劉靈芝

廣州市第一人民醫(yī)院門診中心注射室(廣州 510180)

巴林特小組是一種聚集于醫(yī)患關(guān)系的病例討論形式，研究普遍認(rèn)為，巴林特小組討論能提高參與者的工作能力、心理承受能力及“以病人為中心”的意識(shí)[1- 2]，同時(shí)有助于加強(qiáng)醫(yī)患聯(lián)盟、提高醫(yī)生的溝通技巧以及避免醫(yī)生職業(yè)耗竭，巴林特小組活動(dòng)數(shù)十年來日益發(fā)展并受到廣泛認(rèn)可，已經(jīng)成為歐美醫(yī)學(xué)教育和職業(yè)培訓(xùn)的必修課程。而在我國(guó)，臨床醫(yī)學(xué)生的溝通能力培養(yǎng)課程中存在培訓(xùn)不足，方法單一，效果不佳等問題。過去的10年里中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系惡化，大多數(shù)患者不信任醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員，其與醫(yī)患之間的不良溝通存在一定的關(guān)系。因此，本研究基于巴林特小組為醫(yī)生提供一個(gè)安全環(huán)境，使其更好理解醫(yī)患關(guān)系，并釋放日常壓力，提升溝通能力等的優(yōu)勢(shì)，嘗試在我院臨床醫(yī)學(xué)生中采用巴林特小組活動(dòng)，構(gòu)建一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)生巴林特小組醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式，以提高醫(yī)學(xué)生的臨床溝通能力。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究于2018年7月—10月對(duì)廣州市某三甲醫(yī)院的全部臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行巴林特小組模式培訓(xùn)，由帶教老師在干預(yù)前后分別對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行觀察并作出測(cè)評(píng)，共評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)生155名，其中男67名，女88名，年齡18～31歲。

1.2 方法

1.2.1 巴林特小組模式：將所有臨床醫(yī)學(xué)生隨機(jī)分成8個(gè)巴林特小組，每組由2名巴林特小組老師擔(dān)任組長(zhǎng)，2名巴林特小組老師均參加過由廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)舉辦的“醫(yī)患溝通技能與醫(yī)務(wù)人員自我成長(zhǎng)(巴林特小組)培訓(xùn)班”。巴林特小組活動(dòng)每周一次，每次活動(dòng)1.5小時(shí)，連續(xù)10周為兩個(gè)活動(dòng)周期，每名臨床醫(yī)學(xué)生均參與兩個(gè)周期。

每次活動(dòng)由一名臨床醫(yī)學(xué)生提供一個(gè)自己在工作中感覺陷入困境的案例，其他成員將自己想象成故事場(chǎng)景中的醫(yī)護(hù)人員、當(dāng)事患者、家屬、在場(chǎng)的其他患者等角色還原現(xiàn)場(chǎng)，一起探索醫(yī)患雙方在這個(gè)事情中起作用的潛意識(shí)里的情緒情感因素，從不同的角度提出看法，再度審視故事中被忽略的情感問題，使得關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的新觀點(diǎn)浮出水面。具體工作流程見表1。

表1巴林特小組工作流程

1.2.2 效果評(píng)價(jià)：培訓(xùn)前后均由帶教老師采用《醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)表(SEGUE量表)》[3]對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共有 25 項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，總分 25 分，分為5個(gè)維度(準(zhǔn)備階段、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診)，各維度或總分得分越高，意味著該學(xué)生溝通技能越好。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照溝通內(nèi)容項(xiàng) (量表的 1～4,6～11,16～18,20～21,24～25條目) 只要出現(xiàn) 1 次就給分，溝通技巧項(xiàng) (量表的 5,12～15,19,22～23條目) 只要有 1 次沒有做到就不給分。如 Segue 量表第一項(xiàng)“有禮貌地稱呼病人”，只要同學(xué)在整個(gè)溝通過程中使用禮貌用語， 就視為得分。Segue 量表的第十二項(xiàng)“避免誘導(dǎo)性提問/命令式提問”，只要學(xué)生在溝通過程中出現(xiàn)誘導(dǎo)性提問或命令式提問這一條目就不得分。

