韓 亮，武 帥，尚佩強，王 錚，仵 正

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安，710061)

保留十二指腸的胰頭切除術(duodenum preserving pancreatic head resection，DPPHR)于1972年由Beger首次完成并報道，用于治療胰頭腫塊型慢性胰腺炎[1]。達到了切除病灶、保留十二指腸完整性的雙重目的[2]，利于提高患者的生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡與達芬奇機器人輔助的胰腺外科手術也已常規(guī)開展[3]。微創(chuàng)手術的優(yōu)點之一是將手術視野放大，傳統(tǒng)腹腔鏡為3～5倍，而機器人手術可放大10～15倍，因此可較清晰地暴露術野及相關解剖結構；也使得在傳統(tǒng)開腹手術中不易顯露的血管在腔鏡視野下利于暴露，從而保障了術中操作的安全性[4]。DPPHR的關鍵操作步驟之一就是避免術中、術后膽道與十二指腸缺血及因血管弓損傷出現(xiàn)的術后出血。為探索更安全、更利于保護血管弓，本胰腺外科中心與醫(yī)學部解剖教研室針對62例尸體標本的胰頭區(qū)動脈血管弓進行解剖，明確其起止、走行、毗鄰位置及側支吻合情況。并提出本中心的認識與見解，以期加深對胰十二指腸動脈弓的了解，從而利于DPPHR操作中對胰十二指腸動脈弓的保護。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2019年6月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科胰腺中心行腹腔鏡或達芬奇機器人輔助的9例DPPHR，納入患者均為胰頭區(qū)域腫塊型慢性胰腺炎。均未發(fā)生術中血管弓損傷或術后出血，無中轉(zhuǎn)開腹病例及圍手術期死亡病例。術中均解剖胰十二指腸前動脈弓的構成血管胰十二指腸上前動脈及胰十二指腸下前動脈。

1.2 手術方法 患者取頭高腳低15～20度“大”字位，5孔法施術。打開胃結腸韌帶，進入小網(wǎng)膜囊，向右游離結腸肝區(qū)，探查顯露十二指腸及胰頭表面，解剖Henle干。解剖胰頸下緣，顯露腸系膜上靜脈，建立胰后隧道，于十二指腸水平部上方與腸系膜上靜脈右側區(qū)域?qū)ふ乙仁改c下前動脈血管，予以保護，懸吊腸系膜上靜脈，分離顯露部分鉤突。解剖胰腺上緣，顯露肝動脈及胃十二指腸動脈，向下尋找胰十二指腸上前動脈，予以懸吊保護。術中超聲探查病變范圍，門靜脈上方切斷胰頸，胰頭向右側翻起，小心保護胰后筋膜，以胰十二指腸下前血管為標志由胰腺鉤突部向膽管方向分離胰腺，注意觀察十二指腸走行，發(fā)現(xiàn)主胰管后結扎切斷，繼續(xù)分離顯露胰腺段膽管，注意保留膽管右后背側的胰腺組織，同時避免能量設備損傷膽管表面的血管網(wǎng)。如果能辨認副胰管，則予以結扎。于胰腺前面沿胰十二指腸上前動脈左側分離，移除標本，送術中冰凍病理?？p合處理十二指腸側胰腺斷面的出血點。胰腸吻合采取結腸后，應用改良的Blumgart胰腺導管-黏膜吻合術。沖洗，放置引流。

1.3 解剖標本資料 由西安交通大學醫(yī)學部解剖教研室提供的成人尸體標本62具，其中男性32具，女性30具，均經(jīng)福爾馬林固定處理。分別觀察并測量胰十二指腸前動脈弓及后動脈弓的構成血管，胰腺上緣游離腹腔干及肝總動脈各支，游離出胰十二指腸上前動脈，胃網(wǎng)膜右動脈及其分支；在腸系膜上動脈起始部游離出胰十二指腸下前動脈，向胰腺鉤突部進行游離。從而完整地暴露胰十二指腸前動脈弓的走行位置及吻合情況。

2 結 果

2.1 微創(chuàng)DPPHR胰十二指腸前動脈弓的術中標記 本中心開展9例腹腔鏡或達芬奇機器人DPPHR，解剖胰腺上緣，顯露肝動脈及胃十二指腸動脈，向下尋找胰十二指腸上前動脈，予以懸吊保護(圖1a)。于胰腺下緣的腸系膜上靜脈以右探尋胰十二指腸下前動脈，并以此血管為標志由胰腺鉤突部分離胰腺(圖1b)。將胰十二指腸前動脈弓予以暴露保護后行DPPHR后的術野形態(tài)見圖1c。手術時間平均(240±43)min；術中出血量平均(180±38)mL；術后平均住院(11.2±3.7)d。術中未損傷前動脈弓及膽總管血管，術后均未見明顯活動性出血，術后胃腸道功能恢復良好，均未發(fā)生腹腔出血、腹腔感染、胃腸道排空延遲等。

