胡佐鴻

在人類對癌的征戰(zhàn)中，宮頸癌是一典范[1]。從宮頸細胞學(xué)涂片的早期篩查到液基細胞學(xué)的發(fā)明[2]；從對宮頸癌罪魁人乳頭瘤病毒的發(fā)現(xiàn)再到宮頸癌致病機制E6/E7的深入研究[3-4]；從宮頸癌二價疫苗研發(fā)至四價、九價疫苗出現(xiàn)再到被大眾逐漸接受和普遍接種，伴隨新技術(shù)不斷研發(fā)[5]，宮頸癌可能成為第一個被人類征服的惡性腫瘤[6]。人類對宮頸癌的征服史肇始于宮頸陰道細胞學(xué)涂片檢測的發(fā)明，對大多數(shù)人而言，此方法是源于希臘裔學(xué)者喬治·巴巴尼可拉烏(George N.Papanikolaou,1883年～1962年)，即細胞學(xué)界大名鼎鼎的巴氏，宮頸涂片故也稱為巴氏涂片，巴氏也榮膺細胞學(xué)之父[7-14]，見圖1。但是，在細胞學(xué)的歷史文獻中，關(guān)于宮頸涂片發(fā)明桂冠的歸屬卻一直存在爭議，這涉及與巴氏同時代的羅馬尼亞學(xué)者奧雷爾·巴貝[8](Aurel A.Babes,1886年～1962年)，見圖2。他與巴氏幾乎是在同一時間發(fā)明了宮頸陰道涂片檢測宮頸癌的方法。本文將簡介這兩位學(xué)者的生平及貢獻，并對宮頸涂片優(yōu)先權(quán)爭議進行評述。

1 巴氏生平

圖1 Dr.George N.Papanicolaou

1883年5月13日，巴氏降生于希臘埃維亞島東臨愛琴海的Kymi小鎮(zhèn)。其父早期行醫(yī)，后任基米市長，母親知書達理，巴氏有兩兄一妹，排行居三。巴氏在雅典讀完中學(xué)及大學(xué)，21歲獲得雅典大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)位。1907之后三年巴氏到德國深造，獲得慕尼黑動物研究院博士學(xué)位，研究論文《關(guān)于水蚤的性別決定與分化》。1910年，巴氏歸國后與Mary在雅典完婚。婚后巴氏前往摩納哥，在海洋學(xué)研究所工作一年，期間參與摩納哥王子阿爾貝一世的海洋勘探隊，研究地中海及大西洋水生生物編目直到1912年。同年，第一次巴爾干戰(zhàn)爭爆發(fā)，巴氏歸國在希臘醫(yī)療隊服軍役。正是在此期間他遇見許多美籍希臘人志愿者，巴氏從他們獲悉美國有令人向往的科研機會，由此做出了改變其人生的重大選擇——到美國去！

1913年10月19日，巴氏夫婦懷揣250美元踏上紐約。巴氏有幸結(jié)識了哥倫比亞大學(xué)的諾貝爾獎獲得Morgan，Morgan當時剛出版了《遺傳和性別》一書，引用了巴氏1910年的博士論文。經(jīng)Morgan和Elsner推薦，巴氏與康奈爾醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)系主任Stockard會面，獲得了解剖學(xué)助教。巴氏進入康奈爾醫(yī)學(xué)院是在1914年9月，這一年被稱為巴氏涂片檢測(Pap test)的紀元之年。

