王 濤，周 斌，劉 好，陳 鵬，田藍天，胡 驍，孫傳東，張炳遠，邱法波，郭衛(wèi)東

(青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島，266003)

隨著現(xiàn)代腹腔鏡技術的發(fā)展，外科手術方式呈現(xiàn)出多元化的特點。與肝脾胃腸等器官不同，胰腺作為腹膜后器官之一，位于人體腹腔較深處[1]。位置的特殊性、病理類型的多樣性及與周圍血管解剖關系的復雜性導致胰腺外科的手術很難做到像流水線一樣統(tǒng)一。20世紀初，Mayo[2]首先報道了3例開腹遠端胰腺切除術(open distal pancreatectomy，ODP)，距1996年第一臺腹腔鏡遠端胰腺切除術[3](laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)及2002年[4]第一例機器人遠端胰腺切除術(robotic distal pancreatectomy，RDP)的問世跨越了近一個世紀的時間。而后的十余年間，微創(chuàng)遠端胰腺切除術(minimally invasive distal pancreatectomy，MIDP)在世界范圍內迅速發(fā)展。腹腔鏡技術以其畫面清晰、器官毗鄰易于顯露及操作的靈活性等諸多特點，被越來越多的胰腺外科醫(yī)生所接受。盡管如此，仍有部分外科醫(yī)生對于MIDP的安全性、臨床療效、手術方式的選擇及保留脾臟等方面存在擔憂與困惑。本研究通過比較分析單中心MIDP組與ODP組患者術前、術中、術后的相關臨床資料，評價胰腺體尾部腫瘤不同手術方式的臨床療效，進而為臨床提供借鑒意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年1月至2019年5月在青島大學附屬醫(yī)院行遠端胰腺切除患者的臨床資料，共263例患者納入統(tǒng)計分析，其中126例行MIDP，包括78例LDP、48例RDP，137例行傳統(tǒng)ODP，LDP組中轉開腹5例。根據(jù)手術方式分為微創(chuàng)組與開放組，微創(chuàng)組包括LPD與RPD。對比兩組患者術前、術中、術后情況及病理資料，并進一步將微創(chuàng)組分為腹腔鏡組與機器人組，進一步探討兩亞組的臨床療效。手術對象均接受術前肺功能鍛煉，吸煙者停止吸煙1周，盡量減少術后咳嗽、大量咳痰及肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。納入標準：(1)胰體尾部良性病變，良性、交界性及惡性腫瘤；(2)無嚴重肝、腎、心、腦功能障礙。排除標準：(1)上腹部有手術史并存在嚴重粘連；(2)術中聯(lián)合多臟器切除；(3)術中發(fā)現(xiàn)遠處轉移。

1.2 是否保脾 所選病例除惡性腫瘤需聯(lián)合切除脾臟，對于良性病變、低度惡性病變等，術中應盡量保留脾臟。保脾方式包括：保留脾動靜脈Kimura法[5]；切斷脾動脈或切斷脾動靜脈、保留脾胃韌帶中的胃短動脈及胃后動脈Warshaw法[6]。如術中出現(xiàn)以下情況時也行脾切除術：(1)脾梗死、脾血管血栓形成；(2)解剖脾靜脈或脾門有困難(脾靜脈血管比較脆，位于胰腺后位，且與胰腺關系緊密)；(3)脾血管或脾內出血。LDP見圖1；RDP見圖2。

1.3 觀察指標 觀察患者的術前情況：包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)，是否合并高血壓、糖尿病，術前CEA、CA125、CA19-9、白蛋白、血紅蛋白、ASA分級，胰管是否擴張；術中情況：包括手術時間、手術出血量、術中有無輸血、是否保脾；術后情況：術后住院時間、首次進食時間、首次排氣時間、術后是否胰瘺、出血、腹腔感染、切口感染、死亡、再次手術、引流管拔除時間、住院費用；術后病理情況：病理類型、腫瘤直徑、R0切除率等。胰瘺的診斷標準按照國際胰瘺研究小組2016年更新的定義與分級標準[7]，包括B級、C級瘺，生化瘺不診斷為胰瘺。

圖1 LDP(A：分離胰腺與脾靜脈；B：顯露脾靜脈屬支；C：斷脾靜脈屬支；D：橫斷胰腺；E：斷端縫合；F：胰腺斷面與脾動靜脈

圖2 RDP(A：顯露胰腺；B：斷脾靜脈屬支；C：橫斷胰腺；D：斷脾靜脈；E：斷脾動脈；F：觀察脾臟色澤)