2.2 解剖標本中胰十二指腸前動脈弓的走行與分型 通過解剖62例尸體標本，在胰腺體部上緣仔細游離腹腔干及肝總動脈各支，直至游離出胰十二指腸上動脈，胃網(wǎng)膜右動脈及其分支；在腸系膜上動脈起始部游離出胰十二指腸下動脈，并向胰腺鉤突部進行游離。以臨床腹腔動脈造影數(shù)據(jù)為對照參考，完整地獲得胰十二指腸前動脈弓的走行及吻合情況(圖2)。

結果顯示，胰十二指腸前動脈弓的走行并非固定在十二指腸與胰頭的溝槽內(nèi)，也可形成于胰腺頸部前方，甚至于胰腺鉤突部。同時在部分標本中，腹腔干動脈系統(tǒng)與腸系膜上動脈系統(tǒng)之間的動脈吻合并非均以“弓”的形式存在，也可以“短路”的形式存在。為方便理解、記錄，我們提出以下四種分型：胰頭動脈前弓型、胰頭動脈短路型、胰頭動脈小弓型、動脈弓與動脈短路混合型。(1)胰頭動脈前弓型：即為經(jīng)典的動脈弓，胰十二指腸上前動脈沿胰頭十二指腸槽移行，分出支配十二指腸及胰頭區(qū)域的動脈分支，這些分支向下移行與腸系膜上動脈來源的胰十二指腸下前動脈的分支相吻合。(2)胰頭動脈短路型：胰十二指腸上前動脈沿胰腺前方向下移行，期間分出支配十二指腸及胰頭區(qū)域的動脈分支，但胰十二指腸上前動脈主干與腸系膜上動脈來源的胰十二指腸下前動脈主干相吻合。(3)胰頭動脈小弓型：胰十二指腸上前動脈以動脈干的形式沿胰腺前方向下移行，之后逐步分出支配十二指腸及胰頭區(qū)域的動脈分支，這些細小分支再與腸系膜上動脈來源的胰十二指腸下前動脈的分支相吻合。(4)動脈弓與動脈短路混合型：胰十二指腸上前動脈分成兩支，一支沿胰腺十二指腸溝槽下移行分支，并與腸系膜上動脈來源的胰十二指腸下前動脈的分支相吻合。另一支沿胰腺頸部前方向下移行，以干的形式支配胰腺體部或與腸系膜上動脈來源的胰十二指腸下前動脈主干相吻合。

為方便統(tǒng)計與分析，我們將胰十二指腸前動脈弓的走行予以量化測算，并提出A點、B點及a線、b線的概念(圖2)。A點：胃十二指腸動脈由肝總動脈發(fā)出時的起始點；a線：A點至胃網(wǎng)膜右動脈由胃十二指腸動脈發(fā)出時的起始點之間的距離；B點：胃網(wǎng)膜右動脈由胃十二指腸動脈發(fā)出時的起始點；b線：B點至胰腺十二指腸溝槽線的最近距離。將解剖標本中胰十二指腸前動脈弓的分型及其年齡、性別、a線、b線間的距離進行分析，結果見表1。

圖1 達芬奇機器人DPPHR胰頭前方血管暴露(1a：術中胰十二指腸上前動脈暴露，黃色為十二指腸，紅色為動脈；SPDA：胰十二指腸上前動脈，RGA:胃網(wǎng)膜右動脈，Duodenum：十二指腸；1b：胰十二指腸下前動脈暴露，紅色為動脈，藍色為門靜脈；PV：門靜脈，IPDA:胰十二指腸下前動脈；1c：胰頭切除后的術野形態(tài)，黃色為十二指腸，綠色為膽總管，藍色為門靜脈，白色為已結扎的主胰管。PV：門靜脈，MPD：主胰管，CBD：膽總管，Duodenum：十二指腸)

圖2 胰十二指腸前動脈弓的走行與分型(A：腹部動脈血管造影顯示胰十二指腸區(qū)域血管弓，圖中可見前動脈弓存在，而后動脈弓以胰十二指腸上后動脈分支形成的終末動脈為主；B：胰頭動脈前弓型；C：胰頭動脈短路型；D：胰頭動脈小弓型；E：動脈弓與動脈短路混合型；F：胰頭前方動脈血管解剖A點、B點及a線、b線的示意圖；紅色為動脈，黃色為十二指腸)

表1 胰十二指腸前動脈弓的走行與分型

分型例數(shù)[n(%)]性別(n)男女a(chǎn)線(cm)b線(cm)前弓型49(79.03)23260.8±0.20.4±0.3短路型5(8.06)320.4±0.32.5±0.5小弓型2(3.23)203.0±0.20.5±0.1弓與短路混合型6(9.68)421.0±0.40.5±0.2

