嗎啡聯(lián)合布比卡因在超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯下腹部腫瘤手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果研究

曾德敏　賈立勇　闞明威

【摘要】 目的：研究嗎啡聯(lián)合布比卡因應(yīng)用于超聲下腹橫肌平面阻滯（TAP）下腹部腫瘤手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。方法：選取本院2016年6月-2018年6月在本院接受下腹部腫瘤手術(shù)的96例患者納入研究，將入選患者均分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組采取術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），觀察組采取超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAP）鎮(zhèn)痛;觀察兩組患者術(shù)后4、8、16、24 h時(shí)動(dòng)態(tài)鎮(zhèn)痛效果與靜態(tài)鎮(zhèn)痛效果，觀察兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后24 h抗炎因子[白細(xì)胞介素-2（IL-2）、γ-干擾素（INF-γ）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）]表達(dá)水平的變化情況，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組各時(shí)間點(diǎn)靜態(tài)VAS評(píng)分、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分與靜態(tài)多點(diǎn)VAS評(píng)分、動(dòng)態(tài)多點(diǎn)VAS評(píng)分整體趨勢(shì)均低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)前1 d、術(shù)后24 h血清抗炎因子表達(dá)水平，組間、組內(nèi)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%，對(duì)照組為39.58%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：?jiǎn)岱嚷?lián)合布比卡因超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，應(yīng)用于下腹部腫瘤手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果更加理想穩(wěn)定，且不會(huì)誘導(dǎo)腫瘤免疫抑制，不良反應(yīng)較小安全性高。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)后鎮(zhèn)痛; 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯; 靜脈自控鎮(zhèn)痛; 嗎啡; 布比卡因

Effect of Morphine Combined with Bupivacaine on Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Ultrasound-guided Transverse Abdominal Planar Block for Subventral Tumor/ZENG Demin，JIA Liyong，KAN Mingwei.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：013-017

【Abstract】 Objective：To study the effect of Morphine combined with Bupivacaine in the postoperative analgesia of ultrasound-guided transverse abdominal planar block for subventral tumor.Method：A total of 96 patients who received lower abdominal tumor surgery in our hospital between June 2016 and June 2018 were included in the study，they were divided into the control group and the observation group.The control group received PCIA，and the observation group received ultrasound-guided transverse abdominal planar block（TAP）for analgesia.Dynamic analgesic effect and static analgesic effect were observed at 4，8，16 and 24 h after surgery in two groups，and anti-inflammatory factors[interleukin-2（IL-2），interferon-γ（INF-γ）and interleukin-10（IL-10）]in two groups were observed at 1 d before and 24 h after surgery，the occurrence of adverse reactions during postoperative analgesia in two groups was statistically analyzed.Result：The overall trend of static VAS score，dynamic VAS score，static multipoint VAS score and dynamic multipoint VAS score of the observation group at each time point were lower than those of the control group（P<0.05）.There were no statistically significant difference in anti-inflammatory factors between two groups at 1 d before and and 24 h after surgery（P>0.05）.The incidence rate of adverse reactions in the observation group was 4.17%，it was lower than 39.58% in the control group（P<0.05）.Conclusion：Morphine combined with Bupivacaine ultrasound can lead to lower transverse abdominal muscle plane block，which is more ideal and stable in the postoperative analgesia of lower abdominal tumor without inducing tumor immunosuppression and with low adverse reactions and high safety.

