張家俊，劉貝貝，陳志軍，汪 盛，王成勇，方習(xí)武，李慶文，劉建民

腎臟腫瘤是泌尿外科占第二位的腫瘤 ，其中絕大部分是惡性的，主要治療方法是根治切除術(shù)。目前,隨著腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展,腹腔鏡腎癌根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。多數(shù)泌尿外科醫(yī)生習(xí)慣經(jīng)腹膜后腔入路[1]，該途徑雖然顯露腎蒂較容易，但操作空間狹小,對(duì)于右側(cè)病變，術(shù)中處理右腎靜脈較左側(cè)要復(fù)雜，一旦處理不當(dāng)，極易造成右腎靜脈和/或下腔靜脈的損傷，嚴(yán)重者可引起大出血，甚至危及生命。我科對(duì)右腎腫瘤病人行后腹腔鏡下腫瘤根治術(shù)時(shí),在處理右腎靜脈將常用方法作了改進(jìn)，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-2018年收治的右腎腫瘤病人35例,男 23例，女12例，年齡 39～76 歲。術(shù)前經(jīng)超聲 、CT(平掃+增強(qiáng))診斷為右腎腫瘤 ，腫瘤直徑2.5～8.2 cm。臨床分期為T(mén)1～2N0M0,術(shù)前檢查排除右腎靜脈及下腔靜脈瘤栓,左側(cè)腎臟ECT檢查提示功能正常。腎唇附近離斷右腎動(dòng)脈16例 (A 組) ，下腔靜脈右側(cè)壁旁離斷右腎動(dòng)脈19 例 (B 組) 。

1.2 手術(shù)方法 2種手術(shù)方法為隨機(jī)選擇，且由同一組手術(shù)人員操作完成。采用全麻，取左側(cè)臥位，升高腰橋，常規(guī)“三孔法”建立后腹膜腔 ，二氧化碳?xì)怏w壓力為12 mmHg，超聲刀清除部分腹膜外脂肪后，沿腰肌旁縱行切開(kāi)腎周筋膜后層，上至膈頂，下至腎下極，注意保護(hù)腹膜完整性。于腎周筋膜后層與腎脂肪囊間疏松間隙無(wú)血管區(qū)將右腎頓、銳性游離至腎門(mén)處,根據(jù)動(dòng)脈搏動(dòng)顯露腎動(dòng)脈及血管鞘 ，打開(kāi)血管鞘后將右腎動(dòng)脈游離。A組：盡量向腎門(mén)方向游離右腎動(dòng)脈至腎唇附近，于此處將右腎動(dòng)脈主干用3個(gè)Hem-lok夾閉并離斷，近心斷端留2個(gè)或3個(gè)Hem-lok，遠(yuǎn)心端1個(gè)(見(jiàn)圖1)。 B組：向下腔靜脈右側(cè)壁旁游離右腎動(dòng)脈，于此處將右腎動(dòng)脈主干同法用3個(gè)Hem-lok夾閉并離斷(見(jiàn)圖2)。然后2組操作均繼續(xù)游離出右腎靜脈用Hem-lok夾閉并離斷，繼續(xù)在脂肪囊外游離腎臟腹側(cè)、上下極(對(duì)于腫瘤位于腎臟中、上極者同時(shí)切除右腎上腺)，最后于髂血管分叉處離斷右輸尿管，創(chuàng)面止血，腹膜后置橡皮引流管，取出患腎，術(shù)畢。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

35例手術(shù)均在后腹腔鏡下順利完成,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)中曾1例右腎靜脈超寬病人，其寬度約是規(guī)格為2.5 cm×1.0 cm的Hem-lok夾的2倍(見(jiàn)圖3)，術(shù)中在充分顯露右腎靜脈匯入下腔靜脈兩個(gè)角后，在腹腔鏡下先用絲線結(jié)扎使其縮窄后用Hem-lok完全夾閉(見(jiàn)圖4)。

2組各出現(xiàn)3例主操作孔側(cè)小切口延遲愈合，考慮為曲卡引起的皮膚、皮下組織挫傷所致，通過(guò)加強(qiáng)換藥而恢復(fù)，術(shù)后4周復(fù)查血常規(guī)、血生化常規(guī)皆無(wú)明顯異常。A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后拔管時(shí)間均少于B組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 2組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

根治性腎切除是治療腎腫瘤的有效方法[2-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展,腹腔鏡腎癌根治術(shù)越來(lái)越被病人所接受，絕大部分腎腫瘤都可以在腹腔鏡下完成[4]，并成為了治療T1期腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]。

