吳 迪，楊震宇，盛 暢，王光春，姚旭東，郭劍明，齊 雋

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海 200092；2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，上海 201299；3.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200072；4.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032)

近年來，泌尿外科醫(yī)師作為微創(chuàng)手術(shù)的倡導(dǎo)者與踐行者在外科治療方面取得了諸多成果，在推動學(xué)科發(fā)展的同時使無數(shù)患者受益。輸尿管鏡技術(shù)在泌尿系結(jié)石與腫瘤的診治方面具有重要地位，但在臨床工作中，輸尿管鏡手術(shù)過程中亦不乏醫(yī)源性損傷的發(fā)生。輸尿管全長離斷是一類較為罕見且極為嚴(yán)重的與輸尿管鏡手術(shù)相關(guān)的醫(yī)源性損傷，目前對其治療尚缺乏系統(tǒng)性報道，探索安全有效的修復(fù)方案意義重大。本文結(jié)合上海4家綜合性醫(yī)院的相關(guān)病例，就輸尿管鏡手術(shù)致醫(yī)源性輸尿管全長離斷的急診原位再植修復(fù)的成功經(jīng)驗進(jìn)行分享，以期對此類并發(fā)癥的處理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析上海4家綜合性醫(yī)院近5年診治的輸尿管鏡手術(shù)相關(guān)輸尿管全長離斷行急診原位再植修復(fù)病例4例的臨床資料，術(shù)前平均血肌酐(88.50±8.89)μmol/L，輸尿管平均離斷長度為(21.75±2.99)cm(表1)。

表1 患者的一般資料

項目病例1病例2病例3病例4性別女男男男年齡(歲)53406760術(shù)前診斷右輸尿管中段結(jié)石左輸尿管上段結(jié)石右輸尿管上段結(jié)石左輸尿管上段結(jié)石術(shù)前結(jié)石長徑(mm)8888術(shù)前腎積水程度輕度輕度輕度輕度術(shù)前血肌酐(μmol/L)88.696.176.193.3術(shù)前尿路感染有有無無術(shù)前ESWL無無無無糖尿病病史有無無無皮質(zhì)類固醇激素用藥史無無無無輸尿管離斷長度(cm)23251821

ESWL:體外沖擊波碎石術(shù)。

1.2 手術(shù)方法4例患者均采取以近端輸尿管端端吻合+遠(yuǎn)端輸尿管膀胱再植為基礎(chǔ)的輸尿管急診原位修復(fù)，具體如下。

1.2.1病例1 將全長離斷的輸尿管保存于盛有預(yù)冷生理鹽水的托盤中，取腹直肌外側(cè)切口，逐層分離至腹膜后，探查損傷輸尿管，上至原輸尿管腎盂連接處，下至原輸尿管膀胱入口，斜行修剪輸尿管殘端與斷端，4-0可吸收縫線端端吻合，置入2根 F5 雙J管，4-0可吸收縫線將遠(yuǎn)側(cè)斷端與膀胱吻合，2-0可吸收縫線閉合原輸尿管膀胱開口?？v向切開腹膜后探及大網(wǎng)膜，于升結(jié)腸系膜后切開約2 cm裂孔后將大網(wǎng)膜自該孔穿出，將其包繞損傷的輸尿管，并用4-0可吸收縫線縫合固定，經(jīng)皮留置右腎造瘺管1根。

1.2.2病例2 離斷輸尿管的保存與再植方法同上，輸尿管再植后行大網(wǎng)膜包繞(方法同上)，術(shù)中留置2根雙J管(F4.8/F6)，并行經(jīng)皮左腎造瘺術(shù)。

1.2.3病例3 離斷輸尿管的保存與再植方法同上，輸尿管再植后行大網(wǎng)膜包繞(方法同上)，術(shù)中留置F6 雙J管1根。

1.2.4病例4 離斷輸尿管的保存與再植方法同上，術(shù)中未行大網(wǎng)膜包繞，留置F6雙J管1根。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1圍手術(shù)期指標(biāo)記錄 統(tǒng)計患者的輸尿管離斷至修復(fù)時間(h)、手術(shù)時間(h)及術(shù)后住院時間(d)，記錄術(shù)中是否行大網(wǎng)膜包繞、經(jīng)皮腎造瘺和所使用雙J管型號。

