董麗平，李云霞，馮 晉

隨著人口老齡化及人們對(duì)患牙保留意識(shí)的增強(qiáng)，臨床上出現(xiàn)較多鈣化根管，使用常規(guī)器械難以完全疏通，增加了治療難度，根管偏移、根管側(cè)穿、器械分離等并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增高。針對(duì)這些病例，臨床醫(yī)師對(duì)一些輔助診斷和治療方法進(jìn)行了探索，其中包括使用C形先鋒銼對(duì)鈣化根管進(jìn)行疏通，這是一種針對(duì)狹窄、鈣化、彎曲根管設(shè)計(jì)的根管疏通器械。本研究采用C形先鋒銼聯(lián)合EDTA對(duì)鈣化根管進(jìn)行疏通，旨在探討其臨床實(shí)際療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014-10至2017-10在解放軍總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心口腔內(nèi)科就診的患者78例，其中男41例，女37例，平均(58.2±3.8)歲，共89顆牙284個(gè)根管，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，治療組44顆牙共144個(gè)根管，對(duì)照組45顆牙共計(jì)140個(gè)根管。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)牙髓炎或根尖周炎需行根管治療的下頜后磨牙；(2)根管中下段鈣化，X線片檢查未見(jiàn)清楚根管影像，且8#K銼無(wú)法順利到達(dá)根長(zhǎng)；(3)無(wú)根管治療的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者無(wú)法配合；(2)患牙根管側(cè)壁已出現(xiàn)吸收；(3)患牙根折或根裂。所有患者對(duì)本治療均知情同意。

1.2 器械與材料 C形先鋒銼(C-Pilot files， VDW，德國(guó))，牙科顯微鏡(ZeassPico，德國(guó))17%EDTA凝膠(Meta，韓國(guó))，DG16探針(DENSPLY，美國(guó))，手用不銹鋼K銼(Mani，日本)，GG鉆(Mani，日本)，根尖定位儀(VDW，德國(guó))，錐形束CT(CBCT)采用德國(guó)Schonbuch公司產(chǎn)品。

1.3 治療方法 拍攝CBCT確定根管鈣化情況、根管走行及彎曲度。常規(guī)去除舊充填物或腐質(zhì)，完善開(kāi)髓孔，充分暴露髓腔，建立直線通路，牙科顯微鏡下DG16探針探查根管口，8#K銼探查根管，遇阻力退出，GG鉆敞開(kāi)根管上段。

1.3.1 治療組 采用8#C形先鋒銼蘸取適量17%的EDTA進(jìn)行根管中下段疏通，遇彎曲根管事先將銼針預(yù)彎。銼針小幅度來(lái)回捻動(dòng)，并上下輕微提拉，遇阻力不可用暴力強(qiáng)行通過(guò)，直至到達(dá)根管長(zhǎng)度，經(jīng)根尖定位儀及X線片確認(rèn)到達(dá)根尖。術(shù)中多次拍攝X線根尖片，若發(fā)現(xiàn)根管偏移則放棄治療。若第1次治療未能完全疏通至根尖，則將已疏通部分用手用不銹鋼K銼預(yù)備至25#，沖洗，干燥，封入EDTA凝膠，3 d后復(fù)診繼續(xù)疏通，方法同上，若仍不能疏通，則再次封入EDTA凝膠，3 d后復(fù)診繼續(xù)疏通，若2次封藥后仍不能完全疏通至根尖，則視為治療失敗，放棄治療。

1.3.2 對(duì)照組 采用8# K銼疏通根管，其余操作與治療組相同，根管完全疏通后進(jìn)行常規(guī)根管預(yù)備與充填。以上操作均由同一醫(yī)師完成。

1.4 療效評(píng)價(jià) 記錄根管偏移、器械分離及根管側(cè)壁穿孔等情況。成功：根管完全疏通達(dá)根長(zhǎng)，而且未出現(xiàn)根管偏移及側(cè)壁穿孔、器械分離等情況。失?。焊芪词柰?；或改用其他方法疏通根管；或有根管偏移及側(cè)壁穿孔、器械分離等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用%表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 治療組45顆下頜磨牙144個(gè)鈣化根管中有122個(gè)根管疏通成功并完成根管治療，對(duì)照組44顆下頜磨牙140個(gè)根管中有92個(gè)根管疏通成功并完成了根管治療。治療組根管疏通成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)，兩組根管偏移發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組下頜后磨牙鈣化根管器械疏通療效比較 (n;%)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.01

2.2 典型病例 患者，女，41歲，主訴：左下后牙夜間自發(fā)痛加重2 d就診。查體：36牙面深齲洞，冷(±)，熱(+)，探(++)，叩(-)，松(-)。輔助檢查：根尖X線片示36牙面低密度影及髓，近中根管中下段影像模糊(圖1A)。診斷：36牙急性牙髓炎。治療建議：36牙根管治療+冠修復(fù)。處置：36牙去腐，開(kāi)髓，探查根管，近中頰側(cè)根不通暢；顯微鏡下使用普通K銼+EDTA疏通根管，疏通至根管中段發(fā)生根管偏移(圖1B)，后使用C形先鋒銼找到原根管，繼續(xù)疏通，根尖X線片示完全疏通后，繼續(xù)完善根管治療(圖1C)。本病例治療中更換了治療方案，雖然最終完成治療，仍視為對(duì)照組中失敗病例。