Stockard當時將巴氏的研究方向確定為豚鼠性分化相關(guān)的X及Y染色體分析，這需要精確測定排卵。巴氏了解這些哺乳類動物是行經(jīng)的，但并不明顯。一個問題在巴氏腦中浮現(xiàn)，陰道的分泌物是否能提示某些排卵信息。正是這一念頭改變了整個事件的進程，進而鎖定了巴氏余生的事業(yè)和傳奇，診斷細胞學(xué)由此開始孕育。巴氏發(fā)現(xiàn)了豚鼠陰道分泌物上皮細胞特征性的周期模式，由此能揭示排卵時間。這些在豚鼠觀察到的上皮細胞改變是否也同樣發(fā)生在人體呢？巴氏定期從其妻子提取陰道液標本研究了21年，由此巴氏有機會觀察從女性生育期直到絕經(jīng)期一生的陰道細胞變化。正是通過這一特殊病例，巴氏觀察并描述了正常生理的陰道細胞形態(tài)學(xué)。巴氏夫人是巴氏的第一個人體研究對象，是巴氏建立正常宮頸細胞學(xué)的重要源泉。巴氏曾經(jīng)這樣介紹她——“我的妻子我的犧牲品”。1925年，巴氏開始觀察志愿者女性陰道液標本，毫無疑問，遇見從宮頸癌脫落的異常上皮細胞將不可避免，他描述這一事件為“我科學(xué)生涯中最激動人心的時刻之一”。

1928年1月，美國密歇根州巴特克里市，在第三次優(yōu)生會議上，巴氏[15]做了具有里程碑意義的報告《癌診斷的新方法》。但并沒有受到重視，并認為相對于活檢來說也是不必要的。巴氏或許備受打擊，此后10年他沒有再專心于這一研究。1939年，Stockard去逝，繼任者Hinsey重讀了巴氏的論文，建議他重啟上述研究并推薦了婦科醫(yī)生Traut與巴氏合作6年，分析了紐約醫(yī)院所有的宮頸陰道液標本[16]。1941年巴氏與Traut在《美國婦產(chǎn)科雜志》共同發(fā)表了經(jīng)典論文《陰道涂片在子宮癌中的診斷價值》[17]，1943年出版專著《陰道涂片診斷子宮癌》。1954年，出版了另一部巨著《脫落細胞學(xué)圖譜》。1941年以后，巴氏引起了醫(yī)學(xué)界的重視，經(jīng)過多年實踐得到承認，1954年美國癌癥協(xié)會主席Cameron將陰道涂片命名為巴氏涂片。

1961巴氏離開紐約到邁阿密癌癥研究所擔任領(lǐng)導(dǎo)職位，三月后，1962年2月19日巴氏因心肌梗死去世，終年79歲。為紀念巴氏，邁阿密癌癥研究所更名為巴氏癌癥研究所。巴氏獲得過許多獎，如1950年拉斯克獎。巴氏的座右銘是：我的理想既非富足也非舒適，而是工作、行動和創(chuàng)造，做一個高尚的人，堅強的人。

2 巴貝生平

圖2 Dr.Aurel A.Babes

奧雷爾·巴貝[18-21](Aurel A. Babes)1886年生于羅馬尼亞首都布加勒斯特。巴貝出生科學(xué)世家，祖父是一名法官，父親是布加勒斯特大學(xué)病理及細菌學(xué)院化學(xué)系主任。巴貝的叔父Victor Babes是現(xiàn)代微生物學(xué)的奠基人之一，巴貝蟲病(babesiosis)及病原體——巴貝蟲(Babesia)皆以他命名。

中學(xué)畢業(yè)后，19歲的巴貝進入布加勒斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院，1915年獲得博士學(xué)位，其497頁的博士論文《腦脊液臨床及實驗研究》分獲醫(yī)學(xué)系Hillel獎及羅馬尼亞學(xué)會Lazar獎。1919年～1922年, 巴貝專于病理學(xué)研究。1921年被任命為由Daniel教授領(lǐng)銜的Coltea醫(yī)院的臨床婦科助教，由此開啟了與Daniel的科學(xué)合作，最終孕育了通過細胞學(xué)診斷宮頸癌的首次報道。1927年1月23日及 4月5日，巴貝和其研究室負責人Daniel在加勒斯特婦科協(xié)會的兩次會議上首次報告了用陰道涂片診斷宮頸癌的發(fā)現(xiàn)。第一篇報告提出陰道涂片診斷宮頸癌可能性，第二篇報告明確肯定了這一方法。兩篇摘要隨后發(fā)表在協(xié)會會議記錄上。1928年4月11日，巴貝在LaPresseMédicale發(fā)表了完整論文《涂片診斷子宮頸癌》[22]。巴貝方法獲得了意大利婦科醫(yī)生Viana教授的及時跟進，同年11月，Viana發(fā)表論文《涂片早期診斷子宮癌》[23]。