1.2.3 資料收集方法：在問卷網(wǎng)上說明調(diào)查目的及意義，帶教老師以匿名的方式在問卷網(wǎng)上如實(shí)填寫觀察到的臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力情況，干預(yù)前后均收到調(diào)查問卷155份，均為有效問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗(yàn)和方差分析法分析不同特征臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

155名臨床醫(yī)學(xué)生的一般特征見表2。

表2臨床醫(yī)學(xué)生的一般特征(n=155)

2.2 干預(yù)前后臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力比較

采用巴林特小組活動(dòng)干預(yù)后，臨床醫(yī)學(xué)生在準(zhǔn)備階段、信息收集、信息給予、理解病人4個(gè)維度的得分和總分均較干預(yù)前有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，干預(yù)前后臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力各維度得分和總分及其對(duì)比見表3。

表3干預(yù)前后臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力得分情況比較分)

3 討 論

3.1 巴林特小組培訓(xùn)有助于提升臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力

從表3的結(jié)果顯示，經(jīng)過培訓(xùn)后，醫(yī)學(xué)生們?cè)跍贤▎?dòng)、信息收集、信息給予、理解病人方面的能力都較培訓(xùn)前有了較大的提高。根據(jù)臨床帶教老師反饋，干預(yù)前大部分醫(yī)學(xué)生都忽略了詢問病人既往的治療經(jīng)過，不知如何收集病人該部分資料，特別是病人講了許多與該問題無關(guān)的話題，醫(yī)學(xué)生們不知如何將話題轉(zhuǎn)移過來，所以不斷地打斷病人的談話，使問診氣氛顯得很尷尬，而干預(yù)后，醫(yī)學(xué)生們這方面的能力得到了提高，能更好地與病人交談，能更好地獲得自己想了解的信息，整個(gè)溝通的氣氛顯得輕松自在，學(xué)生們?cè)谑占畔r(shí)也更加靈活和有針對(duì)性。本研究結(jié)果(表3)還顯示，干預(yù)后醫(yī)學(xué)生的溝通能力(得分率為91.1%)比干預(yù)前(得分率為58.9%)明顯提高，與李紅霞[4]的研究顯示醫(yī)患溝通技能結(jié)果得分率為83.78%相比，干預(yù)前得分率較其低，原因是本研究中學(xué)歷為5年制本科的臨床醫(yī)學(xué)生仍占一定比例，而后者的研究中納入的研究對(duì)象均為7年制已進(jìn)入臨床見習(xí)階段的學(xué)生，其在校教育中能接觸到更多醫(yī)患溝通的相關(guān)案例和思考；而經(jīng)過干預(yù)后本研究中研究對(duì)象的溝通能力有了明顯的進(jìn)步，說明巴林特小組活動(dòng)在一定程度上可以提高臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。

目前國(guó)內(nèi)雖然對(duì)醫(yī)患溝通越來越重視，但對(duì)于如何提升醫(yī)學(xué)生的護(hù)患溝通能力大多數(shù)研究還停留在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的水平，缺乏對(duì)溝通能力的量化評(píng)估[5]。本研究采用巴林特小組金魚缸的形式，進(jìn)行案例的分享和討論，有效提高了小組成員溝通能力，其原因在于巴林特小組實(shí)施過程是以醫(yī)學(xué)生們臨床工作中因溝通不良引起糾紛的親身經(jīng)歷為主，而這件事令當(dāng)事人覺得沮喪、煩燥、困惑、絕望、痛苦、憤怒、怨恨、內(nèi)疚等，通過巴林特小組活動(dòng)，有利于醫(yī)學(xué)生自身情感和想法的表達(dá)，并且其特有的流程可以幫助醫(yī)學(xué)生多方位、多角度的去分析、識(shí)別、判斷、理解自身和患者或家屬的復(fù)雜情緒和不良發(fā)泄的源頭，使醫(yī)學(xué)生意識(shí)到自身在醫(yī)患溝通中忽視的具體細(xì)節(jié)，更能使案例匯報(bào)者有一種宣泄的特殊渠道，減輕負(fù)面情緒，小組成員也能從中學(xué)習(xí)如何有技巧地與患者或家屬溝通，正確處理醫(yī)患關(guān)系。另外，巴林特小組的這些工作可以幫助參與者獲得以往醫(yī)患溝通不良未被發(fā)現(xiàn)的新視角，獲得對(duì)所處醫(yī)患關(guān)系中的自身和關(guān)系本身的新理解、新感悟，學(xué)習(xí)處理醫(yī)患關(guān)系的技能和增強(qiáng)應(yīng)對(duì)醫(yī)患矛盾的能力，提高醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量[6]，從而提高了醫(yī)患溝通的能力。龐嬌艷[5]、張娜[7]、張晶[8]等人的研究亦表明，巴林特小組的培訓(xùn)模式有助于提高受訓(xùn)者的溝通能力。

