陳偉花

【摘要】 目的：觀察床旁超聲監(jiān)測胃殘余量指導重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的應用效果。方法：選取2017年5月-2018年5月本院收治的60例重癥患者，均提供長期腸內(nèi)營養(yǎng)治療。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，各30例。觀察組行床旁超聲監(jiān)測胃殘余量指導下腸內(nèi)營養(yǎng)治療，對照組采用回抽胃液法干預。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、腸內(nèi)營養(yǎng)達標時間、血漿總蛋白、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間、對腸內(nèi)營養(yǎng)治療依從率。結(jié)果：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，低于對照組的40.00%（字2=18.187，P=0.000）;觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)達標時間、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間均短于對照組，血漿總蛋白水平高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組對腸內(nèi)營養(yǎng)治療完全依從率高于對照組，部分依從率、不依從率均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)護人員為重癥患者提供床旁超聲監(jiān)測胃殘余量指導下腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者血漿總蛋白，縮短腸內(nèi)營養(yǎng)治療時間。

【關鍵詞】 超聲; 胃殘余量; 腸內(nèi)營養(yǎng); 危急重癥; 并發(fā)癥

Effect Observation of Gastric Residual Volume Monitoring under Bedside Ultrasound Guidance for Critical Patients Enteral Nutrition Support/CHEN Weihua.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：-162

【Abstract】 Objective：To observe the application of gastric residual volume monitoring under the bedside ultrasound guidance for critical patients enteral nutrition support.Method：A total of 60 critical patients underwent the long-term enteral nutrition therapy from May 2017 to May 2018 in our department were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，30 cases in each group.The observation group was treated with enteral nutrition under the guidance of bedside ultrasound monitoring gastric remnants，while control group was treated with gastric juice withdrawal method.The complications，time of reaching the standard of enteral nutrition，total plasma protein，time of adjusting enteral nutrition and compliance rate of enteral nutrition treatment between two groups were compared.Result：The total incidence of complications in observation group was 13.33%，which was lower than 40.00% in control group

（字2=18.187，P=0.000）.The time of reaching the standard of enteral nutrition and adjusting enteral nutrition in observation group were shorter than those of control group，the total plasma protein level was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The complete compliance rate of enteral nutrition treatment in observation group was higher than that of control group，the partial compliance rate and non-compliance rate were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Medical staff provide bedside ultrasound monitoring of gastric remnants to guide enteral nutrition treatment for critically patients，which can reduce the incidence of complications，increase the total plasma protein of patients，and shorten the time of enteral nutrition treatment.

【Key words】 Ultrasound; Gastric residual volume; Enteral nutrition; Critical illness; Complications

First-authors address：Huizhou Third Peoples Hospital，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.043

