孫百順　張駿　康健

【摘要】 目的 探討傳統(tǒng)剖腹手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者的臨床效果。

方法 113例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者， 按手術(shù)方式不同分為觀察組（68例）與對(duì)照組（45例）。對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)剖腹手術(shù)治療， 觀察組采取微創(chuàng)手術(shù)治療， 觀察并比較兩組患者術(shù)后結(jié)石一次性清除率及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)（術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用）， 觀察并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者結(jié)石一次性清除59例（86.76%）， 進(jìn)行二次手術(shù)清除9例（13.24%）;對(duì)照組患者結(jié)石一次性清除40例（88.89%）， 進(jìn)行二次手術(shù)清除5例（11.11%）;兩組患者結(jié)石一次性清除率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.1126， P>0.05）。觀察組患者手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者術(shù)中出血量為（47.9±9.0）ml， 少于對(duì)照組的（75.5±8.9）ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者住院費(fèi)用稍高于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%， 低于對(duì)照組的17.8%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石臨床效果更佳， 患者康復(fù)快、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少， 具有非常高的臨床實(shí)用價(jià)值。適合絕大部分此類(lèi)疾病的患者， 但并不能完全替代傳統(tǒng)剖腹手術(shù)方案。

【關(guān)鍵詞】 傳統(tǒng)剖腹手術(shù);微創(chuàng)手術(shù);膽總管結(jié)石;膽囊結(jié)石;臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.019

膽總管結(jié)石是一種在臨床上比較常見(jiàn)的膽石癥類(lèi)型， 它的病發(fā)率比較高， 在膽石癥病例中占到10%～20%的比

重[1， 2]。根據(jù)結(jié)石來(lái)源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石為原發(fā)性膽囊結(jié)石， 其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲(chóng)密切有關(guān)。膽管內(nèi)結(jié)石來(lái)自膽囊者， 稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石， 以膽固醇結(jié)石多見(jiàn)。這種病的臨床癥狀為腹部劇痛、發(fā)熱以及伴有黃疸， 病癥頻繁反復(fù)發(fā)作， 嚴(yán)重影響到了患者的身心健康。對(duì)于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的治療方式早期以傳統(tǒng)剖腹手術(shù)治療為主;但伴隨著新設(shè)備腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡的出現(xiàn)和普及， 以及外科醫(yī)生技術(shù)水平的提高， 運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的情況逐漸增多[3]。但不同研究課題就兩種手術(shù)方式在術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后恢復(fù)方面差異性較大， 甚至得到了截然不同的結(jié)果。本文研究旨在進(jìn)一步探討傳統(tǒng)剖腹手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床效果， 故選取本院2015年10月～2018年9月收治并進(jìn)行手術(shù)的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者113例， 按手術(shù)方式不同分為對(duì)照組和觀察組， 并對(duì)手術(shù)時(shí)的情況、術(shù)后恢復(fù)情況和并發(fā)癥進(jìn)行比較分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年10月～2018年9月本院收治并進(jìn)行手術(shù)治療的113例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者， 所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)腹部超聲、腹部CT或磁共振胰膽管造影（MRCP）等檢查發(fā)現(xiàn)明確的膽囊結(jié)石合并膽總管下端擴(kuò)張或結(jié)石的現(xiàn)象， 排除未行手術(shù)治療的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者。按手術(shù)方式不同分為對(duì)照組（45例）和觀察組（68例）。對(duì)照組男26例， 女19例;年齡35～73歲， 平均年齡（55.9±7.3）歲。觀察組男39例， 女29例;年齡32～74歲， 平均年齡（55.6±7.1）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)剖腹手術(shù)進(jìn)行治療。首先對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉， 于患者肋緣右下側(cè)作一4～6 cm切口， 找到膽囊并將其固定在腹壁處[4]， 確定患者體內(nèi)的結(jié)石大小， 根據(jù)其大小選擇電刀將膽囊切開(kāi)， 吸凈膽囊內(nèi)的汁液， 膽囊內(nèi)注入0.9% 氯化鈉溶液清理膽囊， 取出膽囊內(nèi)的結(jié)石[5]。

1. 2. 2 觀察組 采取微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療， 具體如下。幫助患者找到舒適的體位， 并且進(jìn)行全身麻醉， 運(yùn)用三孔或四孔法對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)。首先在患者肚臍的邊緣或上方作一