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，傳統(tǒng)開腹手術因手術創(chuàng)傷大、術中暴露時對周圍器官與組織干擾較大、術后恢復差等缺點，已逐步被以腔鏡、機器人輔助的微創(chuàng)外科所替代。由于腔鏡能獲得良好的放大效果、清晰的手術視野，從而為術者提供精細操作的條件。相較開腹胰腺切除術，腹腔鏡胰腺切除術在出血、切口感染等并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢，且患者耐受性好，術后住院時間短，在使患者獲益的同時也能優(yōu)化社會醫(yī)療資源分配。

DPPHR在切除病變的同時保留消化道的完整性，提高了患者的生活質(zhì)量，用以治療慢性胰腺炎及其所致的腫塊性病變；胰頭部良性腫瘤，尤其與主胰管關系密切、無法局部切除的腫瘤[5]；部分未侵及十二指腸、壺腹區(qū)域，有完整包膜的胰頭部交界性腫瘤甚至低度惡性腫瘤[6-7]。

微創(chuàng)DPPHR的優(yōu)勢在于具有放大的視野，加強了術野辨識度，達芬奇機器人還具有立體視覺、直覺操作等優(yōu)勢，有助于精細操作，清晰辨認膽道、胰頭及十二指腸區(qū)域的血供[4,8-9]。

DPPHR成功的重要步驟就是避免術中損傷胰十二指腸前動脈弓、后動脈弓，從而造成術中十二指腸、膽總管血供損傷被迫行胰十二指腸切除術，以及術后十二指腸區(qū)域缺血、胃腸道功能恢復不良[10-11]。十二指腸血供由胰十二指腸前后弓組成，術中沿胃十二指腸動脈向下解剖胰十二指腸上前動脈，沿十二指腸水平部上方靠近腸系膜上靜脈右側緣的區(qū)域解剖胰十二指腸下前動脈。后動脈弓位于胰頭背面，由胰十二指腸上后動脈及胰十二指腸下后動脈組成后弓。DPPHR操作過程中，胰十二指腸動脈弓的保護關系到胰頭和十二指腸區(qū)域的血供狀況，動脈弓的離斷損傷會造成術中出血，從而不利于術野暴露，影響手術進度，甚至影響手術的安全施行[12]。因此術前及微創(chuàng)手術中血管的有效探查與暴露，顯得格外重要。

本文中我們重點討論胰十二指腸前動脈弓的解剖情況及其在術中的作用，主要基于以下考慮：(1)我們的尸體解剖標本發(fā)現(xiàn)胰十二指腸前弓與后弓相比，前弓的動脈血管直徑明顯粗于后支，且其分支血管明顯較后支豐富，因此考慮前弓為優(yōu)勢血管弓，支配區(qū)域廣。(2)胰十二指腸后弓位置相對固定，多沿胰十二指腸后方的溝槽邊緣走行，變異較少，術中容易保護。(3)胰十二指腸后弓在部分標本中并未以完整弓或吻合支的形式存在，即其以終末動脈血管的形式供給胰十二指腸后方區(qū)域。因此，文中我們重點探究胰十二指腸前動脈弓的解剖特點。本胰腺外科中心完成了9例微創(chuàng)DPPHR，腹腔鏡或機器人輔助下DPPHR在技術上是可行的，具備有效的安全性與可靠性；且微創(chuàng)手術具有放大的視野，操作更精細，但出于手術安全性考慮僅對標志性血管進行解剖分離，不能全程暴露血管弓分支與匯合情況，為了進一步認識胰十二指腸區(qū)域的血管解剖，我們再次回到解剖教研室進行解剖學習，從而獲得直觀經(jīng)驗。通過對標本胰頭區(qū)域血管解剖后發(fā)現(xiàn)，并非所有胰十二指腸上前動脈及胰十二指腸下前動脈均以弓的形式存在，且血管走行也存在差異。針對不同的血管吻合情況，我們將其分為4種亞型，并定義a線、b線兩類線條的標記，目的在于呈現(xiàn)胰頭區(qū)域血管走行，希望得到胰腺外科醫(yī)生的重視；利于將胰十二指腸前方血管進行量化標記，從而協(xié)助定位術中胰腺的切緣，保護胰頭區(qū)域動脈血管；避免出現(xiàn)血管損傷或十二指腸缺血。

綜上所述，隨著外科醫(yī)師手術經(jīng)驗的積累及微創(chuàng)器械設備的革新，微創(chuàng)DPPHR將逐步發(fā)揮其優(yōu)勢，保留器官功能，精細解剖，減少術中出血，且手術創(chuàng)傷小，術后康復快；熟練掌握胰頭區(qū)域的血管解剖特點有助于微創(chuàng)DPPHR的順利開展。