外科手術(shù)治療食管異物研究

張薰月 陳力 何萬倫

摘要：目的? 探討外科手術(shù)對食管異物的治療效果及價(jià)值。方法? 回顧性分析我科在2012年12月～2018年1月收治行外科手術(shù)治療的21例食管異物患者的臨床資料。結(jié)合術(shù)前臨床癥狀、體征、影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果，準(zhǔn)確定位異物位置，選擇經(jīng)頸或經(jīng)胸行食管異物取出術(shù)，術(shù)后予以腸外及早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、抗感染、抑酸治療。結(jié)果? 15例患者治愈出院，另6例轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)營養(yǎng)支持、抑酸治療后治愈，無一例死亡。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥共8例（38.09%），頸部異物及胸段異物術(shù)后并發(fā)癥分別為2例（9.52%）、6例（28.57%）。其中食管瘺2例（9.52%），1例經(jīng)瘺口引流、營養(yǎng)支持、抗感染等保守治療后治愈，1例行二次剖胸手術(shù)后治愈;術(shù)后聲音嘶啞3例（14.29%），出院后隨訪1～2個(gè)月均恢復(fù)正常。隨訪7個(gè)月～5年，除1例因食管癌去世，余均無任何吞咽困難、進(jìn)食哽噎感等癥狀，生活質(zhì)量未受影響。結(jié)論? 外科手術(shù)為食管異物主要治療方式之一，應(yīng)及時(shí)和穩(wěn)妥地取出異物。結(jié)合術(shù)前定位，術(shù)中行一期縫合食管或僅通暢引流方法可行，但需重視患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后營養(yǎng)支持。

關(guān)鍵詞：食管異物;外科治療;并發(fā)癥;營養(yǎng)支持;抗感染

中圖分類號：R655.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.057

文章編號：1006-1959（2019）04-0171-03

Abstract：Objective? To investigate the therapeutic effect and value of surgery on foreign body in esophagus. Methods? The clinical data of 21 patients with foreign body in esophagus who underwent surgical treatment from December 2012 to January 2018 were retrospectively analyzed. Combined with preoperative clinical symptoms， signs， imaging and endoscopic findings， accurately locate foreign bodies， choose transesophageal or transthoracic foreign body in esophagus removal， postoperative parenteral and early enteral nutrition support， anti-infection， acid suppression treatment. Results? 15 patients were cured and discharged. The other 6 patients were transferred to local hospitals for further nutritional support and acid suppression treatment. No deaths occurred. There were 8 cases （38.09%） with postoperative complications. The postoperative complications of cervical foreign body and thoracic foreign body were 2 cases （9.52%） and 6 cases （28.57%）. Among them， 2 cases （9.52%） of esophageal fistula， 1 case were cured after conservative treatment such as mouth drainage， nutritional support， anti-infection， 1 case was cured after second thoracotomy， and 3 cases （14.29%） were postoperative hoarseness. All patients were followed up for 1 to 2 months after discharge and returned to normal. During the follow-up of 7 months to 5 years， except for one case of death due to esophageal cancer， the rest did not have any symptoms such as dysphagia， eating sensation， and the quality of life was not affected. Conclusion? Surgical surgery is one of the main treatment methods for foreign body in esophagus. Foreign bodies should be removed in a timely and safe manner. In combination with preoperative positioning， intraoperative suture of the esophagus or only patency drainage is feasible， but attention should be paid to postoperative complications and postoperative nutritional support.

Key words：Foreign? body in esophagus;Surgical treatment;Complications;Nutritional support; Anti-infection

食管異物（foreign? body in esophagus）是臨床常見的急癥之一，約占消化道異物的1/3，其診治方式由異物的種類、形狀、大小、嵌頓部位及嵌頓時(shí)間決定[1]。大多數(shù)異物可經(jīng)食管鏡取出，但仍有少數(shù)病例物經(jīng)食管鏡難以取出如位置特殊、形狀不規(guī)則、尖銳，或因異物導(dǎo)致穿孔、縱隔感染、食管動(dòng)脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥需外科手術(shù)治療[2-5]?，F(xiàn)將我科手術(shù)治療的21例食管異物臨床病例進(jìn)行分析討論，總結(jié)其臨床特征及治療效果，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科2012年12月～2018年1月收治的食管異物行手術(shù)治療患者21例，其中男性16例，女性5例，年齡19～80歲，平均年齡（57.09±14.97）歲，其中40歲以下2例，40～60歲7例，60歲以上12例?；颊呔驮\時(shí)間在發(fā)病后12 h內(nèi)2例，12～24 h 3例，24 h后16例。