1.3.2隨訪相關(guān)指標(biāo)記錄 統(tǒng)計患者的隨訪時間(月)、雙J管留置時間(月)、腎造瘺管留置時間(月)，記錄患者的腎積水程度和血肌酐水平(μmol/L)。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)患者平均輸尿管離斷至修復(fù)時間為(2.63±0.85)(1.5～3.5)h，平均手術(shù)時間為(4.75±0.65)(4.0～5.5)h，術(shù)中行大網(wǎng)膜包繞3例(75%)，術(shù)中均留置雙J管(100%)，行經(jīng)皮腎造瘺2例(50%)，平均術(shù)后住院時間為(13.00±1.41)(12～15) d(表2)。

表2 患者圍手術(shù)期指標(biāo)

圍手術(shù)期指標(biāo)病例1病例2病例3病例4離斷至修復(fù)時間(h)2.53.01.53.5手術(shù)時間(h)4.55.54.05.0術(shù)中大網(wǎng)膜包繞是是是否雙J管型號F5/F5F4.8/F6F6F6經(jīng)皮腎造瘺是是否否術(shù)后住院時間(d)12131512

2.2 隨訪結(jié)果患者中位隨訪時間為24(6～54)個月，雙J管平均留置時間為(6.75±1.89)(4～8)個月，腎造瘺管平均留置時間為(7.25±11.41)(0～24)個月，隨訪腎積水程度為輕度2例(50%)、中度2例(50%)(表3、圖1)；4例患者圍手術(shù)期及隨訪腎功能總體穩(wěn)定(圖2)。

圖1 患者術(shù)后隨訪影像學(xué)結(jié)果(病例一)

A：術(shù)后1個月，右側(cè)順行尿路造影提示右腎僅輕度積水；B：術(shù)后9個月，已移除右側(cè)雙J管，靜脈腎盂造影提示右腎積水有所減輕；C：術(shù)后24個月，CTU提示右腎積水較前減輕；D：術(shù)后40個月，已移除右腎造瘺管，CTU提示右腎積水較前進(jìn)一步減輕。

表3 患者的隨訪資料

隨訪指標(biāo)病例1病例2病例3病例4隨訪時間(月)5412366雙J管留置時間(月)8874腎造瘺管留置時間(月)245--隨訪腎積水程度輕度中度中度輕度隨訪血肌酐(μmol/L)96.299.5110.0108.5

圖2 患者圍手術(shù)期及隨訪的腎功能變化

(紅色虛線為血肌酐參考值上限)

3 討 論

術(shù)中突發(fā)的輸尿管全長離斷對于術(shù)者而言，將其成功修復(fù)難度較大，目前國內(nèi)外可供參考的成功案例鮮有報道，修復(fù)失敗將錯失最佳干預(yù)時機(jī)、顯著影響預(yù)后。一般而言，輸尿管損傷部位是修復(fù)方法選擇中的關(guān)鍵因素[8]：對于近端和中部1/3的輸尿管損傷，多采用輸尿管端端吻合；而遠(yuǎn)端1/3的輸尿管損傷可采取輸尿管膀胱再植或膀胱肌瓣輸尿管再植，如吻合張力過大時可同時輔以腰大肌懸吊；當(dāng)損傷較重、缺損范圍較大時，可考慮行自體腎移植或回腸代輸尿管、結(jié)腸代輸尿管、闌尾代輸尿管等替代修復(fù)[9]，其中以回腸代輸尿管應(yīng)用最多，但其仍存在反復(fù)感染、腸液阻塞、高氯性代謝性酸中毒以及惡變等并發(fā)癥[9-10]，同時手術(shù)相對復(fù)雜、對技術(shù)要求較高，且遠(yuǎn)期療效并非十分理想。

