石爽 張彪 楊剛 張正保 楊彪 牛文勇 鄧偉 覃川

[摘要] 高血壓腦出血是所有腦卒中亞型最常見的一種，具有高致死率和致殘率，其預(yù)后與患者的年齡、出血部位、出血量、出血速度、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式以及是否口服抗凝藥物等因素密切相關(guān)。在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機(jī)的前提下，與局麻下微創(chuàng)穿刺加尿激酶溶解術(shù)（包括立體定向、CT引導(dǎo)的硬通道與軟通道穿刺）及開顱顯微血腫清除手術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)既減少了對腦組織造成的進(jìn)一步的創(chuàng)傷，也更加徹底地清除腦內(nèi)血腫和止血，具有更加微創(chuàng)、療效更好優(yōu)勢。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡在高血壓腦出血手術(shù)治療中的輔助手段包括CT引導(dǎo)、立體定向引導(dǎo)、B超輔助、神經(jīng)導(dǎo)航輔助及手機(jī)軟件輔助等。各種不同的輔助手段的使用使神經(jīng)內(nèi)鏡對血腫的定位更加精確，減少了對腦組織的創(chuàng)傷，提高了患者的預(yù)后。本文對目前神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血的輔助手段及各自手術(shù)方法與特點進(jìn)行了總結(jié)。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血;神經(jīng)內(nèi)鏡;手術(shù)方法;輔助方法

[中圖分類號] R651.12? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（c）-0051-04

Advances in neuroendoscopic surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage

SHI Shuang1? ?ZHANG Biao1? ?YANG Gang2? ?ZHANG Zhengbao1? ?YANG Biao1? ?NIU Wenyong1? ?DENG Wei1? ?QIN Chuan1

1.Department of Neurosurgery， Dazu District People′s Hospital in Chongqing City， Chongqing? ?402360， China; 2.Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing? ?400016， China

[Abstract] Hypertensive intracerebral hemorrhage is the most common subtype of stroke with high mortality and disability. Its prognosis is closely related to the age， location， volume， speed of bleeding， timing of operation， mode of operation and whether or not to take anticoagulants orally. On the premise of strictly grasping the indications and timing of operation， compared with local anesthesia minimally invasive puncture plus urokinase lysis （including stereotactic， CT-guided hard and soft channel puncture） and craniotomy microhematoma removal surgery， neuroendoscopic hematoma removal surgery not only reduces further trauma to brain tissue， but also can More thorough removal of intracerebral hematoma and hemostasis， with more minimally invasive， better efficacy advantages. At present， the assistant means of neuroendoscopy in the surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage include CT guidance， stereotactic guidance， B-ultrasound assistance， neuronavigation assistance and mobile phone software assistance. The use of various assistant means makes the neuroendoscopy more accurate in locating the hematoma， reduces the trauma to brain tissue and improves the prognosis of patients. This paper summarizes the assistant methods and their respective operative methods and characteristics of neuroendoscopy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage; Neuroendoscopy; Surgical methods; Instrument guidance

高血壓腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是中國腦卒中死亡的首要原因[1]。顱內(nèi)腦底的穿支動脈直接從大血管上的垂直發(fā)出，因此管壁承受的血壓較大，然而高血壓病常導(dǎo)致小動脈的血管壁發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性，嚴(yán)重降低穿支血管彈性，增加其管壁的脆性，因此腦血管常常因情緒激動、過度勞累等因素而誘發(fā)破裂出血，且常見于基底節(jié)區(qū)（殼核、尾狀核、丘腦），依次是腦葉、小腦和腦橋等部位。從疾病的發(fā)生發(fā)展及損傷機(jī)制分析，高血壓腦出血造成的腦損害可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷主要指的是腦出血后血腫迅速聚集對腦組織的撕裂及對腦組織直接的壓迫，導(dǎo)致腦局部正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞，原發(fā)性損害發(fā)生在腦出血后數(shù)分鐘到數(shù)小時，其損害程度取決于血腫的量和擴(kuò)大速度等動態(tài)情況。繼發(fā)性損傷很大程度取決于血腫周圍腦組織局部微循環(huán)和代謝障礙，主要由血腫的壓迫導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙和血凝塊溶解后的代謝產(chǎn)物對腦組織的破壞，其中后者主要為紅細(xì)胞溶解釋放的炎性因子和凝血反應(yīng)、血紅蛋白降解產(chǎn)物等綜合因素[2-3]。鑒于此，及時手術(shù)清除血腫和壞死的腦組織，才可能獲得更快、更有效的康復(fù)。

