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      右腎惡性孤立性纖維瘤合并透明細(xì)胞癌1例

      2022-12-28 09:46:48伍雪威莫笑開
      關(guān)鍵詞:上極癌栓右腎

      伍雪威,莫笑開

      (暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像診斷科,廣東 廣州 510627)

      患者男,58歲,無痛性肉眼血尿3周,無排尿困難及尿頻,外院CT提示右腎腎癌;既往體健。查體:右中腹捫及約15 cm×15 cm腫塊,質(zhì)硬,邊界欠清,無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿蛋白(+)、25個紅細(xì)胞/μl。MRI:右腎上極9.0 cm×7.0 cm×6.5 cm腫塊,T1呈明顯低信號、以中心為著(圖1A),T2呈大片狀低信號、中心呈等-高信號(圖1B),彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)中腫塊外周實(shí)性部分呈高信號(b=800 s/mm2),增強(qiáng)后實(shí)性成分于皮質(zhì)期見血管條狀強(qiáng)化(圖1C)、實(shí)質(zhì)期呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化,中心區(qū)無明顯強(qiáng)化(圖1D);右腎下極7.0 cm×6.0 cm×5.0 cm腫塊呈不均勻T1低、T2高信號、DWI不均勻高信號(b=800 s/mm2),增強(qiáng)后實(shí)性成分快速明顯強(qiáng)化而壞死區(qū)無明顯強(qiáng)化;右腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)見充盈缺損及明顯不均勻強(qiáng)化。影像學(xué)診斷:右腎上、下極占位性病變,考慮腎癌;右腎靜脈及下腔靜脈癌栓。行全麻下右腎根治性切除術(shù)+右腎靜脈及下腔靜脈癌栓取出術(shù),術(shù)中見右腎局部隆起,壓迫周圍組織,血供豐富,大網(wǎng)膜血管紆曲。術(shù)后病理:右腎上極腫塊切面呈灰白灰黃色、質(zhì)中(部分區(qū)域質(zhì)稍軟),靜脈癌栓切面呈灰白色、質(zhì)稍硬,光鏡下均見短梭形或卵圓形瘤細(xì)胞,呈雜亂狀、席紋狀、血管外皮瘤樣密集排列,核分裂象易見(>4個/10個高倍視野),并見腫瘤性壞死(圖1E);右腎下極腫塊切面呈多彩色、質(zhì)較硬,光鏡下見腫瘤細(xì)胞呈圓形,胞質(zhì)豐富,透明狀,界限清楚,圓形細(xì)胞核位于中央,大小較一致,染色質(zhì)細(xì)膩,見豐富薄壁竇狀血管分割腫瘤細(xì)胞(圖1F);免疫組織化學(xué):右腎上極腫塊及靜脈癌栓CD34(+)、STAT6(灶+)、EMA(-)、panCK(-)、S100(-)、SMA(-)、Des(-)、HMB-45(-)、MelanA(-)、ERG(-)、INI-1(+)、Ki-67(約10%+),右腎下極腫塊Vim(-)、CK7(-)、TFE3(-)、RCC(-)、PAX-8(-)、CD117(-)、SDHB(+)、CD10(部分+)、E-cadherin(小灶弱+)、Ki-67(約3%+)。病理診斷:(右腎上極、右腎靜脈及下腔靜脈內(nèi))惡性孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumor, SFT),(右腎下極)透明細(xì)胞癌(renal clear cell carcinoma, RCCC),WHO/ISUP分級2級。

      圖1 右腎惡性孤立性纖維瘤合并透明細(xì)胞癌 A. 平掃軸位MR T1WI; B.平掃冠狀位MR T2WI(紅箭示右腎上極腫塊,藍(lán)箭示右腎下極腫塊); C.增強(qiáng)皮質(zhì)期軸位MRI; D.增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期軸位MRI; E.右腎上極腫塊病理圖(HE,×200); F.右腎下極腫塊病理圖(HE,×100)

      討論SFT是好發(fā)于胸膜的梭形細(xì)胞腫瘤,多為良性,體積較大、伴壞死及出血時存在惡變可能;MR T2WI多呈低信號,增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化,皮質(zhì)期血管點(diǎn)條狀及斑片狀強(qiáng)化為其特征;惡性者病理可見細(xì)胞核密集或重疊,細(xì)胞多形性增加,每10個高倍視野中有絲分裂計(jì)數(shù)超過4個。RCCC是最常見的腎細(xì)胞癌亞型,MRI一般呈T2高信號,增強(qiáng)后快進(jìn)快出強(qiáng)化,易見囊變、壞死,體積較大時常見中心較大壞死。本例惡性SFT表現(xiàn)較典型,而RCCC呈T2混雜高信號、快速明顯強(qiáng)化及廣泛壞死,應(yīng)與乳頭狀腎細(xì)胞癌及腎嫌色細(xì)胞癌相鑒別。確診有賴病理學(xué)檢查。

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