圖1 典型病例根管治療前后根尖X線片

A.治療前根尖影像模糊；B. 術(shù)中根尖根管偏移；C.完成根管充填后根管完全疏通

3 討 論

根管治療是牙髓病、根尖周病常規(guī)而有效的治療方法。齲病、牙體磨耗及其他炎性反應(yīng)刺激牙髓組織時(shí)會(huì)導(dǎo)致鈣鹽沉積，產(chǎn)生第三期牙本質(zhì)，根管逐漸細(xì)小鈣化，甚至完全堵塞，增加了根管治療的操作困難[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用C形先鋒銼聯(lián)合EDTA(治療組)的成功率可達(dá)84.72%，明顯高于對(duì)照組的65.71%，并且根管偏移的發(fā)生率未增高。這與文獻(xiàn)[2，3]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相同。筆者認(rèn)為，根管疏通器械、EDTA的應(yīng)用、輔助設(shè)備是提高鈣化根管治療成功率的關(guān)鍵。

3.1 根管疏通器械 治療常規(guī)使用普通不銹鋼K銼進(jìn)行根管預(yù)備，隨著鈣化根管病例不斷增多，此類銼的不足逐漸顯露。在鈣化根管的治療中，通常需先使用8# 或10# K銼進(jìn)行疏通，普通不銹鋼小號(hào)K銼銼尖較軟，易發(fā)生彎曲、銼紋解螺旋，操作者力量反饋較差，器械易損壞；若使用大號(hào)K銼，則彈性降低，預(yù)彎后對(duì)力量的傳導(dǎo)較差，易形成根管內(nèi)臺(tái)階、根管偏移甚至側(cè)壁穿孔或器械分離。C形先鋒銼則是指一種專門針對(duì)狹窄、鈣化、彎曲的根管而設(shè)計(jì)的器械，錐度與常規(guī)K銼相同，均為2%，由于采用特殊合金處理工藝，小號(hào)銼尖頂部3 mm仍保持較高硬度，易于進(jìn)入鈣化、狹窄的根管，后部具有良好的柔韌性，抗折能力強(qiáng)，預(yù)彎后不易折斷，同時(shí)可以準(zhǔn)確反饋根管內(nèi)的受力情況；銼尖無(wú)切割作用，避免過(guò)度切割根管壁，破壞根管的原有形態(tài)[3]。需要注意的是，因?yàn)镃形銼能較好傳導(dǎo)力量，應(yīng)避免使用暴力形成臺(tái)階或根管側(cè)穿。

3.2 EDTA的應(yīng)用 本研究中兩組均未發(fā)生根管側(cè)穿和器械分離。主要原因?yàn)椴僮鬟^(guò)程中配合使用EDTA，具有高黏附性，可以起到較好的潤(rùn)滑作用，降低器械與根管側(cè)壁的摩擦力，便于器械順利進(jìn)入和退出根管，可防止器械折斷[4,5]。對(duì)于難以一次性疏通的根管，若強(qiáng)行完成，器械頂端1/3應(yīng)力疲勞后易于發(fā)生器械分離；操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致術(shù)者失去耐心，使用暴力，易發(fā)生根管偏移、根管內(nèi)臺(tái)階形成，甚至根管側(cè)穿等并發(fā)癥；患者張口時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂、依從性降低等。因此，我們建議在復(fù)雜病例中，采用根管內(nèi)封EDTA分次疏通。EDTA可絡(luò)合羥基磷灰石的鈣離子，形成可溶性螯合鈣，從而使得鈣化組織溶解，軟化根管壁，銼針更易進(jìn)入根管狹窄部位[6,7]。有學(xué)者已經(jīng)證實(shí)，EDTA在根管內(nèi)的螯合作用是有自限性的[4]，如果根管內(nèi)多次封EDTA仍無(wú)法完全疏通，說(shuō)明根管鈣化完全，鈣化組織致密，若仍堅(jiān)持疏通，發(fā)生根管偏移、根管壁側(cè)穿的概率增大，本研究中發(fā)生根管偏移大多發(fā)生在這個(gè)階段，遇到此類病例時(shí)，建議放棄疏通根管。

3.3 輔助設(shè)備 本研究中根管疏通過(guò)程中，多次拍攝根尖X線片，可定位器械方向與根管走行，能避免根管側(cè)穿的發(fā)生。此外，CBCT便于醫(yī)師獲得全面的牙體、根管影像信息；牙科顯微鏡提高髓室底及根管的可視性，便于進(jìn)行精細(xì)操作。這些輔助設(shè)備的應(yīng)用可以避免視覺(jué)盲區(qū)，對(duì)根管治療具有重要的導(dǎo)航作用[8-13]。

綜上所述，C形先鋒銼聯(lián)合EDTA，是一種有效、安全的治療方法，可最大限度地提高鈣化根管疏通的成功率，有較好的臨床推廣意義，但本研究還存在樣本量較少的問(wèn)題，下一步將擴(kuò)大樣本，進(jìn)行更深入地研究。