針對基底核區(qū)腦出血，國內(nèi)外很多學(xué)者對其治療方式做了大量研究。一般而言，幕上血腫量<30 mL，選擇保守治療;>50 mL甚至有腦疝表現(xiàn)的患者，則直接選擇開顱手術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)[4]，其中研究最多的是中等量（30～50 mL）基底核區(qū)腦出血患者，其手術(shù)治療方式最具爭議[2-3]。對于中等量（30～50 mL）基底核區(qū)腦出血，其主要的手術(shù)方式有局麻下微創(chuàng)穿刺加尿激酶溶解術(shù)（包括立體定向、CT引導(dǎo)的硬通道與軟通道穿刺）、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)及開顱顯微血腫清除手術(shù)。雖然針對哪一種手術(shù)方式對患者的預(yù)后更有利的多中心臨床試驗中尚未完成，但神經(jīng)內(nèi)鏡在患者的治療過程中卻凸顯其明顯的優(yōu)勢[5]。本文對神經(jīng)內(nèi)鏡在中等量（30～50 mL）基底核區(qū)腦出血患者中的手術(shù)方式進(jìn)行闡述。

1 神經(jīng)內(nèi)鏡在腦出血中的發(fā)展過程

神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血初次使用是在1983年，Auer等[6]以自制的內(nèi)窺鏡管為通道，通過捆綁在內(nèi)鏡設(shè)備上的微型攝像機(jī)的來清除血腫，該方法雖然存在許多問題，卻是神經(jīng)內(nèi)鏡在高血壓腦出血中治療的雛形;1999年，Cho等[5]以不銹明鋼質(zhì)作為手術(shù)通道和單極電凝止血，并且取得了較好的療效;2008年，Kuo等[7]將工作通道改為透明塑料套;2009年，徐興華等[8]自主研發(fā)的一款內(nèi)鏡工作系統(tǒng)，不但可以在直視下完成所有操作，而且可以在通道內(nèi)同時止血，在提高血腫清除率的同時提高止血效果，明顯提高幕上腦出血患者的預(yù)后。除了應(yīng)用新型內(nèi)鏡手術(shù)通道外，近年來，立定定向技術(shù)[9]、術(shù)中B超[10]、手機(jī)App軟件（3D-slicer軟件）[11-12]、神經(jīng)導(dǎo)航[13-14]也被應(yīng)用到內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫的定位和穿刺中，大大提高了腦內(nèi)血腫定位的準(zhǔn)確性及穿刺的安全性。與微創(chuàng)穿刺技術(shù)比較，在透明通道的支持下，神經(jīng)內(nèi)鏡具有操作的可視化，視野大，圖像清晰，可以幫助術(shù)者在直視的條件下清除腦內(nèi)血腫，隨著通道的方向調(diào)整，血腫的清除和血腫腔內(nèi)的止血更加徹底;此外由于神經(jīng)內(nèi)鏡透明通道的保護(hù)，對腦組織的牽拉相對于顯微鏡下的血腫的清除更平穩(wěn)和均勻，減少了對腦組織的創(chuàng)傷。

2 神經(jīng)內(nèi)鏡手治療高血壓腦出血的方法

2.1 CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)鏡輔助腦內(nèi)血腫清除術(shù)

術(shù)前CT檢查，經(jīng)眶耳線掃描，通過CT的層厚計算血腫最大橫切面的位置，軟尺通過前額正中線定位血腫最大切面距頭皮最短距離投影點，沿該點設(shè)計小骨窗開顱，在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下清除腦內(nèi)血腫并止血，術(shù)畢行硬腦膜縫合與骨瓣復(fù)位[15-16]。其優(yōu)點是定位簡單經(jīng)濟(jì)和術(shù)前節(jié)約時間，只需要放射科行眶耳線頭部CT掃描幫助術(shù)者定位，缺點是定位精確度差，頭顱CT掃描時的體位和術(shù)前體位有一定誤差，術(shù)者需要一定的手術(shù)經(jīng)驗，術(shù)中才能準(zhǔn)確的找到血腫并徹底清除。

2.2 立體定向引導(dǎo)下的神經(jīng)內(nèi)鏡輔助腦內(nèi)血腫清除術(shù)

患者于病房內(nèi)接受局麻，安裝定向儀，轉(zhuǎn)運至CT室掃描定位，確定血腫最大截面為靶平面，靶點為血腫中心，測定靶點坐標(biāo)回至手術(shù)室，全麻下常規(guī)小骨窗開顱，在透明通道下通過神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫并徹底止血，術(shù)畢原位縫合硬腦膜及還納骨瓣[9]。本方法操作過程略復(fù)雜，需要術(shù)前復(fù)查CT及患者轉(zhuǎn)運，術(shù)中有立體定位儀阻擋手術(shù)操作，但血腫定位較準(zhǔn)確，有立體定位儀做參照，術(shù)者更容易找到血腫及徹底清除。查韡光等[17]對28例高血壓腦出血的患者，采取此方式的手術(shù)，術(shù)后顯示其是一種定位精確、微創(chuàng)、安全、血腫清除率較高和療效較好的治療方法。

