氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛的效果觀察

王雅端 孫加曉 顏景佳

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院麻醉科，泉州 362000)

為有效減少產(chǎn)婦的分娩疼痛，在保證母嬰安全的前提下，分娩鎮(zhèn)痛廣泛用于臨床[1]。氫嗎啡酮起效較快，鎮(zhèn)痛作用確切，副作用小，同時(shí)代謝產(chǎn)物無(wú)活性，已廣泛用于臨床。我們采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的效果，為臨床上尋求更簡(jiǎn)單、有效、安全的鎮(zhèn)痛方法提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)：泉一倫[2016]52號(hào))，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。通過(guò)重復(fù)測(cè)量樣本量計(jì)算公式(根據(jù)HR計(jì)算)，M=[1+(K-1)ρ]σ2(Z1-α/2+Z1-β)2/Kδ2,α=0.05，β=0.1，測(cè)量次數(shù)=5，相關(guān)系數(shù)=0.5，容許誤差=1，標(biāo)準(zhǔn)差=4.45，計(jì)算可得樣本量=118.75≈119，每組樣本量=119/2=59.5≈60。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲，初產(chǎn)胎位為枕前位且無(wú)合并癥，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，肝腎功能未見(jiàn)異常，無(wú)試驗(yàn)藥物過(guò)敏史，無(wú)近期腎上腺受體激動(dòng)劑或拮抗劑用藥史，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：全程監(jiān)測(cè)胎心，若胎心率有變化，產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估患者不能再進(jìn)行自然分娩。擬行分娩鎮(zhèn)痛120例，病例時(shí)間2016年1月～2017年1月，采用隨機(jī)數(shù)字表分為氫嗎啡酮組(H組)和舒芬太尼組(SF組)。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 方法

產(chǎn)婦入分娩室后開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦無(wú)創(chuàng)血壓，脈搏血氧飽和度(SpO2)和心電圖，待宮口開(kāi)到3 cm于L3～4硬膜外穿刺置管，注射實(shí)驗(yàn)劑量含1∶200 000腎上腺素1.5%利多卡因3 ml，觀察5 min無(wú)異常情況后(病人無(wú)頭暈、耳鳴、口中異味、口唇麻木等主觀感覺(jué)，客觀指標(biāo)心率在45 s內(nèi)未增快20次/min、收縮壓未增加15～25 mm Hg)，注入首劑量10 ml(H組首劑量為0.15%羅哌卡因+氫嗎啡酮80 μg/ml；SF組為0.15%羅哌卡因+舒芬太尼0.4 μg/ml)[1]，固定硬膜外導(dǎo)管。連接電子鎮(zhèn)痛泵(江蘇華夏醫(yī)療器械有限公司)，H組：5 mg氫嗎啡酮(湖北宜昌人福藥業(yè)，批文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20120100)+200 mg羅哌卡因(瑞典AstraZeneca公司，批文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763)+生理鹽水配成250 ml；SF組：25 μg舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)，批文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)+200 mg羅哌卡因+生理鹽水配成250 ml。電子鎮(zhèn)痛泵參數(shù)為持續(xù)劑量為8 ml/h，BOLUS劑量為8 ml，鎖定時(shí)間為30 min[1]。分娩后拔出硬膜外導(dǎo)管。記錄患者入室時(shí)(T1)、首劑量給予5 min(T2)、首劑量給予10 min(T3)、分娩后30 min(T4)、分娩后60 min(T5)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和靜態(tài)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示無(wú)痛，10分表示無(wú)法忍受的疼痛)，同時(shí)記錄分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間(從宮口開(kāi)三橫指到胎兒娩出的時(shí)間)、電子泵按壓次數(shù)、患者不良反應(yīng)的發(fā)生率(惡心、嘔吐、皮膚騷癢等不良反應(yīng))和出生后1、5 min新生兒Apgar評(píng)分。如果產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估患者不能再進(jìn)行自然分娩，需行剖腹產(chǎn)術(shù)，則該患者退出本研究(退出實(shí)驗(yàn)的患者重新補(bǔ)充樣本量，直到樣本量足夠)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 9.1.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者組間HR和MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，HR T2、T4和T5時(shí)點(diǎn)均明顯高于T1,T3明顯低于T1(P<0.05);MAP T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)均明顯高于T1(P<0.05)，但分組和時(shí)間無(wú)交互作用(P>0.05);SpO2組間、時(shí)間以及分組和時(shí)間的交互作用均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);VAS評(píng)分組間、時(shí)間以及分組和時(shí)間的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)均明顯低于T1(P<0.05),見(jiàn)表2。2組患者胎兒娩出時(shí)間和出生1、5 min新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率、電子泵按壓次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)的比較

a表示組間，b表示時(shí)間，c表示分組和時(shí)間的交互作用

表3 2組患者胎兒分娩情況比較

*患者鎮(zhèn)痛后發(fā)生惡心或嘔吐

3 討論

產(chǎn)婦分娩過(guò)程產(chǎn)生的疼痛極為劇烈，容易讓產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼心理，極大影響患者二次生育的欲望[2]。分娩鎮(zhèn)痛的廣泛應(yīng)用極大減輕產(chǎn)婦的痛苦，有助于提高順產(chǎn)的機(jī)率，降低剖宮產(chǎn)率，提高患者的舒適度[3]。

