慢性阻塞性肺疾病健康教育研究進(jìn)展

萬忠莉 姚麗文

摘 要 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的慢性肺部疾病，其特征是氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD患病率和病死率較高，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，是全球性公共衛(wèi)生問題。通過對(duì)COPD患者進(jìn)行持續(xù)、針對(duì)性的健康教育可延緩病情發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量及生存率。全文對(duì)COPD的健康教育對(duì)象、內(nèi)容和教育效果評(píng)價(jià)指標(biāo)作簡要綜述，旨在為我國COPD患者健康教育實(shí)踐提供參考。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺?。唤】到逃?；現(xiàn)狀

中圖分類號(hào)：R563 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）16-0003-03

Research progress of health education for chronic obstructive pulmonary disease

WAN Zhongli， YAO Liwen

（Nursing Department of Putuo District Central Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT Chronic obstructive pulmonary disease（COPD） is a common chronic lung disease， which is characterized by incomplete reversibility of airflow restriction and progressive development. COPD has a high prevalence and fatality rate， which seriously affects the working ability and quality of life of patients， and is a global public health problem. Continuous and targeted health education for COPD patients can delay the development of the disease and improve the quality of life and survival rate of patients. This paper gives a brief review of the objects， contents and evaluation indexes of health educational effect of COPD in order to provide reference for the health education practice of COPD patients in China.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； health education； status

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的可預(yù)防、可治療的慢性肺部疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展。目前，我國COPD患病率已超過10%，并有逐年增高趨勢[1]，已嚴(yán)重危害國民健康，造成巨大的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。COPD病程遷延，住院治療雖能緩解和減輕其臨床癥狀，但易反復(fù)發(fā)作，甚至感染后急性加重，對(duì)患者的生理和心理產(chǎn)生消極影響，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，故延緩其病情發(fā)展是醫(yī)療護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)。

研究表明，有效的健康教育能提高COPD患者的健康水平，并有效控制疾病[2]。但是，COPD患者的健康教育需求因性別、文化程度、婚姻狀況、居住方式、醫(yī)療費(fèi)用支付方式不同，導(dǎo)致患者在健康教育需求方面有差異[3]。因此，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的實(shí)際情況，通過多樣的教育方式，針對(duì)性的查漏補(bǔ)缺和評(píng)估健康教育的效果，幫助患者提高癥狀管理能力及自我效能，改變不良生活方式，對(duì)改善患者疾病狀態(tài)和生活質(zhì)量具有重要意義。本文對(duì)COPD健康教育的對(duì)象、內(nèi)容和評(píng)價(jià)指標(biāo)作一簡要綜述，旨在為我國COPD患者健康教育實(shí)踐提供參考。

1 健康教育對(duì)象

1.1 個(gè)體教育

個(gè)體教育即通過醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者或家屬進(jìn)行一對(duì)一的教育，根據(jù)患者的情況進(jìn)行個(gè)體化教育，選擇適合患者自身的康復(fù)方案，使患者最大程度的獲益。蔣曉燕[4]根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和身體狀況，為患者進(jìn)行系統(tǒng)、個(gè)性化的健康教育，如運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間等，能顯著提高患者認(rèn)知度和依從性，從而提高患者生活質(zhì)量。

1.2 家庭教育

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，健康教育的對(duì)象不僅局限于患者本身，還包括個(gè)人、家庭、社區(qū)和社會(huì)四個(gè)層面。張丹霞等[5]的研究提示家屬參與肺康復(fù)引導(dǎo)式教育訓(xùn)練，能有效提高COPD患者的肺功能，改善患者不良心理健康狀態(tài)及疲勞感，提高患者生活質(zhì)量。

1.3 社區(qū)教育

我國政府和全社會(huì)對(duì)慢性病防控工作越來越重視，通過積極探索，在學(xué)習(xí)全球成功經(jīng)驗(yàn)和針對(duì)我國現(xiàn)實(shí)情況的基礎(chǔ)上，構(gòu)建社區(qū)慢性病綜合防治模式。梁霞英等[6]對(duì)社區(qū)人群使用高?！值馈l(wèi)生站聯(lián)動(dòng)健康教育模式，有效提高了社區(qū)COPD老年患者的自我護(hù)理能力，有利于改善健康行為。

1.4 遠(yuǎn)程教育

通過電話、電腦等通訊技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)與患者的交流與溝通。聶寶平等[7]通過互聯(lián)網(wǎng)對(duì)COPD患者實(shí)施疾病管理，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，建立規(guī)范的管理系統(tǒng)，不僅提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員對(duì)COPD疾病的診治水平，而且患者只要能聯(lián)網(wǎng)便可隨時(shí)獲得自己想要的知識(shí)和內(nèi)容，隨時(shí)調(diào)取，重復(fù)學(xué)習(xí)，持續(xù)更新健康教育知識(shí)。相較于傳統(tǒng)電話隨訪，互聯(lián)網(wǎng)管理更便捷、形象，能顯著增加患者對(duì)健康知識(shí)的掌握，提高自身對(duì)疾病的管理能力。

