骨脂30g，熟地30g，黃精30g，桑葚30g，菌靈芝30g，丹皮60g，雞內(nèi)金20g。3劑，水煎服，2日1劑。二診于2018年9月11日。藥后鼻塞如前，睡眠、便秘好轉(zhuǎn)，眼干、咽癢稍好轉(zhuǎn)，白帶色黃質(zhì)黏，有異味，外陰瘙癢，舌脈如前。處方：丹皮40g，土茯苓30g，苦參20g，當(dāng)歸20g，浙貝母30g，補(bǔ)骨脂30g，金櫻子30g，煅紫石英40g，炒棗仁20g，黃精30g，葛根60g，川芎20g，姜黃30g，全蝎12g，大棗20g，浮小麥40g。3劑，水煎服，2日1劑。三診于2018年10月9日。藥后鼻塞、眼干已愈，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，白帶微黃，無明顯異味，下體稍癢，右膝關(guān)節(jié)稍疼痛，納可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈細(xì)數(shù)。處方：補(bǔ)骨脂30g，黃精30g，桑葚30g，金櫻子30g，丹皮60g，白果仁30g，蒲公英30g，柏子仁50g，炙遠(yuǎn)志60g，葛根60g，川芎20g，姜黃30g，全蝎6g，浮小麥60g，大棗20g，雞內(nèi)金30g。2劑，水煎服，2日1劑。囑患者注意天氣變化，避免感冒，平時(shí)出門盡量帶口罩，可服中成藥玉屏風(fēng)顆粒益氣固表。

按語：患者診斷為“過敏性鼻炎”、“不寐”，其疾病的共性病機(jī)為“肺脾氣虛”。初診時(shí)寐欠佳、眼干、大便秘結(jié)，腰酸軟，脈細(xì)數(shù)，兼患者已過“七七”之年，天癸已竭，任脈虛，太沖脈衰少，故判斷其屬肝腎陰虛;白帶色黃質(zhì)黏有異味，提示下焦?jié)駸?。治療上以甘麥大棗湯加菌靈芝補(bǔ)益肺脾;辛夷花宣通鼻竅;補(bǔ)骨脂、熟地、黃精、桑葚補(bǔ)益肝腎;煅紫石英、炒棗仁安神助眠;丹皮清血分郁熱?；颊哌^敏性鼻炎已有10年病史，“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，鼻竅痹阻，故以全蝎、葛根、川芎、姜黃搜剔經(jīng)絡(luò)瘀滯，活血通竅。患者二診時(shí)睡眠、便秘、眼干等情況好轉(zhuǎn)，但白帶如前，且伴外陰瘙癢，故以原方加土茯苓、苦參、浙貝母加強(qiáng)清熱燥濕、解毒散結(jié)之力;去熟地、黃精、桑葚等滋膩之品，加金櫻子，既補(bǔ)益肝腎，又能固崩止帶。三診時(shí)鼻塞亦有所好轉(zhuǎn)，白帶異味減輕，惟右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，故加大補(bǔ)腎藥物的應(yīng)用，佐以白果仁收澀止帶，蒲公英清熱解毒。處方以補(bǔ)為主，攻補(bǔ)兼施，因補(bǔ)益肝腎類藥物多滋膩礙胃，故以雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃護(hù)衛(wèi)貫穿整個(gè)病程。