1930年，巴貝與婦科醫(yī)生Lucia Serbanescu(Lucia Babes)結(jié)婚，他們沒有生育孩子，收養(yǎng)一個女兒，其侄女形容巴貝是一個紳士，性格內(nèi)向。1941年退休后巴貝作為羅馬尼亞抗癌協(xié)會癌癥診斷治療中心主任繼續(xù)工作直到1948年。之后巴貝在內(nèi)分泌學(xué)院作為病理學(xué)研究員繼續(xù)工作直到1961年12月31日逝世，終年76歲。巴貝科學(xué)研究涉獵廣泛，著有近300篇論文和書籍，大多用羅馬尼亞文和法文發(fā)表出版。巴貝是許多學(xué)術(shù)團體的委員(如倫敦皇家癌癥協(xié)會)，也是羅馬尼亞醫(yī)學(xué)界的杰出代表之一。

3 巴氏與巴貝之爭

3.1 重新發(fā)現(xiàn)巴貝

巴氏涂片、巴氏染色、巴氏分級、巴氏細胞，細胞學(xué)工作者尤其是老一輩的都是通過“巴氏”開始細胞學(xué)生涯的，我國細胞學(xué)先驅(qū)楊大望先生也是巴氏的學(xué)生?，F(xiàn)代細胞學(xué)的發(fā)展從巴氏在美國康奈爾醫(yī)學(xué)院的工作開始從小溪匯成大海，巴氏之名幾乎成為宮頸細胞學(xué)代名詞。主流的觀點巴氏無疑是宮頸涂片的發(fā)明人，現(xiàn)代細胞學(xué)之父。而與巴氏同時代的巴貝似乎被遺忘了，其原因一方面是因為巴貝1927年最初的報道是以其本國語言發(fā)表，1928年的重要論文也發(fā)表在法語文獻，未能與英語國家科學(xué)界很好交流；另一方面，也是最重要的是巴貝上述文章發(fā)表后，除了1931年在一篇文章中簡要提及宮頸細胞學(xué)，便再沒有重返細胞學(xué)領(lǐng)域。與之相反，巴氏的工作沒有中斷，雖然1928年之后沉寂十年，但在1941年《美國婦產(chǎn)科雜志》發(fā)表經(jīng)典論文之后，巴氏發(fā)表出版了大量的宮頸細胞學(xué)論文和書籍，這一工作一直持續(xù)到生命最后一刻。

巴貝去世后，當巴貝在細胞學(xué)界被重新發(fā)現(xiàn)時，宮頸涂片優(yōu)先權(quán)之爭便開始了。因為巴貝最初發(fā)表細胞涂片診斷宮頸癌的兩篇報道是在1927年之初，而巴氏相同的報道是在1928年1月，顯然巴貝早于巴氏。巴貝去世后，其妻子Lucia Babes從沒有放棄捍衛(wèi)巴貝的優(yōu)先權(quán)，在1963年及1964年分別用法語及羅馬尼亞語發(fā)表的兩篇文獻中，她強調(diào)最先由Daniel 和巴貝提出的宮頸涂片診斷宮頸癌從沒有在之前的文獻中被提及，而這一榮譽應(yīng)該歸于其最初的提出者[19]。之后，文獻中出現(xiàn)了一些文章提及巴貝。Douglass[22]于1967將巴貝用法語發(fā)表的經(jīng)典文獻“Diagnostic du cancer ducol utérin parles frottis”全文翻譯為英文在ActaCytol發(fā)表。于是在文獻中相對于廣泛使用的巴氏涂片(Pap smear)術(shù)語，也零星出現(xiàn)了巴貝涂片(Bab smear)[19]、巴貝-巴氏涂片(Babes-Papanicolaou smear)[24]、巴貝方法(Babes method)[25]的說法，在羅馬尼亞也稱之為巴貝-巴氏方法(Babes-Papanicolaou method)[18]。