1.2異物種類及部位? 本組異物種類包括動(dòng)物類骨性異物17例：其中魚骨9例，雞骨4例，豬骨1例，兔骨1例，甲魚骨1例，鵝骨1例;棗核2例;假牙2例。異物分別位于食管頸段8例;食管胸上段2例;食管胸中段9例，食管胸下段2例。

1.3癥狀及并發(fā)癥? 本組患者的主要臨床癥狀表現(xiàn)包括進(jìn)食哽噎感、異物感、吞咽困難、頸部疼痛、胸骨后疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、呼吸困難等。異物位于頸段的患者以進(jìn)食哽噎感、異物感、吞咽困難、頸部疼痛為主，位于胸段的患者以胸骨后疼痛為主。主要并發(fā)癥包括包括黏膜重度損傷3例，單純性食管穿孔2例，食管穿孔伴縱隔膿腫、頸部膿腫、食管氣管瘺、膿胸或肺部裂傷、感染14例，僅2例無任何并發(fā)癥。

1.4診斷依據(jù)? 本組患者均有明確的誤咽異物史，且有發(fā)熱、進(jìn)食哽噎感、異物感、吞咽困難、頸部疼痛、胸骨后疼痛等癥狀，高度懷疑異物嵌頓于食管。明確診斷參考以下標(biāo)準(zhǔn)：①頸胸部X線片、頸胸部CT片、食管造影發(fā)現(xiàn)食管腔內(nèi)嵌頓異物;②電子纖維食管鏡或胃鏡直視下發(fā)現(xiàn)異物;③明確異物誤咽病史。

1.5治療

1.5.1術(shù)前準(zhǔn)備? 患者入院后立即予以禁食、禁飲，心電監(jiān)護(hù)，吸氧等一般治療，同時(shí)給予廣譜抗生素抗感染或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素。仔細(xì)詢問病史，結(jié)合X線片、CT、食管鏡或胃鏡明確食管腔內(nèi)異物種類、大小及形狀，嵌頓時(shí)間及位置，是否伴有其他并發(fā)癥。待患者病情穩(wěn)定，檢查完善后均行手術(shù)治療。

1.5.2手術(shù)方法? 異物位于頸段者行經(jīng)頸食管異物取出術(shù)，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)及內(nèi)鏡結(jié)果，選擇最佳手術(shù)切口。麻醉成功后，患者取仰臥位、肩部墊高、頭部側(cè)偏，于胸鎖乳突肌內(nèi)緣平甲狀腺水平至胸鎖關(guān)節(jié)做一縱行斜切口，充分暴露食管，探查異物，術(shù)中可借助食道鏡確定異物位置，在異物上或下方縱行切開食管取出異物。根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果，1例患者因異物致食管穿孔并食管組織炎癥、水腫、質(zhì)脆嚴(yán)重未縫合食管。余均術(shù)中檢查食管無損傷、無出血后，間斷分層縫合食管。所有患者均經(jīng)甲硝唑、碘伏或生理鹽水等反復(fù)沖洗創(chuàng)面后安置橡皮引流管或引流片。

胸段食管異物者行經(jīng)胸食管異物取出術(shù)，根據(jù)術(shù)前檢查評估異物位置行經(jīng)左胸或經(jīng)右胸入路剖胸探查。食管胸段異物者均行雙腔氣管插管全麻。進(jìn)胸探查縱隔、胸腔是否有膿腫，食管是否穿孔，肺臟是否損傷，并用手指探查異物具體位置，若無法明確則可術(shù)中借助胃鏡協(xié)助定位。有縱隔、胸腔感染者盡量避免游離正常食管組織，防止感染擴(kuò)散。于異物嵌頓或穿孔處上、下方縱行切開正常食管組織，用卵圓鉗探查并取出異物，動(dòng)作切記輕柔，避免造成食管二次損傷。若縱隔、胸前感染較輕或無感染及食管組織炎癥、水腫不明顯則可一期間斷分層縫合食管;若縱隔、胸腔感染重且食管組織炎癥、水腫、質(zhì)脆明顯則可不予縫合食管僅安置縱隔和/或胸腔引流管通暢引流。所有患者均用稀碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，逐層關(guān)胸。

