基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“原子化”： 形成機制及破解路徑

陳寧

摘要：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是社區(qū)居家養(yǎng)老的必然訴求，也是破解當(dāng)前深度老齡化、提高老年人幸福指數(shù)的良方。在我國大力推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中，基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐中出現(xiàn)了“原子化”困境，即“養(yǎng)”方機構(gòu)的“碎片化”、 “醫(yī)”方以堅守既得利益并追逐更大利益為核心的“抱團拓疆式擴張”、社區(qū)間醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體的“原子化”。破解我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐中的“原子化”困境，必須明確公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在健康養(yǎng)老中的主體責(zé)任和主攻方向，理順醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的管理機制，培訓(xùn)非正式照護者，編織層次多樣、任務(wù)明確、銜接緊密的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會服務(wù)體系。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;居家養(yǎng)老;老齡社會

中圖分類號：D669 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1008—7168（2019）04—0052—07

一、相關(guān)研究的偏頗和本研究的思路

老齡社會的深化引發(fā)了養(yǎng)老服務(wù)的全面變革。美國在20世紀(jì)70年代建立了“全面的老年人服務(wù)”模式，90年代開始實施居家和社區(qū)服務(wù)，旨在讓老人在家里或社區(qū)就能得到便利的健康護理和生活照料，降低醫(yī)療補助成本，減輕財政壓力[1]。澳大利亞1997年通過了《老年保健法案》，隨后經(jīng)過兩次調(diào)整老年健康保障體系，把養(yǎng)老的重心轉(zhuǎn)向家庭和社區(qū)照護。日本則是通過日間照顧服務(wù)站和老年福利中心，為轄區(qū)內(nèi)老人提供日間康復(fù)訓(xùn)練、日常生活照顧、健康教育、保健服務(wù)、健康體檢及家屬指導(dǎo)。英國在2000年就開展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，2001年頒布了《全國性老年人服務(wù)框架》[2]。我國2013年印發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》提出推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，在政府的行政推動和大力號召下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐全面鋪開。但是，從我國目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給看，定位高端的專業(yè)化大型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目及機構(gòu)在中心城市林立，貧困老人、“三無”老人、低收入生活困難老人等基本上由各地民政部門兜底養(yǎng)老。占據(jù)老年人口絕大多數(shù)的中低收入老年人的健康養(yǎng)老需求迫切需要解決：該群體無力支付高端大型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的高昂費用，也無法從市場得到質(zhì)優(yōu)價低的相關(guān)服務(wù);但該群體又不符合民政兜底對象，難以享受相關(guān)服務(wù)。中低收入老年人需要的是平民型、可負擔(dān)得起的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，這就必然要依賴于公立公共衛(wèi)生服務(wù)、健康護理及照護和價格親民、服務(wù)質(zhì)量中上的中小養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)以契約的形式在部分醫(yī)療衛(wèi)生及健康服務(wù)上達成了合作，但雙方合作松散、形式化，難以實現(xiàn)健康養(yǎng)老資源的有效配置，也偏離了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的本質(zhì)。

我國學(xué)者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中存在的問題從宏觀制度層面和微觀操作層面進行了探討。田珍都[3]對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供的主體、享受服務(wù)的對象、服務(wù)的內(nèi)容、服務(wù)提供的方式和費用的分擔(dān)進行了清晰的界定，理清了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的思路和重點。李杰[4]、耿愛生[5]則在分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐的基礎(chǔ)上，提出在頂層進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度設(shè)計，建立長期照護保險制度。王素英等[6]在調(diào)研國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合案例的基礎(chǔ)上，從微觀視角提出以服務(wù)評估為基礎(chǔ)、以整合資源為重點、以統(tǒng)籌協(xié)調(diào)為前提、以創(chuàng)新創(chuàng)制為手段，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的程度。睢黨臣等人[7]則提出通過從宏觀視角建立一體化的行政協(xié)調(diào)機制、一體化的利益協(xié)調(diào)機制、多元化的養(yǎng)老服務(wù)供給體系、專業(yè)化的醫(yī)護人才隊伍等多種途徑，實現(xiàn)養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的有效整合。孟穎穎[8]、王玉芬[9]、吳宏洛[10]等人指出我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中存在主管部門交叉重疊、責(zé)任邊界不明晰、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)定位偏差等問題。賈海彥、張紅鳳[11]則認為我國基層養(yǎng)老資源配置服務(wù)主體、服務(wù)項目和服務(wù)信息離散的制度根源在于“垂直型—封閉性”的科層制度，提出以“扁平化—開放式”公權(quán)構(gòu)架實現(xiàn)基層養(yǎng)老資源配置的優(yōu)化。