3.2 各方的態(tài)度

在20世紀60年代早期，《美國細胞學(xué)報雜志》曾向羅馬尼亞國家癌癥研究所詢問巴貝，遺憾當時巴貝已過世。1964年，在巴氏與巴貝去世兩年后，Wied教授[25]在ActaCytol上撰寫社論《巴氏涂片還是巴貝方法》，客觀簡介了兩位學(xué)者的貢獻，在文末寫到“發(fā)明宮頸涂片的榮譽歸功于誰，醫(yī)學(xué)史是最終的裁判”。Wied教授的述而不作，在這一優(yōu)先權(quán)之爭中沒有偏袒任何一方。此原則在后來大多數(shù)的關(guān)于宮頸涂片的歷史敘述中得以體現(xiàn)[26]，即在重點介紹巴氏貢獻的同時，簡單提及巴貝的工作。

羅馬尼亞不會忘記巴貝，如羅馬尼亞學(xué)者Virej和Vasiliu[24]在一篇題為《宮頸癌的細胞學(xué)診斷：從巴貝-巴氏涂片到TBS》的社論中寫道“很少有學(xué)者知曉通過宮頸陰道涂片發(fā)現(xiàn)宮頸癌這一方法起源的真相，幾乎沒有學(xué)者承認羅馬尼亞的優(yōu)先權(quán)，巴氏和Traut仍然被認為是這一方法之發(fā)明人，即使巴貝和Daniel最先發(fā)表了這一方法”。羅馬尼亞學(xué)者Tasca等[19]也認為榮譽應(yīng)歸于巴貝，但巴貝幾乎被遺忘了。并且由這一事件感慨歷史的變換，命運的無常——“事件其實可能按照不同的途徑發(fā)展，如果那樣的話，我們將可能都熟悉的是巴貝涂片而不是巴氏涂片”。

希臘以巴氏為榮，巴氏頭像印在了希臘貨幣(10 000德拉克馬)上[11]，1983年5月15日，在巴氏故鄉(xiāng)Kymi舉行了由政府、軍界、教會參與的紀念巴氏誕生100周年的隆重活動[8]。希臘學(xué)者的觀點顯然不同于羅馬尼亞學(xué)者，比較有代表性的是雅典海軍醫(yī)院細胞學(xué)專家Diamantis、Magiorkinis及雅典大學(xué)醫(yī)學(xué)史專家Androutsos[27-28]2009年的文章，他們完全否認巴貝的優(yōu)先權(quán)，認為巴貝方法與巴氏涂片在標本取材、固定染色及報告模式上迥然不同，宮頸涂片的確是巴氏的發(fā)明，榮譽應(yīng)歸功巴氏而非巴貝。

巴氏獲得了5次諾貝爾獎提名，雖當之無愧，但均失之交臂。巴氏無緣諾貝爾獎的原因一種說法是，1959年巴氏離諾貝爾獎非常接近，遺憾的是巴氏的支持者諾貝爾獎委員會成員瑞典卡羅林斯卡學(xué)院婦產(chǎn)科教授Axel Westman去世，巴氏在最后表決失去優(yōu)勢[29]。另一種說法是諾貝爾獎委員會授權(quán)斯德哥爾摩癌癥研究所的Santesson教授深入調(diào)研了巴氏的工作，發(fā)現(xiàn)巴貝的貢獻從沒有被巴氏引用，從而拒絕了巴氏的授獎[20， 30]。