【Key words】 Postoperative analgesia; Ultrasound-guided transverse abdominal planar block; Intravenous analgesia; Morphine; Bupivacaine

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zhuhai，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.004

隨著我國(guó)外科手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，下腹部腫瘤發(fā)生率的上升，致使下腹部腫瘤手術(shù)治療率呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)。術(shù)后鎮(zhèn)痛是下腹部腫瘤手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)，患者在術(shù)后隨著術(shù)中麻醉藥效逐漸消失，術(shù)后疼痛感逐漸顯著。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛可導(dǎo)致血壓升高等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升，甚至可能影響患者的手術(shù)療效與術(shù)后恢復(fù)[1-3]。因此術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于下腹部腫瘤手術(shù)患者的康復(fù)具有重要意義。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛是近年來(lái)臨床上較為常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，但易發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)痛、不良反應(yīng)較多等問(wèn)題。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)于下腹部手術(shù)患者具有較理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。嗎啡聯(lián)合布比卡因具有理想的鎮(zhèn)痛功效，但既往研究認(rèn)為大劑量應(yīng)用嗎啡聯(lián)合布比卡因?qū)τ谀[瘤免疫具有一定的抑制作用[4-6]。本院以TAP形式給予嗎啡聯(lián)合布比卡因，效果理想且降低了整體用藥量，從而解決了腫瘤免疫抑制的問(wèn)題。為了客觀評(píng)估其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并觀察其對(duì)腫瘤免疫的影響，本院特開(kāi)展本次研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年6月-2018年6月在本院接受下腹部手術(shù)治療的96例腫瘤患者納入本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院接受下腹部腫瘤切除術(shù)、剔除術(shù)等手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、肝、腎、腦等嚴(yán)重功能不全或重癥疾病;合并意識(shí)功能障礙、認(rèn)知功能障礙、精神疾病;對(duì)本次研究用藥有過(guò)敏史;有鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物依賴(lài)、酗酒史、吸毒史。依據(jù)奇偶法將所有患者進(jìn)行分組，奇數(shù)納入對(duì)照組，偶數(shù)納入觀察組，每組48例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組采取PCIA，給予舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）120 ?g，加入至0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043271）120 mL中，按2 mL/h的速度靜脈輸注，自控量為2 mL/次，間隔時(shí)間為15 min。

觀察組采取TAP鎮(zhèn)痛，手術(shù)創(chuàng)口覆蓋后行TAP鎮(zhèn)痛，以腋中線為入路，于長(zhǎng)軸平面處行超聲檢測(cè)，并于超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入患者的腹橫肌平面處，注入0.9%氯化鈉注射液2 mL，將腹橫肌撐起，確認(rèn)針尖的穿刺位置，回抽無(wú)血后經(jīng)穿刺針注入布比卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020570）12.5 mg、嗎啡（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022436）1 mg及0.9%氯化鈉注射液共同制備的溶液共20 mL。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者術(shù)后4、8、16、24 h時(shí)的動(dòng)態(tài)鎮(zhèn)痛效果與靜態(tài)鎮(zhèn)痛效果，觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h時(shí)的抗炎因子[白細(xì)胞介素-2（IL-2）、γ-干擾素（INF-γ）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）]表達(dá)水平的變化情況，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。動(dòng)態(tài)鎮(zhèn)痛效果與靜態(tài)鎮(zhèn)痛效果以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估[7]，評(píng)分范圍為0～10分，得分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。分別于術(shù)前1 d與術(shù)后24 h采集兩組患者的空腹靜脈血樣5 mL，經(jīng)離心機(jī)離心后取得血清，以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定IL-2、IL-10、INF-γ含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)以重復(fù)測(cè)量方差分析并繪制輪廓圖，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。校驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對(duì)照組患者中，男29例，女19例;年齡25～65歲，平均（45.48±8.46）歲;體重指數(shù)（BMI）21.78～28.62 kg/m2，平均（24.36±3.96）kg/m2;手術(shù)時(shí)間72～105 min，平均（90.12±15.31）min;術(shù)中出血量10.06～20.15 mL，平均（15.16±5.34）mL。觀察組患者中，男28例，女20例;年齡24～66歲，平均（45.84±8.92）歲;BMI 20.98～29.31 kg/m2，平均（25.04±4.02）kg/m2;手術(shù)時(shí)間70～106 min，平均（90.25±15.62）min;術(shù)中出血量10.27～20.36 mL，平均（15.58±5.63）mL。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 靜態(tài)VAS評(píng)分 觀察組各時(shí)間點(diǎn)靜態(tài)VAS評(píng)分與靜態(tài)多點(diǎn)VAS評(píng)分整體均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組靜態(tài)VAS評(píng)分整體趨勢(shì)較平穩(wěn)，于4 h后逐漸升高至16 h時(shí)達(dá)峰值之后開(kāi)始下降;對(duì)照組則于4 h后逐漸下降至16 h時(shí)達(dá)谷值之后有所上升，見(jiàn)表1;重復(fù)測(cè)量輪廓，見(jiàn)圖1。