腹腔鏡腎腫瘤根治術(shù)根據(jù)手術(shù)入路可分為經(jīng)腹腔入路和經(jīng)后腹腔入路，兩種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)[6]。經(jīng)腹腔入路操作空間大，對(duì)于腫瘤較大者處理相對(duì)容易些[7]，但術(shù)中需要反復(fù)牽拉腸管，既延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間又干擾了腹腔，還必須在腎靜脈后上方處理腎動(dòng)脈，加大了操作難度[8]；經(jīng)后腹腔入路操作空間相對(duì)狹小 ，對(duì)于肥胖、腫瘤較大或瘤體外凸于腎門(mén)處的病人處理起來(lái)比較困難 ，但對(duì)腹腔干擾小，處理腎動(dòng)脈相對(duì)容易[9-10]。

在經(jīng)后腹腔入路行腎臟腫瘤根治術(shù)時(shí)，由于右腎靜脈較左腎靜脈短，平均長(zhǎng)度僅為2.75 cm[11]。有時(shí)因?yàn)椴∪朔逝?、瘤體較大或瘤體位于腎門(mén)部，右腎靜脈越發(fā)顯得短，與左腎手術(shù)相比處理起來(lái)有時(shí)要復(fù)雜得多，甚至稍有不慎可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，所以在處理右腎靜脈時(shí)掌握一定的技巧顯得尤為重要。

在行后腹腔鏡下右腎腫瘤根治切除時(shí)，一種常用的方法是：沿著下腔靜脈右側(cè)壁游離至右腎動(dòng)脈從其后面穿出，于此處將右腎動(dòng)脈主干向遠(yuǎn)心端游離2～3 cm后用Hem-lok夾閉并離斷。此時(shí)右腎動(dòng)脈遠(yuǎn)心端殘段與其前下方之右腎靜脈間尚未游離，需繼續(xù)向遠(yuǎn)心端游離才能顯露出右腎靜脈,而且過(guò)長(zhǎng)的右腎動(dòng)脈遠(yuǎn)心端殘段成為處理右腎靜脈的一個(gè)障礙，往往會(huì)遮擋視野使術(shù)者處理右腎靜脈特別是在游離其上緣時(shí)感覺(jué)比較困難。我們的體會(huì)是：右腎動(dòng)脈遠(yuǎn)心端殘段往往把其前下方之右腎靜脈遮擋，形成“一葉障目”，對(duì)于腎門(mén)附近脂肪多或瘤體從腎門(mén)處凸出者更是明顯，使右腎靜脈顯露變得十分困難，常常會(huì)造成右腎靜脈和下腔靜脈之間解剖不清，在用Hem-lok夾閉右腎靜脈時(shí)時(shí)可能會(huì)誤傷下腔靜脈側(cè)壁或顯露困難時(shí)用力牽拉會(huì)導(dǎo)致右腎靜脈匯入下腔靜脈處上下角撕裂引起大出血，甚至把下腔靜脈誤認(rèn)為右腎靜脈進(jìn)行結(jié)扎離斷導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果[12]。

本課題組在術(shù)中進(jìn)行了如下改進(jìn)：根據(jù)右腎動(dòng)脈搏動(dòng)位置，盡量向腎唇附近游離出2～3 cm右腎動(dòng)脈主干并離斷。此時(shí)，在二氧化碳?xì)怏w壓力作用下，右腎動(dòng)脈遠(yuǎn)心端殘段隨著右腎被進(jìn)一步推向腹內(nèi)側(cè)，而且其長(zhǎng)度又短，所以不易遮擋術(shù)野。原來(lái)位于其前下方的右腎靜脈顯露變得容易得多，可以直視下游離出右腎靜脈注入下腔靜脈處之部分下腔靜脈側(cè)壁，清楚地顯露出右腎靜脈匯入下腔靜脈的上下兩個(gè)角，這樣在用Hem-lok夾閉右腎靜脈時(shí)完全可以避免夾閉不全或誤傷下腔靜脈。如果右腎靜脈與下腔靜脈間解剖不清發(fā)生夾閉不全，不但可以導(dǎo)致右腎靜脈壁穿透，還可以撕裂右腎靜脈和下腔靜脈夾角，引起大出血，處理起來(lái)特別棘手。如果不能做到直視下操作，對(duì)少數(shù)特殊病例，如右腎靜脈過(guò)于寬大用常規(guī)方法右腎靜脈根本無(wú)法夾閉，如果盲目夾閉，后果不堪設(shè)想。

綜上所述，通過(guò)改良處理腎蒂血管的方法，使得腹腔鏡右腎腫瘤根治術(shù)操作變得便利，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)安全性，此種方法值得借鑒。由于受限于樣本量，該改良方法的優(yōu)劣需更多的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。