口服耐受防治食物過(guò)敏的研究現(xiàn)狀及展望

柴佳園 雷適瑋 藍(lán)艷 劉文洪

[摘要] 食物過(guò)敏是指機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)某些食物產(chǎn)生的不良反應(yīng)。近年來(lái)食物過(guò)敏在人群中的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)口服誘導(dǎo)免疫耐受是防治食物過(guò)敏的一種有效方法。該文擬就口服耐受的機(jī)制及口服耐受治療食物過(guò)敏的臨床試驗(yàn)現(xiàn)狀作一總結(jié)與展望。

[關(guān)鍵詞] 食物過(guò)敏;口服耐受;機(jī)制;臨床試驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R392 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）07（b）-0191-04

Research Status and Prospects of Oral Tolerance for Prevention and Treatment of Food Allergy

CHAI Jia-yuan， LEI Shi-wei， LAN Yan， LIU Wen-hong

Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou， Zhejiang Province， 310053 China

[Abstract] Food allergy refers to the adverse reactions of the body's immune system to certain foods. In recent years， the incidence of food allergy in the population has shown a clear upward trend. Studies have found that oral induction of immune tolerance is an effective method to prevent food allergies. This article intends to summarize and forecast the mechanism of oral tolerance and the clinical trial of oral tolerance for food allergy.

[Key words] Food allergy; Oral tolerance; Mechanic; Clinical trial

食物過(guò)敏又稱食物變態(tài)反應(yīng)。該綜述討論的是臨床上最常見的由IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏反應(yīng)，其反應(yīng)時(shí)間短，多在數(shù)分鐘到2 h內(nèi)引發(fā)各類癥狀[1]。反應(yīng)的嚴(yán)重程度可從輕度的局部反應(yīng)到全身性的過(guò)敏反應(yīng)[2]，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致休克和死亡。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表明，在近10～15年內(nèi)，IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏在人群中的發(fā)生率為2%～4%，在嬰幼兒中為5%～8%，而且呈明顯上升趨勢(shì)[3]。食物過(guò)敏日益發(fā)展為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題越來(lái)越受到人們的重視。目前臨床上尚無(wú)根治的方法，通常采取嚴(yán)格回避過(guò)敏原治療。但由于日常食譜中廣泛存在食物過(guò)敏原，避免攝入十分困難，同時(shí)不能滿足嬰幼兒和青少年正常的營(yíng)養(yǎng)需求，甚至引發(fā)心理問(wèn)題，存在較大的弊端。近年來(lái)研究表明口服耐受防治食物過(guò)敏存在一定的療效?？诜褪苁侵缚诜澄锟乖笠饳C(jī)體產(chǎn)生的一種抗原特異性無(wú)應(yīng)答或低應(yīng)答現(xiàn)象。臨床試驗(yàn)中利用口服免疫治療（oral immunotherapy，OIT）的方法，通過(guò)少量逐步增加攝入過(guò)敏原，達(dá)到一定劑量后不再增加，定期給予，誘導(dǎo)患者產(chǎn)生耐受。Schofield 1908年首次在《柳葉刀》雜志上發(fā)表關(guān)于雞蛋OIT的研究報(bào)告后，幾十年未見OIT的相關(guān)報(bào)道，直到1980年后食物過(guò)敏問(wèn)題開始引起廣泛關(guān)注，基于口服耐受機(jī)理預(yù)防和治療食物過(guò)敏才日益受到重視[4]。近年學(xué)者們已經(jīng)對(duì)通過(guò)口服耐受防治食物過(guò)敏開展了大量研究，現(xiàn)對(duì)口服耐受治療食物過(guò)敏研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述與分析，以期為相關(guān)研究提供參考。

1? 口服耐受產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)