綜上所述，盡管學(xué)者從制度頂層設(shè)計、科層體制及微觀操作對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進行了探索，有利于厘清醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵、內(nèi)容和打破制度障礙，但目前研究主要集中在微觀個案研究和宏觀制度研究，缺乏醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐的普遍性理論提升和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合差異化的深入研究，不利于社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。本文從社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“原子化”出發(fā)，立足于中觀層面地方政府公共產(chǎn)品醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)供給，破解社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“原子化”困境，為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)提供實踐指導(dǎo)。

二、我國基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“原子化”表現(xiàn)

中世紀(jì)的啟蒙運動在把人從“神學(xué)”中解放出來的同時，高揚人的理性，倡導(dǎo)個體的平等和自由，為現(xiàn)代性社會的發(fā)展埋下了社會原子化的隱患?！叭挝换?、市場經(jīng)濟體制的形成、個人自由平等的追求和社會公共秩序的未及時嵌入，導(dǎo)致基本的社會連接斷裂，社會呈現(xiàn)原子化狀態(tài)[12]。社會原子化是指社會的聯(lián)結(jié)狀態(tài)，主要體現(xiàn)為社會強勢群體的“抱團式”狀態(tài)和弱勢群體的“碎片化”狀態(tài)[13]。本文的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“原子化”是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的聯(lián)結(jié)狀態(tài)。一方面，形成了以掌握醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源為核心，以共享壟斷利潤為目的的強勢抱團式狀態(tài);另一方面，在社會缺乏有效聯(lián)結(jié)或有效組織的情況下，中小養(yǎng)老機構(gòu)越來越被邊緣化、碎片化，在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域整體呈現(xiàn)出的一種“碎片化”狀態(tài)。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中“醫(yī)”“養(yǎng)”仍然是孤立存在的單個原子，即使社區(qū)內(nèi)結(jié)合較為緊密的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體也與其他社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體缺乏聯(lián)系，呈現(xiàn)出獨立的“原子化”態(tài)勢。

（一）居家養(yǎng)老服務(wù)供給中“養(yǎng)”方的“碎片化”狀態(tài)

企業(yè)或社會服務(wù)組織是多個微觀主體通過契約化交易形成的緊密利益聯(lián)結(jié)體。我國的居家養(yǎng)老服務(wù)主體基本上為中小企業(yè)或機構(gòu)，在養(yǎng)老服務(wù)業(yè)準(zhǔn)入門檻、融資、人才獲取、優(yōu)惠政策的落實等諸多方面都遭到不公平對待，為了維護個人利益的中小養(yǎng)老機構(gòu)法人根本沒有任何其他的途徑與居于強勢地位的國家、企業(yè)、組織或更強大的個體之間進行博弈，只有依靠個人力量消極遵從或直接反抗。中小養(yǎng)老機構(gòu)之間關(guān)系離散，交往較少，在行業(yè)協(xié)會里處于邊緣地位，在政治上缺少話語權(quán)，呈現(xiàn)“碎片化”。中小居家養(yǎng)老機構(gòu)的“碎片化”也強化了其獨立自主、緊緊保衛(wèi)私利的特點，具有了弱勢“防御型”特征。中小居家養(yǎng)老服務(wù)微觀個體以個人利益為核心，以利益和效用為半徑形成差序格局。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的行政主導(dǎo)推行下，中小養(yǎng)老機構(gòu)或組織要么遵從，要么退出養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。從行業(yè)發(fā)展預(yù)期和成本收益看，遵從是理性的選擇。但是，已經(jīng)市場化的“養(yǎng)”方與處于政府壟斷狀態(tài)的“醫(yī)”方結(jié)合，將形成不平等或松散型合作，弱勢的“養(yǎng)”方機構(gòu)勢必游離在強勢“醫(yī)”方的周圍，形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“碎片化”狀態(tài)。