3.2?病案2?謝某某，男，56歲。初診于2018年11月20日，因鼻塞數(shù)年，夜間加重來診，訴西醫(yī)診斷過敏性鼻炎多年（20年以上），經(jīng)常對(duì)癥使用西醫(yī)抗過敏藥物，逐漸效乏，遂來中醫(yī)診治。兼癥：偶有咳嗽，咯白痰，痰易咯出，遇冷有胸悶感，平素易疲倦，雙足踝輕度水腫，下午加重，伴咽痛癢，每晚夜尿2～3次，寐欠佳，納可，二便調(diào)。2018年8月22體檢示：左肺尖炎性灶，膽囊壁固醇沉積，肝囊腫，左腎囊腫，前列腺鈣化灶。否認(rèn)高血壓、糖尿病史，血脂偏高，既往有慢性咽炎病史。血壓：130/84mmHg。舌稍暗苔少黃，邊有齒痕，脈弦滑。診斷：1.過敏性鼻炎-肺脾氣虛證;2.胸痹-心氣不足，痰濁閉阻證。處方：辛夷花20g，蒼耳子12g，浮小麥30g，大棗10g，炙甘草18g，全蝎10g，川芎20g，浙貝母30g，青果30g，蒲公英20g，蚤休10g，訶子20g，炒棗仁30g，丹皮20g，茯苓30g，紅曲6g，雞內(nèi)金30g。3劑，水煎服，2日1劑。二診于2018年11月27日。藥后鼻塞、咽癢痛減輕，咳嗽，咯白痰，痰易咯出，胸悶感減輕，易疲倦，仍有雙足踝輕度水腫。寐欠佳，自訴藥后大便偏稀，3次/日，每晚夜尿2～3次，伴尿頻尿急，納可。血壓：132/86mmHg。舌紅少苔，脈弦滑。處方：辛夷花 20g，蒼耳子15g，浮小麥30g，大棗10g，炙甘草18g，全蝎10g，川芎20g，防風(fēng)20g，浙貝母30g，青果30g，訶子30g，當(dāng)歸20g，白果仁30g，茯苓40g，炒棗仁30g，沙苑子30g，雞內(nèi)金40g。3劑，水煎服，2日1劑。三診于2018年12月4日。藥后夜間鼻塞、咽癢痛明顯好轉(zhuǎn)，咯黃白相兼痰，易咯出。夜間起夜2次，仍有尿頻、尿急感。納寐可，大便可。血壓：130/84mmHg。舌紅少苔，脈弦滑。處方：蒼耳子15g，辛夷花18g，白芷20g，浮小麥60g，大棗10g，炙甘草20g，茯苓60g，澤蘭30g，葶藶子40g，北黃芪40g，浙貝母30g，全蝎12g，金櫻子30g，益智仁30g，生白術(shù)20g，防風(fēng)20g，陳皮20g，法夏30g。3劑，水煎服，2日1劑。

按語：患者診斷為“過敏性鼻炎”、“胸痹”，其疾病的共性病機(jī)亦為“肺脾氣虛”。初診時(shí)易疲倦，遇冷有胸悶感，咳嗽痰白易咯出，雙足輕度水腫，每晚夜尿2～3次，舌邊有齒痕，考慮患者腎氣不固，心氣不足，氣不行津，水飲內(nèi)停;伴咽痛癢，提示局部有風(fēng)熱之邪。治療上以甘麥大棗湯補(bǔ)益肺脾之氣;辛夷花、蒼耳子、白芷、全蝎疏風(fēng)透邪、通利鼻竅;浙貝母、青果、蒲公英、蚤休、訶子等藥清熱解毒、利咽散結(jié);川芎、丹皮活血通絡(luò)，且川芎為血中之氣藥，走而不守，上行頭面巔頂，活血祛瘀作用廣泛;炒棗仁養(yǎng)心安神助眠;茯苓淡滲水濕，使在內(nèi)之水濕邪氣從小便出。二診時(shí)咽癢痛減輕，夜尿頻，余癥如前。去蒲公英、蚤休等清熱解毒之品，加用沙苑子、白果仁加強(qiáng)補(bǔ)腎縮尿止遺之力。三診時(shí)諸癥皆好轉(zhuǎn)，惟余雙足踝輕度水腫及夜尿頻急之癥，加用北黃芪、澤蘭、葶藶子增強(qiáng)補(bǔ)氣活血，利水消腫之力，同時(shí)合用玉屏風(fēng)散加強(qiáng)補(bǔ)益肺脾之力。

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