口服耐受的誘導(dǎo)與粘膜相關(guān)免疫系統(tǒng)，尤其是其中的腸相關(guān)淋巴組織（gut-associated lymphoid tissue，GALT） 密切相關(guān)。GALT包括腸道上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞、派氏集合淋巴結(jié)、腸系膜淋巴結(jié)等。派氏集合淋巴結(jié)屬小腸黏膜淋巴濾泡組織，其表面覆蓋著一層微褶皺細(xì)胞，又稱M細(xì)胞。M細(xì)胞是一種無(wú)微絨毛具有特化的抗原轉(zhuǎn)運(yùn)功能的細(xì)胞，基膜內(nèi)陷形成口袋包繞其內(nèi)的樹突狀細(xì)胞（dendritic cells，DCs）、B細(xì)胞、T細(xì)胞等免疫細(xì)胞。M細(xì)胞可通過(guò)基底膜的胞吐作用以囊泡的形式將抗原運(yùn)送到派氏集合淋巴結(jié)和固有層淋巴濾泡附近的DCs[5]。DCs識(shí)別抗原后，激活T、B細(xì)胞，從而啟動(dòng)腸道黏膜免疫應(yīng)答。GALT含有大量的抗原提呈細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的特點(diǎn)為口服耐受的誘導(dǎo)提供了良好的條件。

2? 口服耐受的機(jī)制

口服耐受的形成機(jī)制十分復(fù)雜，到目前為止尚不明確。一般認(rèn)為可能與免疫細(xì)胞的缺失或失能以及免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞的激活有關(guān)[6]。而口服抗原的劑量往往是具體某種機(jī)制產(chǎn)生的主要決定因素[7]。一般高劑量抗原誘導(dǎo)T細(xì)胞的克隆清除或克隆失能，低劑量抗原主要誘導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）介導(dǎo)的主動(dòng)抑制[8]?？梢奣細(xì)胞在口服耐受的形成機(jī)制中的重要性。而近年來(lái)的大量實(shí)驗(yàn)研究表明，DCs在口服耐受的誘導(dǎo)中更是發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

2.1? T細(xì)胞

T細(xì)胞失去增殖活性、不產(chǎn)生IL-2、也無(wú)IL-2R表達(dá)的一種狀態(tài)為克隆失能。失活的T細(xì)胞容易發(fā)生凋亡被克隆清除。當(dāng)食入過(guò)敏原的劑量較低時(shí)，主要通過(guò)誘導(dǎo)Tregs的產(chǎn)生，分泌抑制性細(xì)胞因子來(lái)誘導(dǎo)免疫抑制。近年來(lái)對(duì)Tregs的研究相當(dāng)活躍，它與移植耐受、移植物抗宿主病、自身免疫病、腫瘤以及感染性疾病等都密切相關(guān)[9-13]。Tregs可分為胸腺誘導(dǎo)的自然調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（nTregs）和外周誘導(dǎo)的誘導(dǎo)性調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（iTregs）。nTregs在胸腺發(fā)育后分化遷移至外周。iTregs細(xì)胞有Tr1和Th3兩種亞型。研究發(fā)現(xiàn)Tr1亞群細(xì)胞主要是通過(guò)分泌IL-10下調(diào)炎癥性T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌炎癥因子[14]，而Th3亞群細(xì)胞主要是通過(guò)產(chǎn)生TGF-β抑制Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答和炎性反應(yīng)[15]，兩者均在口服耐受中發(fā)揮著重要作用。此外，腸道中還存在著一群特殊的CD8+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，對(duì)自身CD4+T細(xì)胞的活性具有抑制作用。