（二）居家養(yǎng)老服務(wù)中“醫(yī)”方的“抱團拓疆式擴張”

從我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的發(fā)展看，醫(yī)療衛(wèi)生一直處于國家衛(wèi)生部門的管理之下，衛(wèi)生資源基本上處于國家的壟斷之中。盡管從改革開放以來，允許具備資質(zhì)的醫(yī)護人員從事個體經(jīng)營、申辦民營醫(yī)院，但公立醫(yī)院和民營醫(yī)院在優(yōu)質(zhì)資源的掌握程度、醫(yī)護人員的待遇水平等方面相差懸殊。同時，我國的醫(yī)療保險實行“定點醫(yī)療”、“雙目錄”和“雙向轉(zhuǎn)診”制度。定點的醫(yī)療機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（公立性質(zhì)）和綜合性醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)（基本上也為公立醫(yī)院），居民的“醫(yī)”基本上與公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)綁定在一起。居家養(yǎng)老服務(wù)涉及老年居民的保健、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和照護，“醫(yī)”與“養(yǎng)”缺一不可。從目前我國的居家養(yǎng)老服務(wù)看，“醫(yī)”是短板。在公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)壟斷醫(yī)療資源、醫(yī)護人員擁有“醫(yī)”的專業(yè)資源優(yōu)勢及高福利待遇、“醫(yī)”的供給小于需求的條件約束下，無論是個體的醫(yī)護人員還是醫(yī)類機構(gòu)，維護個人目前水平的私利并追逐更大的利益便成為其必然選擇。不同層級的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)通過結(jié)成醫(yī)聯(lián)體抱團發(fā)展，強化醫(yī)療服務(wù)資源的壟斷。以與養(yǎng)老機構(gòu)簽訂的契約式服務(wù)為途徑，借機擴張院外床位，擴大并鞏固患者群體，分割醫(yī)療服務(wù)市場，維護既得利益。這樣，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中，“醫(yī)”方憑借自身的優(yōu)勢堅守了既得利益并追逐到更大利益，呈現(xiàn)出強勢群體的“抱團拓疆式擴張”狀態(tài)。

（三）社區(qū)間醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體的“原子化”

從我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)簽約為入住老人及社區(qū)高齡、空巢、失能老人提供基本醫(yī)療服務(wù)。這種社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能夠在很大程度上解決本社區(qū)老人的醫(yī)養(yǎng)需求，但其范圍普遍集中于單個社區(qū)，輻射面狹窄，醫(yī)護資源要么得不到充分利用，要么過度緊張。如北京八里莊老年養(yǎng)護院從成立以來到現(xiàn)在共收治老人63人，床位空置率47.5%[14]。北京德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員與轄區(qū)居民的比例為千分之一，日常工作、家庭醫(yī)生服務(wù)及各級績效考核以及檢查讓社區(qū)全科醫(yī)生超負荷運轉(zhuǎn)[15]。社區(qū)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體成為孤立存在的單個“原子”，與其他社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體缺乏交流，更無法實現(xiàn)資源共享，這削弱了“醫(yī)”與“養(yǎng)”資源的配置效率。

三、我國基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“原子化”的形成機制

我國基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“原子化”不僅是社會原子化的體現(xiàn)，更是政府失靈在健康養(yǎng)老方面的體現(xiàn)。

（一）養(yǎng)老內(nèi)容簡化及公共利益職責(zé)的錯配，為基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“原子化”留下隱患