健康教育的方式多種多樣，健康教育人員應(yīng)根據(jù)患者的病情、體力、經(jīng)濟(jì)條件等情況，選擇適宜方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，患者也可根據(jù)自己的行為習(xí)慣選擇適合自己的方式，也可多種方式相結(jié)合，有利于增加患者對(duì)健康知識(shí)的掌握。

2 健康教育內(nèi)容

適宜作為健康教育內(nèi)容的主題有：戒煙、COPD基本知識(shí)、一般性的治療途徑及內(nèi)科治療的特定方面、緩解呼吸困難的策略、就診建議、AECOPD建議、預(yù)先指令及生命終點(diǎn)的相關(guān)事宜。

2.1 戒煙

吸煙是COPD發(fā)生和發(fā)展的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素，超半數(shù)的COPD患者均為吸煙者。即使在相同的呼吸道疾病范疇和嚴(yán)重程度下，吸煙者仍比不吸煙者生活質(zhì)量差，所以，戒煙是COPD病情管理的首要任務(wù)。戒煙可以降低患者運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生氣喘和咳嗽的頻率，增加患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，改善身體狀況，提高生活質(zhì)量[8]。

2.2 疾病相關(guān)知識(shí)

疾病相關(guān)知識(shí)包括COPD發(fā)病病因和誘因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法、肺康復(fù)、加重期的處理方法、飲食保健等。陜海麗等[9]的研究證實(shí)，健康教育可使患者了解COPD疾病相關(guān)知識(shí)，避免如吸煙、環(huán)境污染等致病因素，改變不良生活方式，提高患者治病、防病意識(shí)，降低住院率，延緩病情惡化。

2.3 氧療相關(guān)知識(shí)

一般COPD患者都處于缺氧狀態(tài)，長期氧療可改善肺血流動(dòng)力學(xué)和低氧血癥，減輕呼吸困難癥狀，提高生活質(zhì)量[10]。目前一致認(rèn)為每日至少吸氧15 h，使動(dòng)脈血氧分壓至少達(dá)到60 mmHg，或維持血氧飽和度>90%，才能獲得較好的治療效果。加強(qiáng)健康宣教及隨訪，通過減少影響氧療的不利因素，提高COPD患者長期家庭氧療的依從性和生活質(zhì)量。

2.4 用藥指導(dǎo)

年齡、文化程度、病理程度是影響COPD患者正確使用藥物的重要因素，需引起宣教人員的重視，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的健康干預(yù)。對(duì)服用藥物的患者，給予詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，以免造成不必要的損傷，如對(duì)COPD患者進(jìn)行正確使用氣霧劑的培訓(xùn)，可提高裝置的正確使用率，減少發(fā)作次數(shù)和改善呼吸困難，從而提高生活質(zhì)量[11]。

2.5 肺康復(fù)治療

肺康復(fù)治療是COPD穩(wěn)定期管理最有效的方法，通過增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐力和肌肉強(qiáng)度，緩解患者呼吸困難和疲勞癥狀，提高情緒管理能力和疾病控制水平，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[12]。而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練則是COPD肺康復(fù)治療的核心組成部分，包括①運(yùn)動(dòng)鍛煉；②呼吸肌訓(xùn)練；③營養(yǎng)支持；④心理社會(huì)干預(yù)。

2.5.1 運(yùn)動(dòng)鍛煉

運(yùn)動(dòng)鍛煉是肺康復(fù)的主要組成部分。通過下肢肌肉訓(xùn)練如步行、跑步、騎自行車、改裝后的舉重等，可以在不引起呼吸困難的情況下增強(qiáng)體力和耐力；通過上肢肌肉訓(xùn)練如舉重物（杠鈴或啞鈴）等[13]可以提高手臂肌肉能力，鍛煉輔助呼吸肌的力量和耐力；全身鍛煉如散步、康復(fù)操、簡單的家務(wù)如掃地等可以顯著提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量。

2.5.2 呼吸肌訓(xùn)練

通過針對(duì)性訓(xùn)練，可增加患者呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸困難癥狀。常用的呼吸肌訓(xùn)練方法包括①腹式或膈式呼吸；②腹式結(jié)合縮唇呼吸，即為腹式呼吸與縮唇呼氣相結(jié)合；③呼吸操，增加患者的體力及活動(dòng)能力，使減退的肺功能得以恢復(fù)。

2.5.3 營養(yǎng)支持

COPD患者常伴隨不同程度的營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者肺功能、體力狀態(tài)下降，給予營養(yǎng)支持的患者，飲食攝入量明顯增加，呼吸肌功能等指標(biāo)顯著改善，患者的生活質(zhì)量明顯提高。營養(yǎng)方案多是進(jìn)食高蛋白、高脂肪（不飽和脂肪酸）和低碳水化合物為主的膳食，多進(jìn)食蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素和微量元素，少食刺激性食物，戒煙酒。

2.5.4 心理社會(huì)支持

COPD患者由于長期受疾病影響，呼吸功能受損，生活質(zhì)量逐漸下降，易出現(xiàn)焦慮、抑郁或認(rèn)知障礙等心理疾病[14]。心理干預(yù)包括認(rèn)知行為干預(yù)、問題解決技巧、放松技巧以及各種減壓方法，社會(huì)生活干預(yù)包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、技能培訓(xùn)和健康教育等措施[15]。