理論上講，對于輸尿管全長離斷，原位再植修復(fù)與替代修復(fù)均為合理選擇，但相比后者，一期完成原位再植修復(fù)可最大程度地恢復(fù)輸尿管的自然狀態(tài)并保留其有效的生理功能，且無替代修復(fù)相關(guān)的并發(fā)癥，實為更理想的臨床決策。GAO等[11]及TANG等[12]各報道1例輸尿管鏡相關(guān)輸尿管全長離斷的病例，均于術(shù)中行腎盂/輸尿管端端吻合+輸尿管膀胱再植術(shù)，分別隨訪至修復(fù)后20個月及34個月，雖分別出現(xiàn)遠(yuǎn)端吻合口狹窄及新發(fā)結(jié)石，但經(jīng)再次手術(shù)治療后均無明顯輸尿管狹窄及腎萎縮。本文報道的4例患者均因輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡碎石術(shù)，術(shù)中發(fā)生輸尿管鏡相關(guān)輸尿管全長離斷，均實施以輸尿管端端吻合+輸尿管膀胱再植術(shù)為基礎(chǔ)的急診原位再植修復(fù)，術(shù)后及隨訪期間腎功能與腎積水程度總體穩(wěn)定，提示其可作為同等條件下的急診首選修復(fù)方案。但在臨床日常工作中，輸尿管全長離斷后實施原位再植修復(fù)可能面臨輸尿管存活率低的不良結(jié)局，而選擇替代修復(fù)亦存在諸多上述問題，綜合本文分享的4例成功病例，筆者認(rèn)為對于此類嚴(yán)重的醫(yī)源性損傷，以下經(jīng)驗可供借鑒：

①重在預(yù)防。文獻(xiàn)報道輸尿管鏡相關(guān)醫(yī)源性輸尿管損傷的危險因素主要有：患者因素[13-14]，包括解剖異常(狹窄、畸形等)、局部治療史(手術(shù)史、放療史、體外震波碎石治療史等)以及感染等；麻醉及藥物因素[15]，包括麻醉過淺致輸尿管松馳度欠佳、患者反射性運(yùn)動，長期服用皮質(zhì)類固醇類藥物等；術(shù)者因素[16-17]，包括術(shù)者經(jīng)驗不足、操作不規(guī)范等。本文所述的4例輸尿管全長離斷的患者中有2例存在術(shù)前尿路感染、1例合并糖尿病，均為輸尿管鏡相關(guān)輸尿管損傷的高危因素，同時術(shù)者輸尿管鏡操作經(jīng)驗均略顯不足，進(jìn)鏡受阻時未及時調(diào)整至適宜的進(jìn)鏡角度及力度，且當(dāng)輸尿管一端發(fā)生離斷后未能及時發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后未采取正確的退鏡操作，導(dǎo)致另一端亦發(fā)生離斷，從而致使輸尿管全長離斷。鑒于輸尿管全長離斷的嚴(yán)重性與修復(fù)難度，日常臨床工作中應(yīng)注意識別此類輸尿管損傷的危險因素，積極采取適宜的預(yù)防措施，最大程度地降低其發(fā)生風(fēng)險。

②把握時機(jī)。輸尿管損傷的修復(fù)時機(jī)現(xiàn)仍存在爭議，一般認(rèn)為：對于術(shù)中診斷的輸尿管損傷應(yīng)立即予以修復(fù)；而對于術(shù)后延遲診斷的輸尿管損傷，須評判感染狀態(tài)，若存在嚴(yán)重污染及膿毒血癥，應(yīng)予延遲修復(fù)，若無則應(yīng)及早實施手術(shù)修復(fù)[18]。本文4例輸尿管損傷均于術(shù)中診斷，并于傷后4 h內(nèi)(平均2.63 h)實施手術(shù)修復(fù)，確保處于損傷修復(fù)的最佳時機(jī)，為后續(xù)結(jié)構(gòu)及功能的良好恢復(fù)提供了有力保障。因此，對于輸尿管全長離斷可嘗試第一時間實施原位再植修復(fù)，為輸尿管自然狀態(tài)下連續(xù)性與完整性的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。