2.2? DCs

DCs是已知機(jī)體內(nèi)功能最強(qiáng)的抗原提呈細(xì)胞，誘導(dǎo)免疫應(yīng)答的產(chǎn)生，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，并促進(jìn)免疫耐受的形成，在腸道黏膜免疫中作用重大。DCs在GALT中的分布廣泛，具有許多表型和功能各不相同的亞群。Arques等[16]研究發(fā)現(xiàn)，食物過(guò)敏模型小鼠與正常小鼠相比，其體內(nèi)DCs的比例明顯增高，且該DCs群具有強(qiáng)大的誘導(dǎo)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)能力。目前發(fā)現(xiàn)腸道CD103+DCs是腸道內(nèi)唯一能呈遞食物蛋白和細(xì)菌抗原給T細(xì)胞的DCs[17]，其在口服耐受的形成過(guò)程中扮演著重要的角色。Matteoli等[18]研究證明從腸道分離的CD103+DCs可以通過(guò)TGF-B和視黃酸優(yōu)先誘導(dǎo)初始輔助性T細(xì)胞向Tregs細(xì)胞分化。還有研究發(fā)現(xiàn)CD103+DCs能表達(dá)吲哚胺2，3-雙加氧酶參與色氨酸代謝，促進(jìn)Tregs分化[19-20]。此外，CD103+DCs能借助自身表達(dá)的趨化因子受體CCR7遷移到腸系膜淋巴結(jié)，提呈腸道抗原給T細(xì)胞[21]，驅(qū)動(dòng)腸道歸巢受體CCR9和α4β7的表達(dá)，促進(jìn)T、B淋巴細(xì)胞回到腸道黏膜[22]，誘導(dǎo)口服耐受的發(fā)生。

3? 口服耐受治療食物過(guò)敏的臨床試驗(yàn)

隨著人群中食物過(guò)敏的發(fā)生率逐年升高，人們迫切尋求治療食物過(guò)敏的有效方法。與傳統(tǒng)的回避過(guò)敏原相比，OIT成為近些年來(lái)的實(shí)驗(yàn)研究熱點(diǎn)。相關(guān)數(shù)據(jù)均表明OIT在改善食物過(guò)敏患者的過(guò)敏原攝入情況效果較好。容易引起兒童過(guò)敏反應(yīng)的包括花生、雞蛋、牛奶、堅(jiān)果、大豆、小麥、魚和貝類等[23-25]。而目前大多數(shù)的臨床試驗(yàn)主要聚焦于花生、雞蛋、牛奶這3種最常見的過(guò)敏原。

3.1? 常見過(guò)敏原OIT

2016年Anagnostou等[26]對(duì)39例7～16歲花生過(guò)敏的受試者進(jìn)行OIT的隨機(jī)對(duì)照研究中，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在第一次食物激發(fā)挑戰(zhàn)中，治療組24例（62%）受試者可耐受1400 mg花生蛋白，而對(duì)照組無(wú)人可達(dá)到。2017年Vickery等[27]對(duì)40例9～36月齡的花生過(guò)敏的受試者進(jìn)行的雙盲隨機(jī)試驗(yàn)中，進(jìn)行了早期OIT的安全性、有效性及可行性的評(píng)估。中位治療時(shí)間29個(gè)月，其中3人不能維持每天3 000 mg/d花生蛋白的攝入量，剩下的37例合格受試者中意向性治療分析結(jié)果顯示有29例（78%）達(dá)到持續(xù)性無(wú)應(yīng)答4周（4-SU）。研究發(fā)現(xiàn)治療組兒童中能夠成功進(jìn)食花生的比例為對(duì)照組的19倍，且花生特異性IgE水平顯著下降。2018年Nachshon等[28]對(duì)花生OIT的開放研究中，治療階段145例受試者花生蛋白的耐受量達(dá)到3 000 mg/d后，減少每天花生蛋白的攝入量至1 200 mg，6個(gè)月后隨訪，發(fā)現(xiàn)113例（77.9%）受試者可完全脫敏至3 000 mg，133例（91.7%）受試者可脫敏至2 300 mg，提示低劑量的維持對(duì)保持完全脫敏有效。