新中國成立以來，我國就建立了與經(jīng)濟社會狀況和社會主義性質(zhì)一致的、以個人為福利配給和組織單位的、由政府及集體單位提供福利的“單一供給制”。自1950年召開第一次民政工作會議后，我國開始著手建立統(tǒng)一的社會福利制度，在國有、集體經(jīng)濟內(nèi)大力發(fā)展各類福利企業(yè)和社會福利院，使其成為供給職工衛(wèi)生保健和養(yǎng)老服務(wù)的載體。城鎮(zhèn)的個體勞動者隸屬于國有、集體經(jīng)濟單位，個人通過勞動以員工身份獲得社會福利保障，主要包括衛(wèi)生醫(yī)療保健服務(wù)、養(yǎng)老金（退休金）、工傷待遇、生育保險。在養(yǎng)老方面，國有、集體經(jīng)濟提供養(yǎng)老金和醫(yī)療服務(wù)，有家庭成員的養(yǎng)老服務(wù)由家庭成員承擔(dān)，無家庭成員的則由社會福利院承擔(dān)。在農(nóng)村，成員隸屬于集體經(jīng)濟組織，成員獲得由集體提供的社會福利。在集體社會福利分配過程中以家庭為單位實行按人頭平均和勞動力績效分配相結(jié)合，保障了農(nóng)村老人的基本生活來源;老人的生活照料以家庭承擔(dān)為第一責(zé)任，“三無”老人由集體或社會福利機構(gòu)承擔(dān)養(yǎng)老義務(wù)?？梢?，計劃經(jīng)濟體制下的我國養(yǎng)老是主要以基本生活供養(yǎng)和有家庭成員承擔(dān)的基本生活起居照顧為核心，以政府“補缺”為特征的老年社會福利供給。同時，在老年福利方面，健康養(yǎng)老僅僅體現(xiàn)在治病及醫(yī)藥費用的報銷，預(yù)防性保健、老年病防治、康復(fù)等關(guān)鍵性內(nèi)容基本沒有包括在內(nèi)。經(jīng)濟的貧困、對健康養(yǎng)老的有限認知，使得健康養(yǎng)老的內(nèi)容被簡化為基本生活供養(yǎng)、基本起居照顧和家庭承擔(dān)的精神慰藉，養(yǎng)老職責(zé)被主要歸屬為單位責(zé)任和家庭責(zé)任，政府承擔(dān)“補缺”責(zé)任。健康養(yǎng)老內(nèi)容被簡化，公共利益職責(zé)錯配，形成了以民政部門“補缺”為主的傳統(tǒng)社會救助養(yǎng)老體制，忽視了老年健康保健、疾病預(yù)防與康復(fù)，形成了“醫(yī)”“養(yǎng)”分離的管理及執(zhí)行體制，為我國基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“原子化”留下隱患。

（二）健康養(yǎng)老公共利益職責(zé)的缺失直接導(dǎo)致基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“原子化”

改革開放以來，隨著城市“單位”制度和農(nóng)村集體經(jīng)濟制度的衰落，以前由城市單位和農(nóng)村集體承擔(dān)的很多福利提供和保障功能失去了依托[16]。在農(nóng)村，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實行，集體經(jīng)濟名存實亡，難以給成員提供任何老年福利，養(yǎng)老的義務(wù)和負擔(dān)落在了家庭成員身上。在城市，20世紀(jì)80年代開始的以提高效率為主的國有企業(yè)改革，使得養(yǎng)老等福利開始被剝離而走向社會化，養(yǎng)老的職責(zé)為政府、社會及家庭承擔(dān)。1985年國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)進行市場化改革，以貸款等方式自籌資金發(fā)展醫(yī)院，解決醫(yī)療資源短缺問題。公立醫(yī)療機構(gòu)的市場化改革、養(yǎng)老責(zé)任的家庭化和社會保障制度的不完善等因素疊加，致使從20世紀(jì)90年代中期以來，“看病難”“看病貴”成為頭號民生問題。健康養(yǎng)老是以人的生命周期為干預(yù)對象，以各階段的疾病預(yù)防、保健、康復(fù)和心理慰藉為內(nèi)容，以老年病預(yù)防、康復(fù)為核心，以延長健康壽命為目標(biāo)的公共醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的社會服務(wù)，具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)。依據(jù)公共產(chǎn)品理論和人生而平等的契約理論，人人享有健康的權(quán)利。知識經(jīng)濟的競爭是人才的競爭，是人的綜合素質(zhì)的競爭，而身體素質(zhì)是人的綜合素質(zhì)的基礎(chǔ)。因此，政府有責(zé)任和義務(wù)承擔(dān)起公民的健康養(yǎng)老。具體而言，健康養(yǎng)老的公共利益責(zé)任要具體落實到各級公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的多層次、立體化的服務(wù)理念和行動之中。盡管2009年我國開始了醫(yī)療體制改革的公益化探索，社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療資源得以提升，但“以治療為主”的理念幾乎沒有改變。我國從1999年開始進入老齡化社會，但至今各級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有關(guān)健康養(yǎng)老方面的服務(wù)內(nèi)容幾近空白。在這樣的條件約束下以行政手段推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，必然導(dǎo)致居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的形式化?？梢?，健康養(yǎng)老公共利益職責(zé)的缺失是我國基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“原子化”的直接原因。

