數(shù)字乳腺斷層攝影在乳腺高危病灶中的診斷價值研究

蘇昆侖 羅華 楊歐歐 詹晨妮 藍(lán)天 杜芳

乳腺MRI是乳腺疾病重要的檢查方法，診斷靈敏度高，但特異度差，假陽性率高，因此對于檢出的高危病灶必須經(jīng)病理學(xué)檢查確診［1］。MRI引導(dǎo)下的病灶穿刺活檢由于費用高和耗時長，限制其應(yīng)用。第二眼超聲是指最初MRI檢出的病灶用超聲檢查有目標(biāo)的檢測，其是最常用的定位及活檢該類高危病灶的方法。但仍有約21%～67%的高危病灶第二眼超聲無法識別［2］。數(shù)字乳腺斷層合成（DBT）是對乳腺X線攝影技術(shù)的革新，從不同的角度投照乳腺，將獲得的一系列斷層影像進(jìn)行三維重建。DBT減少致密型乳腺組織的重疊效應(yīng)，顯著提高乳腺癌的檢出率［2］。本文探討DBT對乳腺高危病灶的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月本院經(jīng)MRI檢出乳腺高危病灶患者61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已確診乳腺癌的患者行乳腺MRI檢查用于腫瘤臨床分期時新發(fā)現(xiàn)的高危病灶；（2）乳腺癌高危人群行MRI檢查時發(fā)現(xiàn)的高危病灶；（3）乳腺X線或超聲檢出的不確定可疑病變，經(jīng)MRI檢查進(jìn)一步評估發(fā)現(xiàn)的高危病灶。以上高危病灶MRI BI-RADS分類為4類或5類。（4）高危病灶先經(jīng)第二眼超聲檢查，若病灶未能檢出，行DBT檢查。

1.2 MRI檢查方法 應(yīng)用西門子 3.0 T雙梯度MRI掃描儀，配有乳腺線圈，患者取俯臥位，雙側(cè)乳房自然懸垂于線圈內(nèi)。乳腺成像采用橫斷位單次激發(fā)快速自旋回波（FSE）序列壓脂T2WI。平掃完成后獲取雙側(cè)乳腺的動態(tài)圖像，采用橫斷位三維快速遞度回波（TFE）序列壓脂T1WI。對比劑為釓噴酸葡胺注射液（商品名馬根維顯），并按0.2mmol/kg劑量進(jìn)行靜脈團(tuán)注（2ml/s）。增強掃描前采集一次圖像，注射對比劑后6min內(nèi)采集8次圖像。將圖像按照乳腺MRI BI-RADS分類。

1.3 超聲檢查方法 HHUS檢查應(yīng)用Siemens Acuson S2000型18L6 HD高頻線陣探頭或Philips IU22超聲系統(tǒng)高頻線陣探頭，頻率為5～14 MHz。患者取仰臥位，上肢置于枕后，根據(jù)乳腺MRI上的大體定位進(jìn)行目標(biāo)性檢查，檢出的病灶記錄垂直于導(dǎo)管和平行于導(dǎo)管的圖像用于后續(xù)分析。將采集的圖像按乳腺BIRADS分類。

1.4 DBT檢查方法 術(shù)前采用美國Hologic Selenia Dimensions數(shù)字乳腺X 線攝影機(jī)對患者進(jìn)行 DM和DBT檢查。對83例患者均行頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位檢查。選擇在Combo自動曝光模式對所有患者行DBT檢查。DBT圖像層厚1 mm。根據(jù)乳腺MRI上的大體定位進(jìn)行目標(biāo)性讀片，檢出的病灶記錄位置及形態(tài)。并按乳腺BI-RADS分類。

1.5 外科治療和病理學(xué)診斷 將超聲定位的高危病灶進(jìn)行術(shù)中超聲引導(dǎo)空芯針穿刺活檢或切除活檢，取得病理學(xué)診斷結(jié)果。對于空芯針活檢診斷為不典型增生及導(dǎo)管內(nèi)癌的病灶再次行定位手術(shù)活檢，以避免空芯針活檢導(dǎo)致的組織學(xué)低估。若僅DBT檢出的高危病灶并且有惡性征象時，局部加壓行立體定位穿刺置入鋼絲針并手術(shù)活檢。對手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)診斷，參照2012版WHO乳腺腫瘤病理分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，獲得病變的組織類型及免疫組化結(jié)果。對于兩種檢查均無法定位活檢的患者，若位于原發(fā)癌灶同側(cè)建議行全乳腺切除，若位于對側(cè)乳腺，則建議到有條件的單位行MRI引導(dǎo)的穿刺活檢或密切隨訪。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法對高危病灶的檢出結(jié)果 本組61例患者均為女性，年齡34～72（54.0±11.2）歲。MRI額外檢出74個高危病灶。與原發(fā)癌灶同側(cè)的有63個，對側(cè)乳腺有11個病灶。其中經(jīng)超聲定位取得病理學(xué)診斷結(jié)果有55個病灶，其余19個病灶中DBT檢出8個，6個取得病理診斷，1個病灶DBT診斷為BI-RADS 3類的病灶未予活檢，1個乳腺X線立體定位模式下無法識別病灶。有病理診斷的高危病灶中惡性病灶25個（41.0%），良性病灶36個（59%）。（見表1）惡性病灶中非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌12個，浸潤性小葉癌1個，導(dǎo)管內(nèi)癌6個，其它類型乳腺癌6個。良性病灶中纖維腺瘤16個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤11個，不典型增生5個，其它類型的良性病變（肉芽腫、腺病等）4個。第二眼超聲檢出22個乳腺癌，DBT檢出3個乳腺癌。