10 mm左右的戶型手術(shù)切口， 在患者肚臍周?chē)蚩祝?運(yùn)用Veress氣腹針[6]形成一種氣腹?fàn)顟B(tài)， 采用腹腔鏡探查患者的膽總管、膽囊、膽囊三角、炎癥狀態(tài)以及病灶粘連程度， 觀察過(guò)患者的結(jié)石病灶情況后， 用取石網(wǎng)套將膽囊內(nèi)的病灶取出。若患者膽汁清晰， 經(jīng)膽總管能反流到膽囊內(nèi)說(shuō)明患者的結(jié)石病灶已經(jīng)清理干凈。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者術(shù)后結(jié)石一次性清除率及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)（術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用）， 觀察并比較兩組患者并發(fā)癥（膽道感染、膽道內(nèi)出血、急性胰腺炎）發(fā)生情況。術(shù)后結(jié)石一次性清除率采用B超檢查進(jìn)行判定。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者結(jié)石一次性清除率比較 觀察組患者結(jié)石一次性清除59例（86.76%）， 進(jìn)行二次手術(shù)清除9例（13.24%）;對(duì)照組患者結(jié)石一次性清除40例（88.89%）， 進(jìn)行二次手術(shù)清除5例（11.11%）;兩組患者結(jié)石一次性清除率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.1126， P>0.05）。

2. 2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（132.63±31.26）min， 稍長(zhǎng)于對(duì)照組的（128.75±27.83）min，?但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者術(shù)中出血量為（47.9±9.0）ml， 少于對(duì)照組的（75.5±8.9）ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者住院費(fèi)用稍高于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2. 4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后， 觀察組患者出現(xiàn)膽道感染2例， 膽道內(nèi)出血1例， 急性胰腺炎1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%;對(duì)照組患者出現(xiàn)膽道感染3例， 膽道內(nèi)出血2例， 急性胰腺炎3例， 并發(fā)癥發(fā)生率為17.8%;觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

目前看來(lái)， 膽總管結(jié)石治療的最佳方法是微創(chuàng)手術(shù)治療。傳統(tǒng)剖腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷大且恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)， 對(duì)身體其他器官的影響也比較大， 易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥， 這樣既增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 也不利于術(shù)后恢復(fù)。微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中出血少， 對(duì)患者內(nèi)臟器官干擾小， 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、進(jìn)食時(shí)間早， 有利于患者的康復(fù)進(jìn)程， 且術(shù)后痛苦小， 有利于患者盡早下床活動(dòng)[7， 8]。經(jīng)膽囊管膽總管取石手術(shù)類(lèi)似于膽囊切除， 患者術(shù)后恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥就更少。微創(chuàng)手術(shù)治療不但可以保證膽道的完整性， 還不需要放置T管、不用將膽總管切開(kāi)， 故微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的手術(shù)贏得越來(lái)越多醫(yī)生青睞和患者的信任。微創(chuàng)手術(shù)治療特別適用于行動(dòng)不便、恐懼剖腹手術(shù)的老年人， 及膽結(jié)石數(shù)量較少、直徑較小的患者。但是對(duì)于食道狹窄、胃大部切除畢Ⅱ氏吻合、 膽囊三角粘連較嚴(yán)重的患者是不能進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的， 只有盡快采用剖腹手術(shù)[9， 10]。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者結(jié)石一次性清除59例（86.76%）， 進(jìn)行二次手術(shù)清除9例（13.24%）;對(duì)照組患者結(jié)石一次性清除40例（88.89%）， 進(jìn)行二次手術(shù)清除5例（11.11%）;兩組患者結(jié)石一次性清除率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.1126， P>0.05）。觀察組患者手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者術(shù)中出血量為（47.9±9.0）ml， 少于對(duì)照組的（75.5±8.9）ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者住院費(fèi)用稍高于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后， 觀察組患者出現(xiàn)膽道感染2例， 膽道內(nèi)出血1例， 急性胰腺炎1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%;對(duì)照組患者出現(xiàn)膽道感染3例， 膽道內(nèi)出血2例， 急性胰腺炎3例， 并發(fā)癥發(fā)生率為17.8%;觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)過(guò)綜合對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)， 微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床效果要明顯高于傳統(tǒng)剖腹手術(shù)。

綜上所述， 微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石臨床效果更佳， 患者康復(fù)快、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少， 具有非常高的臨床實(shí)用價(jià)值。適合絕大部分此類(lèi)疾病的患者， 但并不能完全替代傳統(tǒng)剖腹手術(shù)方案。

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[收稿日期：2019-01-17]