寧蘭蘭 劉 超 歐玉瓊 魏宜霖 劉玉瓊

廣州市第一人民醫(yī)院 (廣州 510180)

主動(dòng)脈夾層是指各種原因造成主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷撕裂，血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁導(dǎo)致血管壁分層，形成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變[1]。急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection，AAD)是一種病情極為兇險(xiǎn)的疾病，起病急驟，病死率高。AAD患者若沒有及時(shí)確診而未經(jīng)治療，每小時(shí)的致死率在1%～2%左右[2]。盡早明確診斷對(duì)提高病人的生存率及避免嚴(yán)重的并發(fā)癥至關(guān)重要。

雖然AAD的典型癥狀為劇烈胸背部撕裂樣疼痛，但有相當(dāng)一部分患者的胸痛癥狀不典型，或者表現(xiàn)為暈厥、低血壓等其它癥狀，為盡早明確診斷帶來困難。研究表明AD患者發(fā)病的同時(shí)亦可伴隨異常的ST-T改變[3]。目前對(duì)于急性AD患者入院心電圖表現(xiàn)的特點(diǎn)及其與預(yù)后的關(guān)系尚不十分明確。心電圖檢查作為一種簡(jiǎn)單、快速、無創(chuàng)的檢查手段，其在急性AD診斷中的價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。因此，筆者進(jìn)行此項(xiàng)單中心、回顧性研究，旨在分析比較最終診斷為急性AD的患者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)及其與預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月1日—2018年12月31日在廣州市第一人民醫(yī)院就診且最終診斷為急性AD的患者。急性期的定義為入院時(shí)距初始癥狀發(fā)生時(shí)間<14 d[4]。

AD包括經(jīng)典的AD及壁內(nèi)血腫(intramural hematoma，IMH)和穿透性動(dòng)脈粥樣硬化性潰瘍(penetrating atherosclerotic ulcer，PAU)的患者[5]。

非急性期及基本資料不完善患者被剔除。所有患者均至少由兩種或以上的檢查手段證實(shí)，包括：胸腹主動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography，CTA)、主動(dòng)脈造影(digital subtraction angiography，DSA)、經(jīng)胸/腹超聲。

1.2 方法

收集所有患者的年齡、性別、既往伴隨疾病、起病初始癥狀、體征、入院心電圖結(jié)果。心電圖結(jié)果由三位心血管內(nèi)科或心電圖室副教授以上的專家審閱后決定。根據(jù)心電圖結(jié)果分組為正常心電圖、急性冠狀動(dòng)脈綜合征樣心電圖改變[4]、非特異性ST-T改變、左心室高電壓、傳導(dǎo)阻滯(包括房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯)、異常Q波、房性心律/交界性心律。根據(jù)Stanford分型標(biāo)準(zhǔn)[6]，將AD患者分為Stanford A型組和Stanford B型組。比較2組患者間一般臨床資料和心電圖結(jié)果的關(guān)系，以明確心電圖結(jié)果是否與AD分型及預(yù)后相關(guān)。

1.3 相關(guān)定義

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)樣心電圖改變是指在≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)或以上的心電圖變化，包括：ST段抬高≥0.1 mV、ST段壓低≥0.1 mV伴或不伴T波倒置及T波倒置且深度≥0.2 mV(AVR導(dǎo)聯(lián)除外)[7]。非特異性ST-T改變定義為ST段抬高或壓低<0.1 mV或T波倒置且深度<0.2 mV[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較

研究共篩選出85例急性AD患者，其中A型患者38例(44.7%)，B型47例(55.7%)。所有患者的平均年齡為(54.9±13.4)歲。男性患者70例(82.4%)，既往伴隨疾病中發(fā)病率較高的是高血壓，共有71例(83.5%)。性別及既往伴隨疾病的比例在A與B型患者中均無差異。對(duì)比入院時(shí)的血壓，B型患者的收縮壓及舒張壓均高于A組；在入院癥狀方面，A、B型患者發(fā)生胸痛/背痛、腹痛、胸腹痛、轉(zhuǎn)移性疼痛的比例無差別，B組患者無疼痛(檢查發(fā)現(xiàn)AD)的比例高于A組患者(P<0.05)。見表1。

表1Stanford A型和Stanford B型急性主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料對(duì) 比例(%)

續(xù)表

表2不同Stanford 分型急性主動(dòng)脈夾層患者心電圖資料比較 例(%)

2.2 心電圖分析

具有完整心電圖資料的患者共有55例，其中正常心電圖患者14例(25.4%)，ACS樣心電圖改變16例(29.1%)，非特異性ST-T改變18例(32.7%)，左心室高電壓15例(27.3%)，傳導(dǎo)阻滯5例(9.1%)，陳舊性Q波2例(3.6%)，房性/交界性心律2例(3.6%)。僅在心電圖表現(xiàn)為ACS樣改變者中，A型所占比例高于B型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[44%(11/25)vs 16.7%(5/30)，P=0.026]。見表2。

