汪慶強(qiáng)，張小晶，方 誠(chéng)，劉正才

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安，710032；2.陜西正和醫(yī)院)

胰體尾切除術(shù)是治療胰體尾腫瘤的主要手術(shù)方法[1]。傳統(tǒng)胰體尾切除術(shù)因腫瘤與脾臟動(dòng)靜脈解剖關(guān)系密切，常需聯(lián)合脾臟切除[2]。這是常見(jiàn)但要求較高的手術(shù)，其死亡率高達(dá)5%[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)取得了與開(kāi)放手術(shù)相媲美的治療效果[5]，具有手術(shù)切口小、住院時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，脾臟作為人體最大的免疫器官，是機(jī)體細(xì)胞免疫與體液免疫的中心，兼有造血、儲(chǔ)血、濾血等功能，因此保留脾臟對(duì)患者預(yù)后具有積極意義；因此臨床建議胰體尾良性與非侵襲性腫瘤應(yīng)在保留脾臟基礎(chǔ)上行胰腺體尾部切除術(shù)治療[7]。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及保脾技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS)及腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)已在臨床廣泛開(kāi)展。2014年6月至2018年6月筆者共完成49例LDP，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值及治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功、血糖、離子、血清淀粉酶、腫瘤標(biāo)記物(CA19-9、CA125、CEA、CA153)等實(shí)驗(yàn)室檢查，行腹部超聲(肝膽胰脾)、腹部CT、MRI或MRCP，明確胰體尾腫瘤性質(zhì)，病變大小、位置及與脾血管的關(guān)系。術(shù)后行常規(guī)病理及免疫組化檢查。本研究共納入49例LDP患者，其中男13例，女36例；25～72歲，平均(44.7±15.3)歲；1例患者合并糖尿?。黄渲?7例行LDPS，腫瘤直徑平均(44.6±20.3)mm；12例行LSPDP，腫瘤直徑平均(29.5±20.2)mm；其中良性腫瘤10例，腫瘤直徑平均(39.1±20.1)mm，男4例，女6例；交界性腫瘤10例，腫瘤直徑平均(53.7±24.2)mm，男1例，女9例；低度惡性腫瘤11例，腫瘤直徑平均(34.7±20.1)mm，男2例，女9例；惡性腫瘤18例，腫瘤直徑平均(38.6±19.2)mm，男6例，女12例。

1.2 手術(shù)方法 患者取法式體位，采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪單后建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg，采用“5孔法”或“4孔法”置入呈“V”形分布的Trocar。常規(guī)腹腔鏡探查腹腔及胰腺周?chē)闆r。排除腫瘤轉(zhuǎn)移情況，用超聲刀自大網(wǎng)膜囊右界打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，并游離至脾胃韌帶，分離胃后壁與胰腺之間的粘連，充分暴露胰腺，必要時(shí)用腹腔鏡超聲探查，進(jìn)一步確定胰腺腫物的性質(zhì)、部位、大小及毗鄰關(guān)系。良性腫瘤、交界性腫瘤、低度惡性腫瘤，且與脾臟動(dòng)靜脈分界清楚者采用Kimura法保留脾血管行LSPDP(圖1)，良性腫瘤、交界性腫瘤、低度惡性腫瘤，脾臟動(dòng)靜脈關(guān)系密切或惡性腫瘤患者行LDPS(圖2)。良性病變、交界性腫瘤及低度惡性腫瘤行胰腺局部切除術(shù)；惡性腫瘤行標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除術(shù)。術(shù)后分別于胰腺斷端及脾窩放置引流管。

圖1 Kimura法保脾胰體尾切除術(shù) 圖2 胰體尾+脾臟切除術(shù)

1.3 觀察指標(biāo) (1)腫瘤大小對(duì)手術(shù)方式的影響；(2)術(shù)后患者胰瘺情況；(3)術(shù)后患者恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤大小對(duì)手術(shù)方式的影響 37例患者行LPDS(LPDS組)，良性、交界性及低度惡性腫瘤21例，腫瘤直徑平均(47.5±21.2)mm，8例腫瘤直徑≤40 mm，13例>40 mm；12例患者行LSPDP(LSPDP組)，良性、交界性及低度惡性腫瘤10例，腫瘤直徑平均(45.8±16.3)mm；8例腫瘤直徑≤40 mm，2例>40 mm。兩組患者腫瘤直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，良性、交界性及低度惡性胰腺腫瘤患者，直徑>40 mm時(shí)多與脾臟動(dòng)靜脈關(guān)系密切，不宜行Kimura法保留脾血管的LSPDP(χ2=4.763，P=0.029)。

2.2 術(shù)后胰瘺情況 胰瘺是胰腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，2016版國(guó)際胰腺外科研究組術(shù)后胰瘺定義與分級(jí)系統(tǒng)胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)為“術(shù)后>3 d時(shí)，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且與臨床治療預(yù)后相關(guān)”。據(jù)此分為生化漏、B級(jí)、C級(jí)[8]。49例LDP患者胰腺切除均使用切割閉合器(Endo-GIA，藍(lán)釘)，斷端未進(jìn)行縫合加固；其中46例為生化漏，3例為B級(jí)胰瘺，無(wú)C級(jí)胰瘺發(fā)生。LDP不增加術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)，由此可見(jiàn)，LDPS是安全、有效的。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 37例LDPS患者，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間平均(3.4±0.8)d，術(shù)后平均住院(11.6±2.8)d；12例LSPDP患者，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間平均(3.3±0.8)d，術(shù)后平均住院(10.2±2.0)d。兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間(t=0.51，P=0.61)、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.68，P=0.10)。