3.3 爭論焦點

如果按照學(xué)術(shù)界遵循的是誰先發(fā)表誰擁有發(fā)現(xiàn)權(quán)的原則，巴貝文章發(fā)表時間早于巴氏，巴貝毫無爭議應(yīng)擁有宮頸涂片發(fā)明的優(yōu)先權(quán)，即使巴氏的工作獨立于巴貝，即使兩者的工作幾乎是在同一時期開展。很多證據(jù)表明巴貝了解巴氏取得的舉世聞名的成就，而對其自身工作未獲得認可無怨無恨。至于巴氏是否了解巴貝的工作是一個有趣的問題，一般的說法是巴氏并不知道，但Koprowska等[31]提到巴氏知曉巴貝細胞學(xué)診斷宮頸癌文章的存在。1962年2月16日星期五，Naylor[8]在邁阿密大學(xué)醫(yī)學(xué)圖書館找到了巴貝1928年的那篇文章，并簡要告訴了巴氏，巴氏并沒有暗示知道巴貝文章的存在，當時巴氏有事在身，Naylor決定在星期一交付文章與巴氏，不幸巴氏于星期一去世。

希臘學(xué)者Diamantis等[27-28]捍衛(wèi)巴氏的策略是從標本取材、固定染色及報告模式等比較巴貝與巴氏的方法，發(fā)現(xiàn)兩者完全不同，進而徹底否認巴貝優(yōu)先權(quán)。首先，細胞學(xué)在發(fā)展，巴貝與巴氏方法的不同并不能否認前者就不是細胞學(xué)。通過比較，我們發(fā)現(xiàn)巴貝仍然有較巴氏更接近于現(xiàn)代宮頸細胞學(xué)之處。從取材上看，巴氏采用玻璃吸管，通過另一端的橡膠球吸取陰道液；巴貝采用一根鉑環(huán)先輕壓然后用力摩擦病灶，刮取標本，取材之前先用干紗布擦拭宮頸?？梢姡褪先〔氖敲撀浼毎?，包含較多退變細胞及更多不具有診斷意義的炎細胞，這一取材方法后來被Ayre[32]發(fā)明的宮頸刮板廣泛取代，現(xiàn)代液基細胞學(xué)中使用的是宮頸細胞刷，Ayre宮頸刮板和宮頸細胞刷都是宮頸的直接取材，這與巴貝方法是一脈相承的[20]。巴氏涂片用95%酒精濕固定、巴氏染色；巴貝涂片空氣干燥、甲醇固定、吉姆薩染色。在濕固定、染色方面巴氏優(yōu)于巴貝，但巴貝所用的甲醇仍然是現(xiàn)代液基細胞學(xué)細胞保存液的主要成分之一，而巴氏染色雖然是宮頸涂片的經(jīng)典最佳染色方法，但在現(xiàn)代細胞學(xué)也還有其他染色在使用，如HE 染色、Romanowksy染色或 Diff-Quik染色等[33]。因此，不能因為巴貝的染色不同或不如巴氏染色就否認巴貝方法。巴氏創(chuàng)立了巴氏分級(數(shù)字化的1級～5級)[24]，而按Diamantis等反駁的，巴貝采用的卻是當時組織學(xué)和病理學(xué)的已知術(shù)語。但巴氏分級現(xiàn)已被宮頸TBS報告系統(tǒng)取代，而TBS采取的正是與組織病理學(xué)統(tǒng)一的描述性術(shù)語[34]，在這一點上，巴貝并沒有落后。巴貝提出了宮頸癌前病變及早期浸潤癌的概念，對宮頸癌細胞改變的描述非常完整，以至于在四十年以后Douglass[22]迻譯巴貝1928年經(jīng)典論文時仍然覺得其無需改進。

早在巴貝及巴氏之前雖有一些宮頸癌細胞的形態(tài)描述[35]，但巴貝1928年發(fā)表在著名期刊上的經(jīng)典論文更接近現(xiàn)代意義上的論著，而巴氏1828年的報告《癌診斷的新方法》，現(xiàn)在讀來更像一篇科普。巴氏與巴貝最本質(zhì)的區(qū)別也是巴氏最重要的貢獻其實是在于其持續(xù)的細胞學(xué)研究并推動了宮頸癌大規(guī)模人群篩查[36]，從而顯著降低了宮頸癌發(fā)病率和死亡率，促進了現(xiàn)代細胞病理學(xué)的誕生和發(fā)展，這一榮譽其實遠大于所謂宮頸涂片優(yōu)先權(quán)。