（三）路徑依賴和科層體制加劇了基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“原子化”

政策的初始選擇決定了政策的未來走向。依據(jù)路徑依賴?yán)碚?，一個社會一旦選擇了某種制度，無論它是否有效率，都很難從這種制度中擺脫出來。一方面，作為后發(fā)國家，依據(jù)社會經(jīng)濟背景建立起來的“以農(nóng)業(yè)補貼工業(yè)、首先發(fā)展工業(yè)和城市”的思路形成了現(xiàn)實的二元社會結(jié)構(gòu)。在宏觀的二元結(jié)構(gòu)下，建立起了以戶籍為劃分標(biāo)準(zhǔn)的保障制度。在此基礎(chǔ)上，以身份和單位為依據(jù)，形成了政府機關(guān)及事業(yè)單位養(yǎng)老醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老醫(yī)療保障和農(nóng)村養(yǎng)老醫(yī)療保障，四種群體享受的醫(yī)療和養(yǎng)老保障待遇依次遞減。盡管目前我國已經(jīng)建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度，但養(yǎng)老保障水平低仍是不爭的事實;傳統(tǒng)的農(nóng)村養(yǎng)老方式也未得到根本改變，建立在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)之上的“二元保障”甚至進一步強化[17]。目前的“二元保障”突出體現(xiàn)為政府機關(guān)及事業(yè)單位養(yǎng)老醫(yī)療保障待遇與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老醫(yī)療保障待遇的差距。政府機關(guān)及事業(yè)單位是依托于我國社會保障制度的既得利益集團，同時也是政策的主要決策者、制定者、執(zhí)行者，擁有強大的話語權(quán)。既得利益集團是該項政策或制度的獲益者，所以會要求維持并強化既有的制度安排，反對更進一步的制度變遷，從而使制度陷入“鎖定”狀態(tài)，即使新的制度更有效率也不愿意改變[17]。因此，“二元保障”改革進展緩慢，全國統(tǒng)一的健康養(yǎng)老社會保障制度建設(shè)還尚需時日。另一方面，我國的組織管理方式是世襲官僚制和現(xiàn)代科層制的混合，法治理性和思維非理性并存[18]?？茖又剖且环N權(quán)力依職能和職位進行分工和分層、以規(guī)則為管理主體的組織體系和管理方式，是一種有效的現(xiàn)代社會組織管理工具，也是現(xiàn)代中國的主流組織管理方式。在我國，缺乏協(xié)調(diào)的科層制度致使行政職能條塊分割、政出多門，降低了行政效率。盡管經(jīng)過2008年的大部制改革，我國健康養(yǎng)老的內(nèi)容仍然涉及衛(wèi)生部門、人力資源和社會保障部門、民政部門三個部門，三個部門平行設(shè)立、權(quán)限對等、范圍明確，但作為健康養(yǎng)老這一交叉綜合性社會事務(wù)涉及三方且要三方綜合協(xié)調(diào)時，卻難以找到確定的管理部門。從2013年到2015年我國出臺了多項醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策、法規(guī)（參見表1），明確號召醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，也明確提出四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的形式，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是以醫(yī)療衛(wèi)生部門為責(zé)任主體進行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，還是以民政部門為責(zé)任主體進行“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”？在所有的政策文件里都沒有提及，這就致使三個部門在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中都是涉及的部門，但都不是主體責(zé)任承擔(dān)者，三個部門沒有主次責(zé)任劃分，在落實的過程中各個部門在各自的管轄范圍內(nèi)要求文件涉及的“醫(yī)”或“養(yǎng)”必須完成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。這就形成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐中的新問題。一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難推行。北京市有四百多家符合條件的需要進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，但實際實施的不到50%[19]。上海市有六百多家養(yǎng)老機構(gòu)，僅九十多家有醫(yī)療護理參與。二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高端化，背離了解決大部分中下收入老人居家養(yǎng)老問題的初衷。如北京的雙井恭和苑老年持續(xù)照料生活社區(qū)有439張床位，開業(yè)兩年入住僅一百多人;2014年由“樂成養(yǎng)老”投資四千多萬元建設(shè)“雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，注重滿足老年群體的特定需求，還可以為心腦血管、骨科術(shù)后老人提供亞急性期康復(fù)護理，主要開設(shè)全科、中醫(yī)科、口腔科、康復(fù)科、住院部等，是全國第一家專注于老年病診療及康復(fù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)[20]。愛慕家老年養(yǎng)護中心通過與門頭溝區(qū)醫(yī)院簽訂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點合作協(xié)議，由門頭溝區(qū)醫(yī)院在養(yǎng)護中心設(shè)立門診部、老年病區(qū)和康復(fù)中心，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。但是，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合較好的高端養(yǎng)老院、養(yǎng)護院空床率高達40%[21]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過度側(cè)重于高端養(yǎng)老機構(gòu)，這不僅錯配了養(yǎng)老資源，加劇了本已緊缺的醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)需求的矛盾，而且與我國居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托的養(yǎng)老服務(wù)體系相背離。因此，在“二元保障”和主次職能不分、缺乏協(xié)調(diào)的科層制背景下，以行政手段推行的基層社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合大多數(shù)只能是松散的“原子化”結(jié)合。