2.3 B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助腦內(nèi)血腫清除術(shù)

術(shù)前CT及顱內(nèi)血腫B超檢查，在頭皮標(biāo)記顱內(nèi)血腫的體表投影。在全麻下根據(jù)顱內(nèi)血腫的體表投影，常規(guī)小骨瓣開顱，暴露硬腦膜，采用探頭明確血腫及血腫淺部血管，實時B超定位，判斷血腫穿刺通道最佳位置，剪開并懸吊硬腦膜，在神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫，術(shù)畢使用B超再次確認(rèn)血腫清除程度，術(shù)畢原位縫合硬腦膜及還納骨板[10，18]。本方法的優(yōu)點是可以通過B超實時監(jiān)控血腫和調(diào)整手術(shù)方案，關(guān)顱前可以再次確認(rèn)血腫是否清除徹底及術(shù)區(qū)有無新鮮出血，缺點是術(shù)前的B超有顱骨遮擋，同時需要超聲科專業(yè)人員協(xié)助手術(shù)，術(shù)者需要具備一定的B超知識方能完成手術(shù)。郭勇等[18]將150例高血壓腦出血患者隨機(jī)分為B超輔助神經(jīng)內(nèi)鏡組與開顱血腫清除組，各75例，兩組對高血壓腦血患者均實現(xiàn)了有效治療，但與開顱血腫清除術(shù)組比較，B超輔助神經(jīng)內(nèi)鏡組明顯減少患者術(shù)中的失血量，提高了患者的預(yù)后及減少了術(shù)后的并發(fā)癥。

2.4 導(dǎo)航引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)鏡輔助腦內(nèi)血腫清除術(shù)

術(shù)前于頭部擬手術(shù)區(qū)域附近貼上Maker，標(biāo)記為導(dǎo)航注冊點，并行頭顱CT薄層掃描，并將掃描數(shù)據(jù)輸入導(dǎo)航系統(tǒng)。全麻下三釘頭架固定頭部并安裝導(dǎo)航系統(tǒng)，按體表標(biāo)記點注冊導(dǎo)航系統(tǒng)，觀察血腫投影范圍，進(jìn)行入路規(guī)劃，行小骨窗開顱，在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下置入工作通道，通過神經(jīng)內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫。術(shù)畢，徹底止血，縫合切口[19-20]。本方法術(shù)前可以準(zhǔn)確定位血腫位置，但明顯增加治療費用，且多次轉(zhuǎn)運患者增加風(fēng)險。而且隨著血腫清除后腦組織的移位，導(dǎo)航定位欠準(zhǔn)確，在清除血腫的過程中，仍需要術(shù)者一定經(jīng)驗或結(jié)合術(shù)中B超實時定位血腫，幫助術(shù)者徹底清除血腫。姚瀚勛等[19]將其與小骨窗開顱血腫清除術(shù)比較，其中導(dǎo)航組37例，小骨窗開顱組45例，導(dǎo)航輔助下明顯提高高血壓腦出血治愈率。

2.5 3D-Slicer軟件聯(lián)合手機(jī)APP的虛擬現(xiàn)實技術(shù)輔助神經(jīng)內(nèi)鏡輔助腦內(nèi)血腫清除術(shù)

術(shù)前于患者額顳頂部粘貼三個Marker并行頭顱CT64層薄層掃描，將CT掃描所得DICOM數(shù)據(jù)拷貝到安裝有3D-Slicer軟件的電腦中建立顱骨及血腫三維模型，在虛擬的顱內(nèi)血腫上設(shè)計手術(shù)路徑，測定穿刺角度及深度并通過郵件或微信導(dǎo)入普通智能手機(jī)?；颊呷楹笱雠P位，保持頭部矢狀面垂直水平面并頭托固定，在手機(jī)上開啟攝像頭或使用投影儀將顱骨及血腫3D模型利用投影技術(shù)與患者頭部Mark匹配，用標(biāo)記筆畫出血腫在體表投影，穿刺方向及穿刺深度。以血腫距體表投影最近點為中心設(shè)計切口，常規(guī)小骨窗開顱，手機(jī)陀螺儀輔助定位穿刺角度，經(jīng)血腫中心距頭皮最短距離點精準(zhǔn)植入工作鞘至血腫中央?yún)^(qū)域，神經(jīng)內(nèi)鏡通過工作鞘在直視清除血腫[12，21]。本方法雖然術(shù)前需多次轉(zhuǎn)運患者，但術(shù)前能夠模擬出血腫在顱內(nèi)的立體圖像，并通過手機(jī)等方式投影到頭皮表面，手術(shù)定位更加準(zhǔn)確，術(shù)者在虛擬模擬現(xiàn)實技術(shù)下設(shè)計手術(shù)切口，同時軟件輔助更加經(jīng)濟(jì)，缺點是術(shù)者需要對軟件進(jìn)行培訓(xùn)，掌握軟件的使用方法，術(shù)者仍需一定的經(jīng)驗方能徹底清除血腫。伍學(xué)斌等[11]將利用3D-Slicer輔助神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)與CT引導(dǎo)下血腫微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)進(jìn)行比較，顯示利用3D-Slicer軟件可以為高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療提供快速、準(zhǔn)確的手術(shù)前定位。