2 結 果

2.1 MIDP組與ODP組患者一般情況及手術相關指標的比較 微創(chuàng)組與開放組患者在年齡、性別、BMI、合并癥、術前檢驗指標、ASA分級、胰管是否擴張方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。開放組手術時間短于微創(chuàng)組，住院費用低于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；微創(chuàng)組術中出血量、保脾率、住院時間、術后首次進食時間、排氣時間、拔管時間、切口感染率均優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術中輸血率、胰瘺發(fā)生率、術后30 d內死亡率、術后出血率、腹腔感染率等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 MIDP組與ODP組患者術后病理資料的比較 開放組中胰腺癌50例、胰腺囊性腫瘤40例、實性假乳頭狀瘤18例、神經(jīng)內分泌腫瘤11例、胰腺炎5例、其他13例；微創(chuàng)組中胰腺癌13例、胰腺囊性腫瘤56例、實性假乳頭狀瘤27例、神經(jīng)內分泌腫瘤17例、胰腺炎3例、其他10例。兩組患者腫瘤類型、腫瘤長徑差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術切緣差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3 LDP組與RDP組患者手術相關指標的比較 腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術中輸血率、胰瘺發(fā)生率、出血發(fā)生率、腹腔感染、切口感染、術后30 d內死亡率、引流管拔除時間與機器人組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；機器人組住院費用高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；機器人組保脾率、住院時間、術后首次進食時間、首次排氣時間優(yōu)于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表1 微創(chuàng)組與開放組患者一般情況的比較

組別年齡(歲)性別(n)男女BMI(kg/m2)CA19-9CEACA125微創(chuàng)組51.59±15.46369024.31±4.0811.60(0.6-1 000.0)1.50(0.2-17.8)13.3(4.3-92.5)開放組55.07±14.79459224.26±3.2914.43(0.6-1 000.0)11.60(0.2-27.9)14.4(2.8-302.7)t/χ2/U值1.8680.5630.0316735.57038.54507.5P值0.0630.4530.9180.0380.1460.166

續(xù)表1

組別術前白蛋白術前血紅蛋白胰管擴張(n)術前合并癥(n)高血壓2型糖尿病ASA分級(n)1級2級3級微創(chuàng)組41.90±5.10132.76±16.7253015218025開放組40.82±4.00129.28±16.8853218217640t/χ2/U值-1.915-1.6760.0180.0070. 0913.109P值0.0570.0950.8930.9310.7630.211

表2 微創(chuàng)組與開放組術中、術后情況的比較

組別手術時間(min)出血量(mL)術中輸血例數(shù)(n)保留脾臟(n)排氣時間(d)進食時間(d)總住院時間(d)微創(chuàng)組240(120-510)100(10-1 000)7653(1-5)3(1-9)13(7-34) 開放組180(90-480)200(10-1 200)14204(2-6)4(2-9)14(7-55) t/χ2/U值6315.06181.01.94341.0535521.03914.57078.0 P值<0.001<0.0010.163<0.001<0.001<0.0010.010

續(xù)表2

組別術后住院時間(d)拔管時間(d)再次手術(n)并發(fā)癥情況(n)腹腔感染切口感染生化漏B+C級瘺術后出血住院費用(萬元)微創(chuàng)組8(3-32)7(1-22)362362266.89±1.75開放組10(4-30)8(3-22)0109271654.66±1.63t/χ2/U值5789.53637.5-0.7404.0652.8311.7750.203-10.61P值<0.0010.0010.1090.3900.0440.0920.1830.653<0.001

表3 兩組患者術后病理情況的比較

組別腫瘤類型(n)胰腺癌胰腺炎胰腺囊性腫瘤實性假乳頭狀瘤神經(jīng)內分泌腫瘤其他腫瘤長徑(mm)手術切緣(R0)(n)微創(chuàng)組1335627171043.52±26.84126開放組5054018111357.66±38.65134t/χ2/U值-3.4180.922P值<0.0010.0010.248

表4 腹腔鏡組與機器人組術中、術后情況的比較

組別手術時間(min)出血量(mL)術中輸血例數(shù)(n)保留脾臟(n)排氣時間(d)進食時間(d)總住院時間(d)腹腔鏡組225(120-510)100(10-1 000)1313(2-5)3(2-6)14(7-34)機器人組240(168-390)100(30-500)6342.5(1-4)3(1-9)12(7-23)t/χ2/U值1836.51623.5-11.5001143.01188.51454.0P值0.8570.2470.2500.0010.001<0.0010.035

續(xù)表4

組別術后住院時間(d)拔管時間(d)再次手術(n)并發(fā)癥情況(n)腹腔感染切口感染生化漏B+C級瘺術后出血住院費用(萬元)腹腔鏡組8(4-32)7(1-22)261191155.49(3.64-11,14)機器人組8(3-16)7(3-12)101171118.15(6.47-10.97)t/χ2/U值1430.5546.5---1.7801.602-491.0P值0.0250.0961.0000.0821.0000.1820.2060.406<0.001