Burks等[29-30]歷時(shí)4年研究雞蛋OIT的治療效果，實(shí)驗(yàn)初期，給予雞蛋過(guò)敏的受試者2 g蛋清粉，治療前10個(gè)月，45%（18/40）的受試者成功完成了食物激發(fā)挑戰(zhàn)。接下來(lái)的一年中，所有受試者分階段先后接受了5 g和10 g蛋清粉（累積劑量）的治療。結(jié)果顯示，75%（30/40）的受試者成功通過(guò)了挑戰(zhàn)。其余未通過(guò)挑戰(zhàn)的受試者對(duì)雞蛋蛋白的耐受性都顯著高于試驗(yàn)前的耐受性，顯示通過(guò)低劑量刺激有利于形成口服耐受。但還有一個(gè)重要的問(wèn)題，即中斷OIT后患者是否保持對(duì)雞蛋蛋白的SU狀態(tài)。研究中期停止OIT并在4～6周內(nèi)避免所有雞蛋蛋白的攝入，之后受試者接受了10 g蛋清粉的食物激發(fā)測(cè)試，以測(cè)試持續(xù)的無(wú)反應(yīng)性，結(jié)果有11例（27.5%）成功通過(guò)測(cè)試。治療的第4年，能達(dá)到SU的受試者比例從原先的27.5%上升至50%，表明OIT后SU隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而增強(qiáng)的可能性較大，但具體還有待長(zhǎng)期深入研究。

OIT中常見過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生[31-33]。2018年Mota等[34]進(jìn)行的評(píng)估牛奶過(guò)敏受試者OIT的長(zhǎng)期有效性和安全性隨訪研究顯示，維持期間93%的受試者每天確保攝入200 mL劑量的牛奶，然而，在這些按時(shí)進(jìn)食的受試者中，45%的受試者出現(xiàn)了從輕微到嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，7%的受試者出現(xiàn)了3次以上的過(guò)敏反應(yīng)。深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)是誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的最大原因，當(dāng)然不能排除受試者本身患有的其他過(guò)敏性疾病的發(fā)病率因素的影響。期間發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的受試者大多數(shù)可自行緩解，少數(shù)嚴(yán)重者在護(hù)理人員的幫助下通過(guò)口服和吸入藥物緩解，無(wú)需腎上腺素的使用，提示OIT后總體過(guò)敏反應(yīng)強(qiáng)度是下降的。

3.2? OIT聯(lián)合治療

OIT聯(lián)合治療是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。最近澳大利亞臨床試驗(yàn)表明花生OIT聯(lián)合益生菌治療有望治愈花生過(guò)敏。數(shù)據(jù)表明原本對(duì)花生過(guò)敏的兒童聯(lián)合治療后有82%對(duì)花生耐受，可以正常食用花生。Takahashi等[35]對(duì)16例6～14歲牛奶過(guò)敏的受試者進(jìn)行OIT聯(lián)合奧馬珠單抗治療24周。第32周時(shí)受試者接受食物激發(fā)挑戰(zhàn)，結(jié)果顯示，停止治療8周后OIT聯(lián)合奧馬珠單抗組10例受試者全部實(shí)現(xiàn)脫敏，而對(duì)照組6例受試者中無(wú)一人達(dá)到?？梢奜IT聯(lián)合治療對(duì)實(shí)現(xiàn)脫敏具有一定的療效。這給食物過(guò)敏的治療又提供了一個(gè)新的方向。

4? 存在的問(wèn)題及展望

大量的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明口服誘導(dǎo)免疫耐受治療食物過(guò)敏確實(shí)有一定的療效，但其中也存在很多的問(wèn)題。比如，臨床試驗(yàn)的樣本量少，受試人群大多數(shù)為兒童，數(shù)據(jù)主要來(lái)源于花生、雞蛋及牛奶過(guò)敏的研究等，都存在較大的局限性。長(zhǎng)期治療的安全性和耐受性評(píng)估的研究也相對(duì)較少，無(wú)法明確長(zhǎng)期治療的最終結(jié)果。大多數(shù)在免疫治療期間實(shí)現(xiàn)脫敏的患者停止治療后，只有少數(shù)能實(shí)現(xiàn)持續(xù)性無(wú)應(yīng)答。同時(shí)OIT過(guò)程中存在著某些危險(xiǎn)因素易引發(fā)不良反應(yīng)，如運(yùn)動(dòng)、現(xiàn)病毒感染、未控制哮喘、月經(jīng)及空腹給藥等[36]。此外，臨床上尚無(wú)能嚴(yán)格反映口服耐受誘導(dǎo)成功的可靠血清免疫學(xué)指標(biāo)。

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