2.3 動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分 觀察組各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分與動(dòng)態(tài)多點(diǎn)VAS評(píng)分整體均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分整體趨勢(shì)較平穩(wěn)，于4 h后逐漸升高至16 h時(shí)達(dá)峰值之后開(kāi)始下降;對(duì)照組患者動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分整體趨勢(shì)波動(dòng)較大，于4 h后顯著上升至8 h時(shí)達(dá)峰值之后逐漸下降16 h后出現(xiàn)大幅下降，見(jiàn)表2;重復(fù)測(cè)量輪廓，見(jiàn)圖2。

2.4 血清抗炎因子表達(dá)水平 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后24 h血清抗炎因子表達(dá)水平，組間、組內(nèi)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.5 不良反應(yīng) 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%，對(duì)照組為39.58%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

術(shù)后疼痛通常于術(shù)中麻醉功效消失后發(fā)生，疼痛時(shí)間通常持續(xù)3～7 d，且呈逐漸減輕趨勢(shì)，疼痛性質(zhì)為創(chuàng)傷性疼痛[8-10]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效預(yù)防腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)應(yīng)激性激活，從而維持患者機(jī)體內(nèi)部各項(xiàng)功能的平穩(wěn)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)痛效果與患者的手術(shù)方式、疼痛強(qiáng)度、個(gè)人疼痛閾值、創(chuàng)傷范圍、等因素相關(guān)。隨著臨床鎮(zhèn)痛要求的不斷提高，鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷，目前臨床鎮(zhèn)痛已經(jīng)向更加全面、更加個(gè)性化方向發(fā)展。

PCIA為目前我國(guó)臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，具有操作便捷，患者自我控制針對(duì)性強(qiáng)且適用范圍廣泛的優(yōu)勢(shì)。舒芬太尼為PCIA常用藥物，對(duì)于阿片受體μ1較μ2具有更高的選擇性，因此其鎮(zhèn)痛效果維持時(shí)間更長(zhǎng)、且呼吸抑制輕[11]。PCIA通常采取負(fù)荷劑量，主要是在迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上盡量減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量，但其PCIA的給藥方式導(dǎo)致不同患者的用藥量差異可達(dá)2～5倍。因此PCIA給予舒芬太尼應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中易發(fā)生惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)。