3 討 論

腹腔鏡胰腺切除術(shù)從小的良性病變開(kāi)始發(fā)展到現(xiàn)在的胰體尾、胰十二指腸、全胰切除術(shù)[9]，盡管胰腺手術(shù)存在一定的技術(shù)困難，但LDP因自身特點(diǎn)，已逐漸被納入胰腺外科手術(shù)的常規(guī)治療。研究表明，LDP與開(kāi)腹手術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Gavriilidis等[10]報(bào)道，LDP術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。Jarufe等[11]指出，LDP與開(kāi)腹手術(shù)相比，患者1年、5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Mehrabi等[12]通過(guò)大規(guī)模的Meta分析發(fā)現(xiàn)，LDP與開(kāi)腹手術(shù)相比，兩者術(shù)后胰瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，LDP較開(kāi)腹手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)。

脾臟是人體最大的免疫器官，約占全身淋巴組織總量的四分之一以上，含有大量的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，是機(jī)體適應(yīng)性免疫應(yīng)答的中心。脾臟還兼有濾血、藏血及部分造血功能。近年研究表明，脾臟還通過(guò)多種機(jī)制調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答發(fā)揮抗瘤作用。因此，脾臟切除后引起血小板升高、血液高凝狀態(tài)，極易引起血栓性疾病、兇險(xiǎn)性感染及細(xì)胞、體液免疫應(yīng)答發(fā)生紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。因此保脾與否成為L(zhǎng)DP的核心問(wèn)題之一。由于脾動(dòng)靜脈走行于胰體尾實(shí)質(zhì)內(nèi)，保留脾臟往往難度較大，不保留脾臟的指征主要包括以下方面：(1)胰腺體尾部的惡性腫瘤，如CA19-9明顯升高排除其他疾病，CT或MRI提示腫瘤有壁結(jié)節(jié)、蛋殼樣鈣化等；(2)病變與脾動(dòng)靜脈互相包繞難以分離或影響脾臟血供。對(duì)于胰體尾部良性病變，如胰腺囊腺瘤、胰島素瘤等；各種交界性病變，如交界性黏液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)實(shí)性假乳頭狀瘤等，以及胰體尾部各種低度惡性病變，如果病灶遠(yuǎn)離脾門(mén)且未侵犯脾動(dòng)靜脈，行胰體尾切除術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留脾臟。保留脾臟的胰體尾切除術(shù)又包括保留脾血管的Kimura法與不保留脾血管但保留胃短血管的Warshaw法。由于Warshaw法術(shù)后容易引起胃底靜脈曲張、脾梗死，甚至脾膿腫，因此應(yīng)用范圍較前者窄，術(shù)者較難選擇行此術(shù)式[14-15]。本研究中保脾采用的是Kimura法，對(duì)于脾血管的處理我們的經(jīng)驗(yàn)是血管先行，即切斷胰腺前首先解剖暴露脾動(dòng)靜脈，并放置血管吊帶，仔細(xì)游離，輕柔操作，術(shù)中遇出血冷靜處理，避免操作不當(dāng)導(dǎo)致保脾失敗。

胰瘺作為胰腺切除術(shù)后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是決定患者預(yù)后的主要因素，也是困擾外科醫(yī)生的棘手問(wèn)題[16]。其中生化漏目前被認(rèn)為與臨床進(jìn)程無(wú)關(guān)，但可依靠實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)獲知的胰瘺前狀態(tài)。生化漏不屬于真正的手術(shù)并發(fā)癥，不影響術(shù)后康復(fù)過(guò)程，因此不屬于胰瘺。B級(jí)胰瘺被定義為同時(shí)有酶學(xué)水平的升高及相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如胰腺引流時(shí)間延長(zhǎng)或需重新放置引流管，胰瘺所致積液需經(jīng)皮穿刺或內(nèi)鏡針對(duì)性干預(yù)，或有胰瘺相關(guān)性出血需行血管造影。一旦胰瘺導(dǎo)致器官功能衰竭，或接受胰瘺相關(guān)的再次手術(shù)胰瘺，以及因胰瘺導(dǎo)致死亡，均被定義為C級(jí)術(shù)后胰瘺。研究表明[17]，術(shù)后第1天引流管淀粉酶水平與術(shù)后胰瘺的相關(guān)性最高。本研究中，胰瘺發(fā)生為26.5%，與研究結(jié)果相近。但如何預(yù)防術(shù)后胰瘺目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)胰腺質(zhì)地、厚度選擇合適的釘倉(cāng)，術(shù)后分別于胰腺斷端及脾窩放置引流管，以保證通暢引流。

綜上所述，對(duì)于胰體尾良性、交界性或低度惡性腫瘤，采用腹腔鏡胰體尾切除術(shù)是安全、可靠的，并具有手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，而術(shù)后并發(fā)癥與開(kāi)腹手術(shù)相比無(wú)明顯差異，因此具有臨床推廣價(jià)值。但在胰腺惡性疾病的治療方面，腹腔鏡手術(shù)還存有一定爭(zhēng)議，尚缺乏長(zhǎng)期的臨床證據(jù)證實(shí)其具有不劣于開(kāi)腹手術(shù)的遠(yuǎn)期生存優(yōu)勢(shì)。由于早期LDP選擇病例相對(duì)簡(jiǎn)單，結(jié)果可能存在一定偏差，此后的臨床工作我們會(huì)進(jìn)一步改進(jìn)，進(jìn)行更大樣本的研究，以探討LDP的安全性、有效性。