四、我國基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“原子化”的破解路徑

我國老齡化具有人口規(guī)模巨大、老齡化發(fā)展迅速、地區(qū)發(fā)展極度不平衡、城鄉(xiāng)倒置顯著、老齡化超前于現(xiàn)代化等特點[22]，失能半失能老人數(shù)量龐大，推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合或醫(yī)養(yǎng)融合是居家養(yǎng)老的必然要求和迫切需求。在推進醫(yī)療體制改革的同時，要破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“原子化”困境，快速提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)供給，應(yīng)著手于當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)存量效率的提升。

（一）以健康養(yǎng)老理念統(tǒng)領(lǐng)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，明確公共衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的主體責(zé)任和主攻方向

健康養(yǎng)老是以人的生命周期歷程為干預(yù)過程，尤其是通過對老年階段出現(xiàn)的健康問題進行預(yù)防、治療、康復(fù)等干預(yù)，從根本上延長人的健康壽命，提升老年階段生活質(zhì)量。健康養(yǎng)老的本質(zhì)是以衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)、以治療為補充、以照護為主干的社會服務(wù)活動。因此，健康養(yǎng)老應(yīng)該以公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為主要責(zé)任主體，發(fā)展以老年保健為基礎(chǔ)的“照護”，在日常生活照護中嵌入老年病預(yù)防、老年保健、老年營養(yǎng)學(xué)的基本知識與技能。在預(yù)防方面，針對我國老年人口的現(xiàn)實，以發(fā)展慢性病管理、老年病預(yù)防、老年保健、康復(fù)為主，以老年病的緊急救援和治療為輔，承擔(dān)對非專業(yè)性老年護理人員的知識技能培訓(xùn)、效果監(jiān)測及矯正;在老年患者治療方面，以按病情所需、人體的健康發(fā)展為主進行基礎(chǔ)治療方案設(shè)計，形成健康養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)融合的社會服務(wù)系統(tǒng)。