TAP是Rafi等于2001年首先提出的，近年來(lái)在臨床上應(yīng)用范圍逐漸廣泛[12]。TAP將局部麻醉藥物注入至腹斜肌與腹橫肌之間處，阻斷脊神經(jīng)T7～L1節(jié)段與劍突至恥骨結(jié)節(jié)部位的皮膚感覺(jué)。前腹壁的痛覺(jué)通?？捎谧铚蟮?0 min起效，于4 h后逐漸消退，24 h后可完全消退[13-14]。TAP可應(yīng)用于各種腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛當(dāng)中。以超聲實(shí)時(shí)技術(shù)引導(dǎo)，能夠清晰顯示腹部的解剖結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并校正進(jìn)針?lè)较蚣吧疃龋瑫r(shí)詳細(xì)顯示腹腔內(nèi)各臟器、血管、肌肉、神經(jīng)的具體位置，可確保藥物精準(zhǔn)的注入至腹橫肌的平面，從而極大地提升阻滯的成功率與操作的安全性。嗎啡與布比卡因均為局部麻醉的常用藥物，嗎啡能夠有效地緩解痛覺(jué)超敏與痛覺(jué)過(guò)敏，對(duì)于癌性神經(jīng)病理性疼痛的作用更為確切[15-17]。嗎啡聯(lián)合布比卡因應(yīng)用時(shí)效果優(yōu)于兩種任意一種的單獨(dú)應(yīng)用效果。以往多認(rèn)為大劑量應(yīng)用嗎啡可對(duì)T淋巴細(xì)胞 與NK細(xì)胞的活性發(fā)揮明顯抑制作用，從而誘發(fā)免疫抑制。但文獻(xiàn)[18-20]研究表明局部應(yīng)用嗎啡不會(huì)誘發(fā)腫瘤免疫抑制?；谶@一研究筆者認(rèn)為在下腹部腫瘤患者手術(shù)TAP鎮(zhèn)痛中應(yīng)用嗎啡聯(lián)合布比卡因可取得更加理想的鎮(zhèn)痛效果且不誘發(fā)腫瘤免疫抑制。

本次研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后4、8、16、24 h多時(shí)間VAS靜脈評(píng)分、動(dòng)態(tài)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且整體評(píng)分趨勢(shì)亦優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。充分說(shuō)明了嗎啡聯(lián)合布比卡因TAP鎮(zhèn)痛在下腹部腫瘤手術(shù)治療患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有更為理想的效果。通過(guò)繪制兩組患者動(dòng)態(tài)、靜脈VAS評(píng)分輪廓圖可見(jiàn)兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果整體趨勢(shì)呈現(xiàn)出不同特點(diǎn)，觀察組靜態(tài)VAS評(píng)分整體趨勢(shì)較平穩(wěn)，于4 h后逐漸升高至16 h時(shí)達(dá)峰值之后開(kāi)始下降;對(duì)照組則于4 h后逐漸下降至16 h時(shí)達(dá)谷值之后有所上升;觀察組動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分整體趨勢(shì)較平穩(wěn)，于4 h后逐漸升高至16 h時(shí)達(dá)峰值之后開(kāi)始下降;對(duì)照組患者動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分整體趨勢(shì)波動(dòng)較大，于4 h后顯著上升至8 h時(shí)達(dá)峰值之后逐漸下降16 h后出現(xiàn)大幅下降。這一情況主要是由于PCIA由患者控制，因此鎮(zhèn)痛效果易受患者主觀作用的影響，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛穩(wěn)定性下降的問(wèn)題。觀察組患者雖于24 h疼痛感稍有升高，但整體效果理想，術(shù)后24 h時(shí)痛感基本處于可忍受程度能夠達(dá)到臨床鎮(zhèn)痛要求。同時(shí)觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明嗎啡聯(lián)合布比卡因TAP鎮(zhèn)痛安全性更加理想。

抗炎因子IL-2、IFN-γ主要為輔助型T細(xì)胞（Th1）合成分泌，具有激活NK細(xì)胞活性，拮抗腫瘤生長(zhǎng)的作用。IL-10則主要由輔助型T細(xì)胞（Th2）合成分泌，參與免疫抑制過(guò)程。IFN-γ、IL-10、IL-2在惡性腫瘤患者中均可見(jiàn)過(guò)低表達(dá)。因此，本研究對(duì)兩組患者的上述三項(xiàng)抗炎因子進(jìn)行了檢測(cè)對(duì)比，結(jié)果表明，兩組患者術(shù)前、術(shù)后，組間、組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示嗎啡聯(lián)合布比卡因TAP鎮(zhèn)痛不會(huì)誘發(fā)腫瘤免疫抑制。

綜上所述，嗎啡聯(lián)合布比卡因TAP對(duì)下腹部腫瘤手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛療效理想，用藥安全且不會(huì)誘發(fā)腫瘤免疫抑制，可于臨床推廣應(yīng)用。

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