2.3 死亡AD患者分析

85例急性主動(dòng)脈夾層患者包含有16例死亡患者，死亡率為18.8%，其中術(shù)前死亡的主要原因?yàn)閵A層破裂，術(shù)后死亡原因主要為多器官功能衰竭。A型患者死亡率高于B型患者[28.9%(11/38)vs 10.6%(5/47)，P=0.032]。55例具有完整心電圖資料的AAD患者中共有11例死亡患者(A型8例，B型3例)，其中正常心電圖2例，伴ACS樣心電圖改變者7例，伴非特異性ST-T改變者2例，伴左心室高電壓者6例，為房性節(jié)律者1例。急性主動(dòng)脈夾層伴ACS樣心電圖表現(xiàn)者死亡率為43.8%(7/16)，不伴ACS樣心電圖改變者死亡率為10.2%(4/39)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)。

3 討 論

目前，急性主動(dòng)脈綜合征在普通人群中的發(fā)病率為4～6/十萬，但在65歲以上人群中急劇增至30/十萬以上[2]。本研究中的急性主動(dòng)脈夾層(AAD)即為急性主動(dòng)脈綜合征，包括三個(gè)實(shí)體:主動(dòng)脈夾層,壁內(nèi)血腫和穿透潰瘍[5]。AAD起病急驟，病死率高。有研究顯示，對(duì)于Stanford A型主動(dòng)脈夾層幾乎每3例患者中就有一例死亡，Pape LA的研究結(jié)果[8]亦表明A型患者死亡率高于B型患者, 本研究中急性A型主動(dòng)脈夾層的死亡率為28.9%,且死亡患者中，A型死亡率高于B型患者[28.9%(11/38)vs 10.6%(5/47)，P=0.032]，與相關(guān)的研究結(jié)果一致。

本研究中A型患者入院時(shí)收縮壓與舒張壓均低于B型患者，徐昶[4]等研究者亦有同樣的結(jié)果，其原因可能為A型夾層累及升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓易導(dǎo)致上肢灌注不良，而入院患者多數(shù)情況下所測(cè)血壓為上肢血壓。本研究亦顯示A型與B型患者在胸/背痛、腹痛、胸腹痛、轉(zhuǎn)移性疼痛等臨床癥狀的發(fā)生率無明顯差異，而起病初期無明顯疼痛但因行CT或超聲檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的患者，B型明顯高于A型(P<0.05)，提示B型夾層更具有隱匿性。

既往單獨(dú)關(guān)于AAD與心電圖表現(xiàn)的研究不多，來自Suzuki T[9]等研究者的數(shù)據(jù)顯示：AAD患者初始心電圖表現(xiàn)為缺血的比例為15%～17%。有會(huì)議報(bào)道文獻(xiàn)中表明[10]，AD患者中出現(xiàn)ST段改變心電圖表現(xiàn)者的比例為18.3%。在徐昶[4]等研究者的結(jié)果中，AAD患者中心電圖表現(xiàn)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征樣表現(xiàn)的比例為7.5%，且A型與B型患者ACS樣心電圖表現(xiàn)的發(fā)生率無明顯差異，僅在ACS樣心電圖改變中的“ST段抬高型心肌梗死”亞組，A型與B型組間具有差異。由于心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同而難以做絕對(duì)準(zhǔn)確的橫向比較。本研究中出現(xiàn)ACS樣心電圖改變的患者有16例(29.1%)，A型所占比例高于B型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[44%(11/25)vs 16.7%(5/30)，P=0.026]。A型夾層患者出現(xiàn)ACS樣心電圖改變的概率較B型更高，其中一個(gè)原因可能為A型夾層易累及冠狀動(dòng)脈。本研究中有2例患者分別經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或胸腹主動(dòng)脈CTA證實(shí)A型夾層累及冠狀動(dòng)脈：其中1例突發(fā)急性胸痛合并心電圖ST段抬高但心肌酶結(jié)果正常，另1例突發(fā)急性胸痛伴心肌酶升高(心電圖資料不詳)。

徐昶等人的研究結(jié)果顯示ACS樣心電圖表現(xiàn)是AAD院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究中，AAD伴ACS樣心電圖表現(xiàn)者死亡率較不伴者高[43.8%(7/16) vs 10.2%(4/39),P=0.014]，說明ACS樣心電圖改變與預(yù)后相關(guān)，提示病情較重，死亡率較高。本研究存在不足之處，心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)與徐昶等研究者類似，但ACS樣心電圖表現(xiàn)者比例明顯高于徐昶等研究者，其原因亦不排除本研究所選取的樣本量較少所致，所得結(jié)論有待更多相關(guān)研究的驗(yàn)證。

綜上所述，急性主動(dòng)脈夾層患者入院時(shí)的收縮壓與舒張壓水平較低者、心電圖表現(xiàn)為急性冠脈綜合征樣改變者，A型夾層的可能性更大；AAD患者伴急性冠脈綜合征樣心電圖表現(xiàn)者往往提示病情更加嚴(yán)重，死亡率更高。對(duì)于確診AAD的患者，應(yīng)分析入院血壓水平與心電圖結(jié)果以評(píng)估病情的嚴(yán)重性，更好地為患者提供進(jìn)一步治療，降低院內(nèi)死亡率。