羅哌卡因是一種新型異構(gòu)體酰胺類(lèi)局部麻醉藥，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性輕微，顯著特點(diǎn)是能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)阻滯分離的效果，故羅哌卡因是硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想藥物，但起效較慢，硬膜外單獨(dú)使用常不能滿足患者對(duì)鎮(zhèn)痛的要求[4]。因此，分娩鎮(zhèn)痛常聯(lián)合小劑量阿片類(lèi)藥物來(lái)提高鎮(zhèn)痛效果和增加持續(xù)時(shí)間，同時(shí)不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)[5]。氫嗎啡酮替代嗎啡用于患者硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，副作用也更少，同時(shí)不影響患者哺乳[6]。氫嗎啡酮是嗎啡氫化酮的類(lèi)似物，與嗎啡結(jié)構(gòu)的不同在于對(duì)6-羥基組氧的取代和7-8雙鍵加氫，氫嗎啡酮在硬膜外腔的吸收部分是通過(guò)黏膜穿過(guò)硬脊膜，同時(shí)還存在有多條吸收途徑，所以氫嗎啡酮的作用效果強(qiáng)于同劑量的嗎啡。嗎啡是一種非特異性阿片受體激動(dòng)劑,廣泛作用于阿片受體,在產(chǎn)生相應(yīng)的藥理作用,同時(shí)會(huì)伴來(lái)瘙癢、惡心、嘔吐的副作用。氫嗎啡酮和舒芬太尼均是強(qiáng)效的純阿片μ受體激動(dòng)劑，都能有效減少患者宮縮疼痛，并且?guī)?lái)的副作用均比嗎啡更少[7]，兩者均可有效的用于分娩鎮(zhèn)痛。

本研究7例因產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估不適合再進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛退出實(shí)驗(yàn)。2組患者胎兒娩出時(shí)間無(wú)差異(t=-0.97,P=0.34)，2種藥物均可以安全用于分娩鎮(zhèn)痛。2組間患者HR和MAP無(wú)顯著差異(P>0.05)，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，不同時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，時(shí)間點(diǎn)波動(dòng)明顯，T2時(shí)間點(diǎn)上升，T3時(shí)間點(diǎn)下降明顯，可能與硬膜外藥物起效時(shí)間和隨著產(chǎn)程進(jìn)展疼痛加劇有關(guān)。Ferrer 等[8]研究表明連續(xù)硬膜外麻醉開(kāi)始起效時(shí)間大概為5 min，達(dá)到鎮(zhèn)痛高峰要接近10 min，與本研究結(jié)果相一致。T4時(shí)間點(diǎn)2組HR達(dá)到最高，隨著時(shí)間推移到T5時(shí)間點(diǎn)接近術(shù)前水平，可能與產(chǎn)婦心臟儲(chǔ)備功能和回心血量的變化有關(guān)[9]，有待進(jìn)一步的研究。H組患者VAS評(píng)分組間、時(shí)間以及分組和時(shí)間的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步證明氫嗎啡酮的多條吸收途徑可縮短起效時(shí)間，同時(shí)增加藥物產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果的有效劑量[7]。

氫嗎啡酮與舒芬太尼在硬膜外鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛中，氫嗎啡酮起效時(shí)間更快，同時(shí)消退得更慢，一個(gè)可能原因是與氫嗎啡酮在硬膜外腔的吸收除通過(guò)黏膜穿過(guò)硬脊膜這一途徑外，同時(shí)還存在有多條吸收途徑有關(guān)，有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。另一個(gè)可能的原因是2種藥物的溶解性狀，氫嗎啡酮是水溶性而舒芬太尼是高脂溶性的藥物。氫嗎啡酮通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ和κ受體起到強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，μ受體的內(nèi)源性配體是內(nèi)啡肽，κ受體的內(nèi)源性配體是強(qiáng)啡肽，具有鎮(zhèn)痛、致焦慮效應(yīng)，呼吸抑制作用弱[10]。舒芬太尼是是純?chǔ)贪⑵荏w，這可能是H組產(chǎn)生惡心嘔吐副作用較少的原因。

綜上所述，氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛的效果更為快速和確切，是一種有效、安全的分娩鎮(zhèn)痛方法。