危急重癥疾病常見類型包括休克、嚴重創(chuàng)傷、感染、腸道炎性疾病、急性胰腺炎、其他大型手術等患者，病情嚴重情況下可能對患者胃腸黏膜造成刺激，導致消化道功能障礙，其中胃腸動力障礙是主要表現(xiàn)形式。危重癥患者在經(jīng)歷嚴重疾病或外界創(chuàng)傷后機體多功能處于失衡狀態(tài)，失去正常功能，可能存在一個或多個器官功能衰竭現(xiàn)象，直接危及患者生命安全，病情嚴重且發(fā)展快，多可能合并其他并發(fā)癥共同出現(xiàn)，其中以胃腸功能障礙多見。隨著現(xiàn)代醫(yī)學研究的不斷進步，臨床醫(yī)師逐漸重視胃腸功能障礙對危重癥患者病情治療進展中的作用。有研究提出胃腸道功能障礙是多器官功能障礙（MODS）的啟動器官、亦是MODS的靶器官，兩者之間存在密切聯(lián)系，胃腸功能持續(xù)惡化會促進MODS發(fā)病，形成惡性循環(huán)，但重癥患者早期合并的胃腸功能障礙與機體損害不會直接引起患者死亡;其合并的其他嚴重并發(fā)癥是導致死亡的關鍵因素[1]。正常情況下機體胃腸道是一道天然保護屏障，可阻止胃腸道內(nèi)有害物質(zhì)進入循環(huán)，但重癥患者胃腸道功能遭到破壞，受到病情影響后患者可能出現(xiàn)胃腸道上皮壞死、通透性增加表現(xiàn)，導致胃腸道內(nèi)的細菌與毒素進入循環(huán)，機體釋放大量炎癥因子，如未得到及時有效的治療可能最終誘發(fā)MODS發(fā)病，造成嚴重不良后果。而為重癥患者提供早期、及時、準確的胃腸道功能監(jiān)測可輔助醫(yī)師為患者采取針對性治療措施，患者需接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，改善疾病預后[2]。腸道黏膜營養(yǎng)供給主要來源于動脈血供、差腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，針對重癥患者提供早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預可維持黏膜細胞正常結(jié)構(gòu)、讓腸道正常菌群繼續(xù)生長，避免細菌易位，通過營養(yǎng)供給促進消化液分泌，促進腸道蠕動，維持機體正常代謝[3-4]。選擇本院2017年5月-2018年5月收治的60例重癥患者，分析床旁超聲監(jiān)測胃殘余量指導重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2018年5月本院收治的60例重癥患者，均提供長期腸內(nèi)營養(yǎng)治療。（1）納入標準：無法經(jīng)口進食患者;均入住EICU。（2）排除標準：排除長期昏迷患者;排除肥胖患者;排除哺乳期婦女;排除糖尿病患者;排除入院前合并胃腸道器質(zhì)性疾病患者;排除精神異?；颊?排除存在胃腸嚴重脹氣超聲無法顯示胃竇影像者[5]。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，各30例。研究取得患者本人或家屬同意，研究獲得醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法 （1）觀察組行床旁超聲監(jiān)測胃殘余量指導下腸內(nèi)營養(yǎng)治療：患者入院后護士遵醫(yī)囑完成患者的各項檢查，包括血常規(guī)、血生化、血氣分析、X線片，根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)制定腸內(nèi)營養(yǎng)計劃，使用床旁B超動態(tài)觀察患者胃動力及胃排空情況，每隔4小時檢查1次。如B超顯示胃動力正常、無胃排空障礙，則繼續(xù)按照原定計劃的速度進行喂養(yǎng)[6]。如B超檢查結(jié)果顯示胃動力較差，胃排空速度減慢，則應相應降低腸內(nèi)營養(yǎng)速度。如B超檢查連續(xù)3次都表明患者胃動力較差、存在排空障礙，則提示機體無法較好耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，及時上報醫(yī)師后更換營養(yǎng)支持方式。（2）對照組采用回抽胃液法干預：采用常規(guī)50 mL注射器抽吸法判斷患者胃內(nèi)殘余量，亦按照每隔4小時監(jiān)測1次的規(guī)律，如胃內(nèi)殘余量<200 mL，則提示可繼續(xù)按照原速度喂養(yǎng);如殘余量>200 mL，則提示需適當降低腸內(nèi)營養(yǎng)速度，如胃內(nèi)殘余量>500 mL則應暫時停止喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標與判定標準 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（包括吸入性肺炎、嗆咳、食物返流、腹瀉等）、腸內(nèi)營養(yǎng)達標時間、血漿總蛋白、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間、對腸內(nèi)營養(yǎng)治療依從率（分為完全依從、部分已從、不依從）。其中腸內(nèi)營養(yǎng)達標時間：指從開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療起，至達到腸內(nèi)營養(yǎng)目標的80%止[7];血漿總蛋白正常含量60～80 g/L;調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間：指開始腸內(nèi)營養(yǎng)后3 d內(nèi)，護士調(diào)整營養(yǎng)支持計劃的時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男19例，女11例;年齡40～80歲，平均（61.5±9.1）歲;原發(fā)病：顱腦創(chuàng)傷9例、休克11例、腦血管意外5例、大型手術5例;入院時急性生理及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分（22.5±2.5）分;首次血漿總蛋白平均（55.8±5.2）g/L。對照組男20例，女10例;年齡41～82歲，平均為（62.7±9.0）歲;原發(fā)?。猴B腦創(chuàng)傷10例、休克10例、腦血管意外6例、大型手術4例;入院時患者APACHEⅡ評分（22.5±2.4）分;首次血漿總蛋白平均（55.3±5.1）g/L。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%，低于對照組的40.00%，比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=18.187，P=0.000），見表1。

2.3 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)達標時間、血漿總蛋白、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間比較 觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)達標時間、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間均短于對照組，血漿總蛋白水平高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組對腸內(nèi)營養(yǎng)治療依從率比較 觀察組對腸內(nèi)營養(yǎng)治療完全依從率高于對照組，部分依從率、不依從率均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