1.5.3術(shù)后治療? 本研究所有患者術(shù)后均安置胃管行胃腸減壓，給予禁食、靜脈營養(yǎng)支持、抑酸、抗感染治療。根據(jù)病情，術(shù)后1～6 d內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)。除未縫合食管者，余均術(shù)后7～14 d行上消化道造影、口服亞甲藍(lán)試驗(yàn)、頸胸部CT檢查明確是否存在食管瘺、食管狹窄等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組病例中，發(fā)生食管穿孔16例（76.19%），并發(fā)頸深部膿腫及縱隔膿腫各5例（23.81%）。本研究15例患者均治愈出院，另6例轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)營養(yǎng)支持、抑酸治療后治愈，無一例死亡。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥共8例（38.09%），頸部異物及胸段異物術(shù)后并發(fā)癥各為2例（9.52%）、6例（28.57%）。其中食管瘺2例（9.52%），1例經(jīng)瘺口引流、營養(yǎng)支持、抗感染等保守治療后治愈，1例行二次剖胸手術(shù)后治愈;術(shù)后聲音嘶啞3例（14.29%），出院后隨訪1～2個(gè)月均恢復(fù)正常。1例患者術(shù)后隨訪15個(gè)月后再發(fā)異物梗阻于食管官腔，經(jīng)檢查診斷為食管惡性腫瘤。余20例患者隨訪7個(gè)月～5年，均無任何吞咽困難、進(jìn)食哽噎感等癥狀。

3 討論

食管異物的患者均有明確異物吞咽史，可表現(xiàn)為進(jìn)食哽噎感、異物感、吞咽困難、咽喉痛、胸骨后疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，不同嵌頓部位及是否存在并發(fā)癥所引起臨床癥狀有所不同，行頸胸部X線片、CT、食管造影及食道鏡、胃鏡檢查均能明確診斷。異物種類常與當(dāng)?shù)鼐用耧嬍沉?xí)慣、風(fēng)俗、文化等密切相關(guān)。因喜歡不去骨整條魚食用，魚刺滯留在上消化道常發(fā)生在東亞國家，成為常見嵌頓異物[6，7]。我國居民以魚、雞、豬為主要肉食，魚刺成為南方最普遍異物，雞、豬骨所占比例也不低[8]。本研究患者中食管嵌頓異物以動(dòng)物類骨骼為主，其中魚骨為最主要嵌頓異物。隨著我國逐漸步入老齡化社會(huì)，預(yù)估安置假牙的比例會(huì)穩(wěn)步增加，假牙可能逐漸成為老年患者中的主要異物種類之一。

異物滯留食管的原因從食管生理解剖看常與食管三個(gè)生理狹窄位置相關(guān)，即咽與食管交接處、左主支氣管與食管交叉處、食管通過膈肌裂孔處。從食管器質(zhì)性病變角度分析則與食管術(shù)后狹窄、反流性食管炎、食管內(nèi)腫瘤、裂孔疝、Schatzki環(huán)等相關(guān)。有研究顯示在美國及西歐嗜酸性食管炎是引起異物滯留食管的主要誘因[9]。也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)[10]，胸腔內(nèi)異常的右鎖骨下動(dòng)脈壓迫食管也易造成異物阻塞食管管腔。本研究中有1例老年患者術(shù)后隨訪15個(gè)月發(fā)現(xiàn)因食道惡性腫瘤引起食管狹窄致異物滯留，故老年患者中食管異物需警惕是否存在食道腫瘤。存留在食管內(nèi)的異物如未被發(fā)現(xiàn)常可造成嚴(yán)重后果，如食管穿孔、縱隔炎、頸部或縱隔膿腫、食管氣管瘺、食管主動(dòng)脈瘺等。文獻(xiàn)報(bào)道，24 h內(nèi)食管中異物滯留時(shí)間越久內(nèi)鏡取出異物的成功率越低，且并發(fā)癥發(fā)生率越高;超過24 h，食管穿孔、縱隔膿腫和主動(dòng)脈食管瘺等并發(fā)癥增加14.1倍[5]。但異物在食管嵌頓的時(shí)間與并發(fā)癥的發(fā)生是否存在相關(guān)性仍存爭議[8]。本組患者中異物嵌頓時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生無明顯相關(guān)性，但也不排除因本組病例數(shù)較少所致。