表1 不同檢查方法對高危病灶的檢出結(jié)果（個）

2.2 第二眼超聲和DBT對MRI 上不同病灶類型的檢出結(jié)果 74個高危病灶中，腫塊型56個，第二眼超聲檢出53個，DBT檢出2個。非腫塊強化型18個，第二眼超聲檢出2個，DBT檢出6個。6個DBT檢出的非腫塊強化病灶在DBT上表現(xiàn)為3個微鈣化灶，2個結(jié)構(gòu)扭曲和1個不對稱致密。見圖1、2。

圖1 左乳外上象限乳腺癌

圖2 左乳外下象限浸潤性癌新輔助化療后原發(fā)腫瘤消失

3 討論

Meta分析顯示第二眼超聲對乳腺MRI上額外發(fā)現(xiàn)可疑病灶的檢出率為22.6%～82.1%，平均57.5%［2］。本資料中第二眼超聲對高危病灶的檢出率為74.3%，與文獻(xiàn)報道一致。表明第二眼超聲是對MRI上高危病灶的首選方法，檢出率高，費用低，患者舒適度高。當(dāng)對第二眼超聲不能檢出的19個病灶加做DBT檢查后，檢出8個病灶，活檢率提高至83.4%。略高于先前的將有高危病灶的患者均檢查第二眼超聲和DBT后的對照研究［3］，該研究總的活檢率為78.4%。高危病灶中57.4%的病灶為乳腺癌，與Clauser P等［4］報道一致，也與作者先前僅用第二眼超聲定位活檢的研究結(jié)果一致［5］，遠(yuǎn)高于篩查人群的高危病灶惡性率占28.4%［6］。這種差異的原因在于入組的研究對象不同，文獻(xiàn)報道［3］在已知乳腺癌的患者中MRI能檢出20.2%的額外惡性病灶，這些新發(fā)現(xiàn)的乳腺癌大多發(fā)生在同側(cè)乳房。與乳腺X線和乳腺超聲比較，乳腺MRI能更準(zhǔn)確的評估腫瘤在乳房內(nèi)的范圍，更準(zhǔn)確的評估多病灶/多中心和對側(cè)乳房同時發(fā)生的乳腺癌，尤其是早期的乳腺癌。本資料中，檢出的乳腺癌平均大小為0.9cm，表明MRI對乳腺癌的較高的檢出率。經(jīng)活檢的61例中，41.0%為乳腺癌，59%為良性或交界性病變，這與相關(guān)文獻(xiàn)一致［3-5］。MRI的低特異性需要將檢出的高危病灶結(jié)合其它影像檢查及影像特征評估會明顯提高其陽性預(yù)測值［7］。

亞洲女性的乳腺癌發(fā)病平均年齡在50～55歲，該年齡段的女性大多為致密的乳腺組織，屬于ACR BIRADS分類中乳腺分類的C類和D類。這兩類病灶乳腺X線攝像常因致密乳腺腺體的遮蔽，無法清晰顯示腫瘤及微小的鈣化。本組患者平均年齡54歲，大多是致密乳腺。故常規(guī)乳腺X線攝像對小病灶的檢出率遠(yuǎn)不如MRI準(zhǔn)確。DBT技術(shù)克服傳統(tǒng)乳腺X線攝像技術(shù)的缺陷，對致密乳腺中病灶的識別率高。超聲檢查不受腺體密度的影響，對病灶識別率高，但易受操作者的主觀因素影響，易漏診病灶。文獻(xiàn)報道與DBT比較，第二眼超聲對致密乳腺中MRI表現(xiàn)為腫塊型的病灶檢出率高于非腫塊強化型的病灶［3］。本資料中第二眼超聲檢出94.6%的腫塊型病灶和11.1%的非腫塊強化病灶。MRI上的非腫塊強化病灶在常規(guī)乳腺X線攝像上表現(xiàn)為微鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲或非對稱致密［3］。在超聲和乳腺X線上不易顯示的結(jié)構(gòu)扭曲改變在DBT影像上可清晰顯示［8］。本資料中，DBT對非腫塊強化的病灶的檢出率為33.3%，是第二眼超聲的3倍，其中表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲的病灶2例，1例為導(dǎo)管內(nèi)癌，另1例為硬化性腺病。因此，對于非腫塊強化的高危病灶，若第二眼超聲不能檢出，DBT檢查可作為首選方法。文獻(xiàn)報道DBT對鈣化灶的識別與乳腺X線無差別，本資料中有3例在乳腺X線上均觀察到散在的鈣化，不足以診斷乳腺癌，但DBT上顯示的鈣化灶更加清晰和密集。

總之，對于乳腺癌合并的MRI上的高危病灶，第二眼超聲對腫塊型病灶檢出率高，對于非腫塊型病變，選擇DBT檢查能提高檢出率。對于兩種方法都不能識別的高危病灶建議MRI引導(dǎo)下穿刺活檢或12個月以上的密切隨訪。