本研究對象均為重癥患者，該類患者病情重、合并昏迷、吞咽、咳嗽反射減弱、患者胃排空速度下降，實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間易出現(xiàn)胃內(nèi)液體潴留，可能導致液體返流、誤吸等情況發(fā)生，引起嚴重后果[8]。而為重癥行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者實時監(jiān)測患者胃殘余量十分必要[9-11]。腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)胃潴留情況原因是因為胃腸道蠕動速度下降、每次輸注的營養(yǎng)液都有部分殘留在胃內(nèi)，長時間胃潴留會影響患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果，引發(fā)其他并發(fā)癥出現(xiàn)[12-13]。

超聲檢測法具有無創(chuàng)性特點，檢查后不會影響患者生理狀態(tài)，且大部分患者對該檢查方法主觀接受程度均較高，該方法克服了其他方法存在的缺點，有助于對患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間完成實時監(jiān)測指導，可如實客觀地反映出患者胃排空情況，醫(yī)師可根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整、優(yōu)化患者的治療方案，提供更加合理化、針對性的治療措施，促進疾病恢復[14-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%，低于對照組的40.00%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)果表明為重癥患者提供床旁超聲監(jiān)測胃殘余量指導下腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可保證治療科學性，避免喂養(yǎng)量過大現(xiàn)象發(fā)生，降低誤吸發(fā)生率。超聲技術監(jiān)測結(jié)果可讓醫(yī)師隨時判斷患者胃動力情況，給予治療指導意見，超聲監(jiān)測起始下的患者腸內(nèi)營養(yǎng)起始幅度較高，可縮短腸內(nèi)營養(yǎng)達到最大喂養(yǎng)速度的用時，積極預防并發(fā)癥，改善患者疾病預后。文章研究結(jié)果表明，觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)達標時間、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間均短于對照組，血漿總蛋白水平高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組對腸內(nèi)營養(yǎng)治療完全依從率高于對照組（P<0.05）。分析原因發(fā)現(xiàn)，為對照組患者使用常規(guī)注射器抽吸胃液，雖然可及時判斷胃內(nèi)殘余量，但因患者體位與胃管位置等因素影響，導致無法準確判斷胃內(nèi)潴留量。而為觀察組患者采用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量，該方法具有安全性、符合患者生理狀態(tài)、且操作方法簡單、具有可重復操作性。通過B超監(jiān)測結(jié)果可實時掌握胃內(nèi)殘余量，測量結(jié)果為醫(yī)師診斷、治療、護士調(diào)整喂食速度等提供依據(jù)。在每次鼻飼前均應檢查胃殘余量，對于胃殘余量超過100 mL情況應及時降低喂養(yǎng)速度，調(diào)整喂養(yǎng)量，制定個性化腸內(nèi)營養(yǎng)計劃，提高患者治療依從率同時可避免增加喂養(yǎng)時間，前瞻性的預防并發(fā)癥發(fā)生，對臨床護理工作提出指導建議[18]。

但同時超聲監(jiān)測患者胃腸道功能實施過程中亦可受到一定因素影響，如上腹部存在手術切口的患者在接受超聲檢查過程中會受到切口敷料、腹帶的干擾，影響探頭掃查平面，導致測量結(jié)果準確性下降;此外超聲檢查會導致切口壓痛，增加患者主觀痛苦感受;此外部分重癥患者存在腹腔脹氣表現(xiàn)，當腹腔內(nèi)積氣較多情況下，超聲監(jiān)測結(jié)果可能隨之受到影響，成像結(jié)果被氣體干擾影響圖像質(zhì)量，可能存在顯示不清、無法測量的結(jié)果;再者患者呼吸運動頻率可能對連續(xù)性觀察胃腸道蠕動與胃竇效果產(chǎn)生影響;同時醫(yī)師操作技術亦可對監(jiān)測結(jié)果造成影響，臨床應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師負責操作[19-20]。

綜上所述，隨著影像學技術在臨床的不斷發(fā)展，超聲技術在重癥病房中的應用范圍逐步擴大，因超聲檢查具有的無創(chuàng)傷、可移動性、快速得出結(jié)果等優(yōu)勢在重癥疾病檢查中具有不可替代的應用優(yōu)勢。護士為重癥患者提供床旁超聲監(jiān)測胃殘余量指導下腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可有效縮短患者腸內(nèi)營養(yǎng)達標時間、腸內(nèi)營養(yǎng)治療時間、提高患者血漿總蛋白水平、降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者治療依從性。

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