4 默頓科學(xué)社會學(xué)思想的分析

默頓[37]提出了科學(xué)中多重發(fā)現(xiàn)模式的假說，認為它是一種占主導(dǎo)地位的模式，而單一發(fā)現(xiàn)也即科學(xué)史中僅做過一次的發(fā)現(xiàn)才是附屬現(xiàn)象。說得更嚴厲一些，這種假說認為所有科學(xué)發(fā)現(xiàn)，包括那些表面上像是單一發(fā)現(xiàn)的發(fā)現(xiàn)在內(nèi)，大體上都是多重發(fā)現(xiàn)。因此，巴氏與巴貝幾乎同時發(fā)現(xiàn)宮頸涂片診斷宮頸癌就并非是一件難以理解的罕見事件。多重發(fā)現(xiàn)常常導(dǎo)致優(yōu)先權(quán)之爭，默頓說：“科學(xué)的歷史常常被關(guān)于優(yōu)先權(quán)的爭論打斷，這些爭論絕不是什么科學(xué)上罕見的例外情況?！?/p>

默頓深入探討科學(xué)家爭奪優(yōu)先權(quán)的原因，他認為把優(yōu)先權(quán)的論戰(zhàn)說成在很大程度上是科學(xué)自身體制規(guī)范的結(jié)果，則更加接近事實。正是這些規(guī)范對科學(xué)家施加壓力，要他們?nèi)ゾS護他們的權(quán)利，同時科學(xué)制度發(fā)展的獎勵系統(tǒng)(如以發(fā)明者的名字命名其發(fā)現(xiàn))又進一步加強了對獨創(chuàng)性的強調(diào)。這一因素在巴氏與巴貝之爭中并不明顯，因為巴氏似乎并不知曉巴貝的工作，而巴貝似乎認可了既成事實。每一個國家都有民族自豪感，新發(fā)現(xiàn)不僅增加發(fā)現(xiàn)者個人的榮譽，也增加一個民族的榮譽。由此可見，科學(xué)制度的驅(qū)使外加心理和民族國家方面的原因才是爭奪優(yōu)先權(quán)的真正原因。巴氏與巴貝生活在同一時代，但所處位置被大西洋分割，他們的優(yōu)先權(quán)之爭其實并沒有發(fā)生在兩位學(xué)者在世之際，而是發(fā)生在他們?nèi)ナ乐?，尤其是在兩位學(xué)者分屬的希臘與羅馬尼亞學(xué)者之間，可見民族性因素在其中所占的份量 。

默頓首次用“馬太效應(yīng)”來描述對科學(xué)成果榮譽的不平等分配，對已有相當聲譽的科學(xué)家做出的貢獻給予的榮譽越來越多，而對于那些還沒有出名的科學(xué)家則不肯承認他們的成績。在巴氏與巴貝關(guān)于宮頸涂片優(yōu)先權(quán)之爭中，馬太效應(yīng)顯著，由于巴氏在細胞學(xué)上的卓越貢獻，熟知巴氏大名的人遠大于巴貝，巴氏實驗室曾有56個國家的婦科及細胞醫(yī)生來學(xué)習(xí)[38]?！鞍褪贤科钡拿聦嵣弦呀?jīng)無法更改，即使羅馬尼亞仍然稱之為“巴貝-巴氏方法”。

5 結(jié)語

巴貝與巴氏在同一時期各自獨立發(fā)明了陰道涂片用于發(fā)現(xiàn)宮頸癌，但巴貝擁有宮頸陰道涂片的優(yōu)先權(quán)。而巴氏是現(xiàn)代細胞學(xué)的創(chuàng)始人，促進了宮頸癌大規(guī)模人群篩查，當之無愧是現(xiàn)代細胞學(xué)之父。