③血供支持。去血管化是輸尿管修復(fù)失敗的常見原因，輸尿管的血供主要來源于腎動脈、主動脈及髂內(nèi)動脈的分支，即不同節(jié)段的血供來源不同，因此在輸尿管損傷修復(fù)過程中應(yīng)考慮與相關(guān)血管的毗鄰關(guān)系，避免誤傷供血血管從而進(jìn)一步加重輸尿管損傷、影響其有效恢復(fù)。大網(wǎng)膜具有可塑性良好、血供豐富等優(yōu)點(diǎn)，在外科修復(fù)，尤其血供重建方面應(yīng)用廣泛[19]。輸尿管損傷后行原位再植修復(fù)時實施大網(wǎng)膜包繞，可最大限度地給予血運(yùn)支持，從而促進(jìn)損傷修復(fù)后的結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)。上述GAO等[11]及TANG等[12]所報道的病例在修復(fù)過程中均實施大網(wǎng)膜包繞損傷輸尿管，此外，上海其他醫(yī)院有輸尿管損傷修復(fù)未采取大網(wǎng)膜包繞而修復(fù)失敗的病例，再次證明來自大網(wǎng)膜的血供支持在輸尿管損傷恢復(fù)過程中的重要性。本文中有3例患者(75%)于修復(fù)手術(shù)過程中實施大網(wǎng)膜包繞，有效防止輸尿管損傷的去血管化，為損傷修復(fù)及恢復(fù)提供了充足的血供，同時并未明顯增加手術(shù)時間，故建議在上述修復(fù)過程中均實施大網(wǎng)膜包繞，以期達(dá)到最佳修復(fù)效果。

④充分引流。輸尿管全長離斷修復(fù)過程中有效而充分的內(nèi)外引流不可或缺，且須適時移除，以減少感染等并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)。對于腹膜后引流管，若無尿液持續(xù)引出，一般可于術(shù)后2～3 d拔除，導(dǎo)尿管可于術(shù)后7 d拔除。ZINMAN等[20]研究表明，如果影像學(xué)證實輸尿管損傷恢復(fù)良好，可于術(shù)后4～6周移除雙J管，并于雙J管移除3個月后行影像學(xué)評估。目前國內(nèi)相對較為保守，輸尿管損傷修復(fù)所置雙J管多于半年左右移除，本文4例患者平均雙J管留置時間為6.75個月，使其充分發(fā)揮內(nèi)支架與內(nèi)引流的雙重作用，最大程度地促進(jìn)損傷愈合、避免狹窄發(fā)生。目前認(rèn)為，經(jīng)皮腎造瘺利于輸尿管損傷后的恢復(fù)[17]，LASK等[21]研究顯示，經(jīng)皮腎造瘺可使80%的輸尿管損傷患者(16/20)在傷后14～66 d自行恢復(fù)。本報道中有2例患者(50%)于修復(fù)手術(shù)中行經(jīng)皮腎造瘺，隨訪結(jié)果顯示輸尿管損傷恢復(fù)良好、腎功能穩(wěn)定(圖2)，保腎效果優(yōu)于另2例未行腎造瘺者，故對于輸尿管全長離斷者建議于修復(fù)損傷的同時行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，以更好地促進(jìn)損傷恢復(fù)、保護(hù)腎功能。

總之，輸尿管鏡相關(guān)輸尿管全長離斷雖極為罕見，但因其嚴(yán)重性均需手術(shù)修復(fù)，以輸尿管端端吻合+輸尿管膀胱再植術(shù)為基礎(chǔ)的原位再植修復(fù)能夠恢復(fù)輸尿管的自然結(jié)構(gòu)與生理功能、有效保護(hù)腎功能，且并發(fā)癥相對較少，有望成為同等條件下的首選急診修復(fù)方法。鑒于本報道樣本量較少，且臨床上較難大量獲取此類病例，輸尿管全長離斷行急診原位再植修復(fù)可經(jīng)可靠的動物實驗進(jìn)一步驗證其有效性與安全性后再于臨床全面推廣。