（二）理順醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理機制，形成分工明確、銜接緊密的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會服務(wù)體系

借鑒國際社會倡導(dǎo)的“持續(xù)照護理念”，健康養(yǎng)老不僅要求提供滿足老人基本生活需求的服務(wù)，還要提供包括醫(yī)療護理、精神慰藉、娛樂文化以及臨終關(guān)懷等在內(nèi)的一系列服務(wù)。居家養(yǎng)老是以“醫(yī)”為基礎(chǔ)和背景的長期照護的社會服務(wù)活動。因此，把長期照護服務(wù)的管理劃歸衛(wèi)生保健部門管理，以避免過度醫(yī)療和降低醫(yī)療保險費用開支;社會服務(wù)的管理則由社會服務(wù)管理部門（如民政部門、社會組織等）管理，由跨專業(yè)聯(lián)合評估小組評估需求等級，按需提供服務(wù)。以家庭醫(yī)生制度為抓手，加快衛(wèi)生醫(yī)療體系的分層建設(shè)和醫(yī)養(yǎng)層級轉(zhuǎn)介銜接機制的構(gòu)建，形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、分工明確、銜接緊密的社會服務(wù)體系。

（三）把養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)新納入地方創(chuàng)新體系，加大財稅政策激勵力度，推動養(yǎng)老機構(gòu)提升照護品質(zhì)

從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)的本質(zhì)屬性看，其具有效用外溢的正外部效應(yīng)，依靠市場配置資源，將導(dǎo)致服務(wù)供給短缺，形成社會福利損失。因此，落實現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)的稅收、水電、用地、證件執(zhí)照、用人等方面的優(yōu)惠政策，緩解其資金壓力;加大對具有養(yǎng)老照護資質(zhì)等級達標(biāo)及超標(biāo)的機構(gòu)和人員的獎勵補貼力度，以“服務(wù)券”的形式無償發(fā)放給有需要的養(yǎng)老機構(gòu)一線從業(yè)人員，激勵其學(xué)習(xí)的積極性;把對養(yǎng)老機構(gòu)照護者技能的培訓(xùn)作為地方醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的評價指標(biāo)之一;地方政府的社會服務(wù)部門要加大對養(yǎng)老機構(gòu)一線從業(yè)人員工作環(huán)境的監(jiān)管，不斷優(yōu)化養(yǎng)老機構(gòu)老年照顧者的工作環(huán)境和待遇，提高人才的吸引力。同時，把養(yǎng)老機構(gòu)的創(chuàng)新納入地方政府的創(chuàng)新體系，通過創(chuàng)新基金、創(chuàng)新券、免費醫(yī)養(yǎng)融合的智慧養(yǎng)老技術(shù)信息平臺共享等途徑，提升和拓寬養(yǎng)老機構(gòu)的視野、資金實力，提供嵌入社區(qū)居家養(yǎng)老的機會，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的居家養(yǎng)老服務(wù)提供多種路徑。

（四）培訓(xùn)非正式照護者，提升居家健康養(yǎng)老整體水平

在我國，居家養(yǎng)老的照顧者絕大多數(shù)都是以家庭成員或親戚為主，非正式照顧者成為居家養(yǎng)老服務(wù)的主要承擔(dān)者，也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)的聯(lián)結(jié)體和輸送者?；鶎有l(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)要加強居家養(yǎng)老照護者的技能培訓(xùn)，加強非正式照顧者在運動處方、生活方式處方方面的支援，以減緩老年人就醫(yī)看病需求量，提升居家健康養(yǎng)老整體水平。同時，應(yīng)從制度上給予居家養(yǎng)老非正式照顧者價值的認可、勞動報酬或補貼，完善援助體系，提供非正式照顧者迫切需要的喘息服務(wù)、心理慰藉等內(nèi)容，實現(xiàn)非正式照護者在居家健康養(yǎng)老服務(wù)中的持續(xù)發(fā)展。

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[責(zé)任編輯：楊 健]