3 健康教育效果評(píng)估

目前，通過患者健康教育前后的生活質(zhì)量、呼吸困難程度及活動(dòng)耐力、知識(shí)水平問卷、心理狀況及肺功能測定等指標(biāo)，評(píng)估健康教育的有效性。

3.1 生活質(zhì)量評(píng)估

目前，多采用圣喬治呼吸困難調(diào)查問卷（SGRQ）、臨床COPD問卷（CCQ）、慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷（CRQ）或COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估問卷（CAT評(píng)分）四種方法評(píng)估患者生活質(zhì)量[16-17]。（1）SGRQ用于評(píng)估患者的疾病癥狀、活動(dòng)受限以及疾病對(duì)日常生活影響，其信效度及敏感性得到許多國家的認(rèn)可；（2）CCQ是用于測量COPD患者健康狀況及評(píng)估健康相關(guān)生活質(zhì)量的問卷，可預(yù)測COPD患者的死亡率，是GOLD 2013推薦使用的問卷之一；（3）CRQ涉及呼吸困難、疲勞、對(duì)疾病控制感和情緒障礙四個(gè)方面，有良好的效信度和敏感度；（4）CAT用于評(píng)價(jià)COPD疾病對(duì)患者健康損害和生活質(zhì)量的影響，常用于老年患者自測、臨床常規(guī)檢查，評(píng)分的分級(jí)與COPD嚴(yán)重程度具有一致性[17-18]。

3.2 呼吸困難程度及活動(dòng)耐力評(píng)估

目前，患者呼吸困難程度和活動(dòng)耐力評(píng)估可采用呼吸困難量表評(píng)分（mMRC評(píng)分）、6 min步行試驗(yàn)（6MWT）。（1）mMRC評(píng)分是評(píng)估COPD患者疾病嚴(yán)重程度分級(jí)的量表，可了解引起患者呼吸困難的活動(dòng)強(qiáng)度；（2）6MWT是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐力簡便、易行、安全有效的方法，患者在走廊里盡可能行走，通過測定6 min內(nèi)步行的距離將其劃分為4個(gè)級(jí)別，等級(jí)越低距離越短，提示患者心肺功能越差。

3.3 COPD知識(shí)問卷

COPD患者的知識(shí)水平可采用Bristol COPD知識(shí)問卷（BCKQ）評(píng)估。BCKQ是2006年由美國學(xué)者White發(fā)表，后由香港學(xué)者翻譯漢化，完成時(shí)間10～20 min，用于評(píng)估COPD患者接受健康教育后，對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況。該問卷包含COPD疾病的病因及誘因、癥狀、常用藥物、預(yù)防、運(yùn)動(dòng)等13個(gè)類目，每個(gè)類目列有5個(gè)問題，每個(gè)問題有“對(duì)”“錯(cuò)”“不知道”三個(gè)選項(xiàng)。

3.4 心理狀況評(píng)估

COPD患者多合并抑郁、焦慮等心理并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估。常用的評(píng)估方法有癥狀自評(píng)量表（SCL90）、焦慮自評(píng)量表（self‐rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self‐rating depression scale，SDS）。SCL90是目前綜合醫(yī)院住院患者或心理咨詢門診應(yīng)用最多的自評(píng)量表，能準(zhǔn)確表達(dá)患者疾病的嚴(yán)重程度及變化，幫助評(píng)估人員科學(xué)客觀地了解患者的心理狀況。SAS和SDS是由Zung教授編制的主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)頻度的量表，因使用簡單，被廣泛用于臨床幫助客觀表達(dá)患者焦慮和抑郁的感受。

3.5 肺功能測定

肺功能測定是臨床評(píng)價(jià)COPD病情嚴(yán)重程度及療效的客觀指標(biāo)，其中第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比（FEV1/FVC）及第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1/預(yù)計(jì)值）是檢測氣道氣流受限最敏感的指標(biāo)，通過肺功能測定可客觀評(píng)估COPD患者健康教育前后的療效。

COPD對(duì)健康的危害極大，雖然COPD的健康教育已經(jīng)受到高度重視，但形勢不容樂觀；COPD教育迫切需要一種政策的支持性環(huán)境和其他部門的配合。COPD教育不僅是個(gè)人、家庭的問題，也不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部門的責(zé)任，它是全社會(huì)都應(yīng)該關(guān)注的問題。隨著時(shí)代的進(jìn)步，健康教育的場所由醫(yī)院向社區(qū)、家庭拓展，甚至借助網(wǎng)絡(luò)將健康教育對(duì)象由患者推及健康人群；內(nèi)容也囊括了疾病的知識(shí)、運(yùn)動(dòng)、飲食和心理等方面；評(píng)估的方式從病情嚴(yán)重程度擴(kuò)展到生活質(zhì)量、知識(shí)水平和心理狀況?？傊?，健康教育要因人制宜，內(nèi)容應(yīng)具體化、系統(tǒng)化，方式多樣化，評(píng)價(jià)指標(biāo)全面化。

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