3.2 巴林特小組培訓(xùn)能明顯提升臨床醫(yī)學(xué)生的共情能力

從表3的結(jié)果顯示，經(jīng)過巴林特小組活動(dòng)的干預(yù)后，臨床醫(yī)學(xué)生提高最明顯的是理解病人維度，干預(yù)前理解病人維度是所有維度中最低(45.5%)，而干預(yù)后大幅提升，達(dá)到91.8%。Hojet認(rèn)為醫(yī)生能夠理解、關(guān)心和體諒患者的感受和想法，并向患者傳達(dá)自己的理解[9]，即是共情。共情是一個(gè)非常重要的心理學(xué)概念，被認(rèn)為是一種重要的交流技術(shù)，是人文關(guān)懷最好的途徑[10]，但以往不少研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生在醫(yī)學(xué)培訓(xùn)過程中對(duì)患者的共情減少[11-12]。解方舟[13]、盛鑫[14]等的研究顯示，巴林特小組活動(dòng)模式能有效提高醫(yī)學(xué)生的共情能力，其特有的活動(dòng)流程可以幫助醫(yī)學(xué)生了解到自己在事件發(fā)生時(shí)所忽略的一面，能夠直接強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的臨床溝通經(jīng)驗(yàn)，更能提升醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床溝通技巧在實(shí)際工作中的運(yùn)用能力，避免因溝通不良發(fā)生的護(hù)患糾紛。本研究通過巴林特小組的討論環(huán)節(jié)，案例匯報(bào)者以旁聽者的身份認(rèn)真傾聽和觀察小組成員表達(dá)對(duì)案例的感受、情感和觀點(diǎn)的同時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)在這段醫(yī)患關(guān)系中，自己曾忽略的患者心理和情緒反應(yīng)，繼而從新的視點(diǎn)和思維去審視和思考問題，發(fā)現(xiàn)自身的溝通盲點(diǎn)，從而有效提高了小組成員理解病人的能力?？梢?，巴林特小組模式能有效促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生的共情意識(shí)和能力，從而提高醫(yī)學(xué)生理解病人的能力和總體上的臨床溝通能力。

4 小 結(jié)

巴林特小組的活動(dòng)模式，能有效促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生與病人在溝通啟動(dòng)、收集病人信息、提供相關(guān)信息支持和理解病人的能力，從而整體上提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通的能力，提示這是一種提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力有效的干預(yù)方法。管理者應(yīng)注重對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通能力的培訓(xùn)，豐富其臨床知識(shí)的同時(shí)也應(yīng)增加其溝通相關(guān)知識(shí)，注重提高醫(yī)學(xué)生的共情能力，提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能。本研究應(yīng)用巴林特小組培訓(xùn)模式提高臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力僅是首次嘗試，收到來自參加者及相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)及帶教老師的好評(píng)與肯定，現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于臨床各醫(yī)務(wù)人員當(dāng)中，未來可以進(jìn)行同期對(duì)照研究，控制時(shí)間效應(yīng)，并進(jìn)行多中心、大樣本的研究。