外科手術(shù)取出食管異物仍為治療的主要方式之一，盡管所占比例不大。頸部食管異物手術(shù)路徑選擇：本組6例經(jīng)左頸部入路，2例經(jīng)右頸部入路。根據(jù)食管解剖位置，在起始部位居正中，下行則開始左偏，以第3～4胸椎水平最為明顯，故位于食管頸部異物一般切口位置選擇經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣斜行切開，但術(shù)前評估患者異物靠近頸部右側(cè)和/或右頸側(cè)有積膿則可考慮經(jīng)右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣斜行切開，方便徹底清除膿液。胸段食管異物手術(shù)入路選擇：除1例因術(shù)前并發(fā)胸主動(dòng)脈壁間血腫經(jīng)左側(cè)進(jìn)胸外，余均經(jīng)右側(cè)進(jìn)胸。位于食管胸上段者經(jīng)第4肋間后外側(cè)剖胸探查;位于食管胸中段者經(jīng)第5肋間后外側(cè)進(jìn)胸;位于食管胸下段者經(jīng)第6肋間進(jìn)胸。胸段食管異物的患者，考慮食管與主動(dòng)脈的解剖位置，若無主動(dòng)脈受累，均經(jīng)右胸部進(jìn)胸，我們認(rèn)為需根據(jù)術(shù)前異物梗阻位置及是否并發(fā)食管穿孔、食管主動(dòng)脈瘺、食管氣管瘺、縱隔膿腫、膿胸等綜合判斷手術(shù)路徑。無論頸段食管或胸段食管，切口均為縱行。本研究中有2例術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞，故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查并避開喉返神經(jīng)，避免術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞。結(jié)合我組2例術(shù)后并發(fā)食管瘺的病例，我們總結(jié)減少術(shù)后瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)中若食道外見到異物，從食管破口處剪開食管為宜;若無穿孔及縱隔膿腫，宜在異物嵌頓處上或下方正常組織處切開取出異物;②術(shù)中發(fā)現(xiàn)縱隔感染嚴(yán)重，膿液較多，食管炎癥、水腫明顯且質(zhì)脆，可不予縫合食管而放置T形管在官腔內(nèi)并行胸腔引流;③術(shù)后必須保證胸引管通常引流，切勿發(fā)生堵塞。針對食管瘺術(shù)后的治療，主要以保守治療為主，可在胃鏡下安置三腔二囊管行腸內(nèi)營養(yǎng)，并充分引流膿液。若縱隔再發(fā)膿腫或發(fā)生膿胸等并發(fā)癥，嚴(yán)重者往往需要行二次手術(shù)進(jìn)胸清除膿液并充分引流，術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)。

21例患者均在術(shù)后1～6 d早期行腸內(nèi)營養(yǎng)。Han H等對665例食管癌術(shù)后患者回顧性對照分組研究顯示，食管癌術(shù)后1 d行腸內(nèi)營養(yǎng)支持組與全腸外營養(yǎng)支持組比較，明顯縮短住院時(shí)間、治療費(fèi)用并對術(shù)后吻合口瘺及死亡率無影響[11]。有報(bào)道認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠提高機(jī)體蛋白合成，保護(hù)肝臟功能，同時(shí)經(jīng)濟(jì)方便[12]。總之，我們認(rèn)為食管異物患者術(shù)后也應(yīng)盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)。

結(jié)合本組患者治療經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)，下列情況需行手術(shù)治療：①異物尖銳、不光滑、體積大，內(nèi)鏡取出風(fēng)險(xiǎn)大;②毗鄰氣管、大血管、心臟等重要器官的異物;③異物具有腐蝕性;④已被證實(shí)或高度懷疑并發(fā)縱隔膿腫、主動(dòng)脈食管瘺、食管氣管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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收稿日期：2018-11-6;修回日期：2018-12-6

編輯/成森