2.6 3D打印技術(shù)有望在神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血中應(yīng)用

此外，杜國然等[22]將3D打印與硬通道穿刺相結(jié)合，進(jìn)行中等量基底核區(qū)高血壓腦出血患者的治療。若該方法運用在神經(jīng)內(nèi)鏡中，可同樣簡化手術(shù)步驟，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)準(zhǔn)確度，有效縮短患者住院時間和提高患者的預(yù)后，但有待進(jìn)一步研究。

3 總結(jié)

目前，在中等量（30～50 mL）基底核區(qū)腦出血患者的治療中，局麻下微創(chuàng)穿刺有簡單快捷、損傷小等優(yōu)點，但不能在直視下操作和有效止血，雖然能達(dá)到減壓的目的，但血腫的清除不能得到有效的保證，甚至有時會出現(xiàn)穿刺方向和深度的偏離，并且需要留置引流管，反復(fù)打尿激酶引流血腫，有造成顱內(nèi)感染的風(fēng)險;開顱顯微血腫清除手術(shù)采用較小的皮質(zhì)切口在直視下清除血腫，但是其視野相對較小，通常對血腫周圍水腫脆性的腦組織牽拉不均勻，并且存在視野的死角，對深部血腫清除及止血較困難。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)具有以下優(yōu)點：①抵近觀察，多角度操作。神經(jīng)內(nèi)鏡可以利用其0°、30°、45°等多角度鏡及其良好的照明，對于腦深部結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分暴露和觀察，進(jìn)一步提高了血腫清除效率及止血效果，從而降低了患者術(shù)后的致殘率和病死率;②減少牽拉的損傷，與顯微開顱血腫清除術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡在透明通道的支持和保護(hù)下，術(shù)中具有更大的操作性，對腦組織的牽拉相對于顯微鏡下的血腫的清除更平穩(wěn)和均勻，減少了對腦組織的創(chuàng)傷。此外，近年來立定定向技術(shù)[9]、術(shù)中B超[10]、手機(jī)App軟件（3D-Slicer軟件）[11-12]、神經(jīng)導(dǎo)航[13-14]也被應(yīng)用到內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫的定位和穿刺中，大大提高了腦內(nèi)血腫定位的準(zhǔn)確性及穿刺的安全性，有效避免血腫定位和穿刺的偏差。

在神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血中，除了各種新技術(shù)的輔助使神經(jīng)內(nèi)鏡更加精準(zhǔn)地清除血腫，在減少腦組織的創(chuàng)傷的同時，胡榮等[23]提出了以白質(zhì)纖維束為保護(hù)靶點的神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，在神經(jīng)導(dǎo)航的輔助下，經(jīng)額經(jīng)血腫長軸，沿神經(jīng)纖維走形到達(dá)血腫區(qū)域清除血腫，最大限度的保護(hù)白質(zhì)纖維素，從而提高患者的生活質(zhì)量，減少致殘率。此外，結(jié)合杜國然等[22]將3D打印與硬通道穿刺相結(jié)合的研究，說明3D打印技術(shù)也可在神經(jīng)內(nèi)鏡中得到更多的應(yīng)用，進(jìn)而提高腦內(nèi)血腫定位的準(zhǔn)確性及穿刺的安全性。另外，神經(jīng)內(nèi)鏡除了在基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫清除中的得到應(yīng)用，還可以在腦室內(nèi)血腫[24]及小腦血腫[25]的清除中得到進(jìn)一步探索。

對于基底核腦出血30～50 mL患者，手術(shù)治療較內(nèi)科保守治療具有良好的臨床轉(zhuǎn)歸。神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)較微創(chuàng)穿刺及開顱清除血腫具有明顯的優(yōu)勢，但更確切的手術(shù)療效比較需要等待多中心的臨床研究。術(shù)者在選擇何種入路的前提是需要結(jié)合各自醫(yī)院的設(shè)備以及患者情況個體化選擇，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，尤其是避免再出血，同時結(jié)合輔助設(shè)備，確保手術(shù)精準(zhǔn)度，降低手術(shù)風(fēng)險。

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