3 討 論

近十年，微創(chuàng)技術的發(fā)展為醫(yī)學領域帶來了日新月異的變化，大量證據(jù)表明，醫(yī)學微創(chuàng)技術具有的手術創(chuàng)傷小、操作精細、術后康復快等優(yōu)點，是傳統(tǒng)開腹手術所達不到的，因此，微創(chuàng)技術也越來越多地應用于外科手術的各領域[8]。早在2007年Takaori的研究就表明，LDP治療良性或交界性胰腺腫瘤是安全、可行的[9]。最新的高質量系統(tǒng)評價表明，MIDP在胰體尾腫瘤中的應用相較開腹手術在同樣安全可行的前提下具有一定優(yōu)勢[10-11]。這與本中心的結果是相符合的，如MIDP組患者在術后胃腸道功能恢復、住院時間、引流管拔除時間、切口感染發(fā)生率、保脾率等方面明顯優(yōu)于ODP組，差異均有統(tǒng)計學意義。脾臟是人體重要的免疫器官，對于良性、交界性及低度惡性未侵襲脾血管的胰體尾腫瘤而言，我們應盡量選擇保留脾臟的遠端胰腺切除術，但因為出血風險高、操作難度大，是胰腺外科的手術難點。既往研究報道，遠端胰腺切除術保脾率為2%～70%[12-13]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，MIDP的保脾率高于ODP，達到半數(shù)以上，對于良性、交界性及低度惡性腫瘤而言，MIDP組較ODP組保脾率更高(57.52%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。由于本中心保脾方式首選Kimura法[5]盡量保留脾血管，因此本中心MIDP與ODP保脾患者中均未出現(xiàn)脾梗死的狀況。在經(jīng)濟效益方面，邢宏松等[14]發(fā)現(xiàn)，與開腹手術相比，LDP雖然住院總費用稍多，但術中輸血少、術后康復快，有助于提高治療效果。本研究中心微創(chuàng)組住院費用明顯高于開腹組，主要原因可能與MIDP術中腹腔鏡配套組件、切割閉合器、血管夾等一次性耗材有關，這與de Rooij等[15]提出的MIDP總體醫(yī)療成本與ODP相當(即非顯著減少)不符。如果想在一定程度上解決這個問題，可通過提高手術熟練度、縮短住院時間實現(xiàn)。國內外不同醫(yī)學中心在兩種手術方式手術時間的比較中尚存有差異[16-17]。我們的結果表明，MIDP患者手術時間長于ODP患者，筆者分析，這與本中心腹腔鏡與機器人胰腺手術起步較晚，數(shù)據(jù)覆蓋MIDP學習曲線的各階段有關。開展MIDP初期，應以手術操作安全為重心，其次可能與MIDP手術區(qū)域顯露困難、操作較ODP復雜有關，尤其MIDP術中保脾率高、出血量少，要求術中操作更為精細，耗時較長。

本中心MIDP組惡性、交界性腫瘤57例(45.24%)、良性腫瘤69例(54.76%)，而ODP組惡性、交界性腫瘤84例(61.31%)、良性腫瘤53例(38.69%)，病理類型、腫瘤大小等方面兩組差異有統(tǒng)計學意義。筆者認為，這種手術方式的選擇偏倚不可避免且具有一定的合理性。原因可能為：(1)胰腺惡性腫瘤發(fā)病隱匿、侵襲性高、位置特殊等特點導致一經(jīng)發(fā)現(xiàn)便與周圍臟器、血管失去明顯界限。(2)本著手術安全性原則，微創(chuàng)完整切除直徑較大的腫瘤難度仍然較大。通過觀察發(fā)現(xiàn)，隨著手術技術的逐漸成熟，MIDP組中惡性腫瘤患者的比例也在增高。

國內趙玉沛等[18]在RDP學習曲線的探究中表明，手術例數(shù)達到48例后便達到成熟期。截至目前，本中心共完成48例RDP，結果表明LDP組與RDP組在腫瘤類型、腫瘤直徑、手術時間、術中出血量、術中輸血率、術式選擇及安全性方面差異無統(tǒng)計學意義。但RDP組保脾率卻達到百分之七十，其中非惡性腫瘤的保脾率高達77.27%，這可能得益于機器人手術系統(tǒng)擁有三維高清放大視野，消除了手部震顫，可實現(xiàn)更穩(wěn)定精準的操作，術中對脾靜脈屬支的游離縫合等操作更加靈活方便。在經(jīng)濟效益方面，劉榮等[19]進行了相關研究，機器人在高難度及復雜的保留脾臟遠端胰腺切除術中可能更具優(yōu)勢，但目前機器人手術成本較高，限制了機器人手術的推廣應用，因此高昂的手術耗材費仍是阻礙機器人手術發(fā)展的原因之一。

MIDP在切口感染、術后胃腸道恢復及保脾率等方面優(yōu)于開放遠端胰腺切除術，手術安全性無差異。對于良性、交界性、低度惡性的胰腺體尾部腫瘤，我們應優(yōu)先選擇微創(chuàng)術式。RDP保脾率高，不失為經(jīng)濟條件優(yōu)越患者的更好選擇。本研究為回顧性病例對照研究，數(shù)據(jù)僅來自一個中心，樣本例數(shù)并不大，技術仍需完善，所有這些因素在一定程度上限制了研究結果的普遍性。在以后的探究中，大樣本的隊列研究及高質量的系統(tǒng)評價顯得更為重要。