PKRP聯(lián)合手術去勢及抗雄激素藥物治療晚期前列腺癌致下尿路梗阻的臨床療效

李榮均 蘇勁強 歐紅運 馮少林 邱旻文 張漢釗

廣東省清遠市清新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科(清遠 511800)

前列腺癌是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，由于早期前列腺癌常無特異性臨床癥狀，常常于病情進展到晚期出現(xiàn)急性尿潴留、膀胱大量殘余尿、充盈性尿失禁、腎積水等下尿路明顯梗阻癥狀或出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移骨痛時患者才到醫(yī)院確診，失去了根治性手術的時機。晚期前列腺癌主要通過內(nèi)分泌治療緩解癥狀，但用藥時間長。本研究通過對我院泌尿外科2008年6月—2017年12月的25例晚期前列腺癌致下尿路梗阻患者進行回顧性分析，得出采用PKRP聯(lián)合雙側(cè)睪丸切除去勢及抗雄激素藥物治療晚期前列腺癌致下尿路梗阻的臨床效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月—2017年12月，收集我院泌尿外科收治的晚期前列腺癌致下尿路梗阻患者25例的臨床資料，年齡62～85歲，平均(70.5±6.5)歲；術前：IPSS(28.2±6.5)分，QOL(5.25±0.5分)，PSA (60.5±30.3)ng/mL，RV(175±36.1)mL，Qmax (4.25±3.41) mL/s；就診原因：排尿困難10例，血尿1例，急性尿潴留4例，骨痛4例，因下尿路梗阻導致雙腎積水急性腎功能衰竭2例，影像學檢查顯示骨轉(zhuǎn)移(含合并神經(jīng)壓迫癥狀2例)3例，肛門周圍疼痛不適1例。

1.2 納入標準

直腸指檢均顯示前列腺有不同程度增大，質(zhì)地硬，表面凹凸不平或可觸及結(jié)節(jié)；均存在嚴重的下尿路梗阻癥狀，包括大量殘余尿合并上尿路積水及尿潴留；均經(jīng)直腸穿刺或前列腺電切術后病理確診為晚期前列腺癌；符合AJCC關于晚期前列腺癌診斷標準(2002年)，TNM分期為III期或IV期。

1.3 手術方法

1.3.1 術前：全面評估患者重要臟器功能，常規(guī)行PSA及泌尿系超聲檢查，了解有無腎積水及計算膀胱殘余尿量。所有無尿潴留患者術前后均進行尿流動力學檢查，記錄尿流率；有尿路感染者術前予抗生素治療尿路感染；有尿潴留及腎功能不全者留置導尿管或膀胱穿刺造瘺引流尿液，待腎功能及患者一般情況改善，心肺功能達到手術及麻醉要求后手術。

1.3.2 術中：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，取截石位，采用PKRP聯(lián)合雙側(cè)睪丸切除去勢治療。術中灌洗液為生理鹽水，置入雙極等離子電切鏡后，先觀察膀胱、雙側(cè)輸尿管開口、前列腺部尿道和精阜的解剖關系以及前列腺向膀胱內(nèi)突出情況，明確膀胱頸至精阜的距離。中葉明顯增生者，依次切除中葉、左右側(cè)葉、12點處腺體、尖部，修整創(chuàng)面，徹底止血。術中多見精阜結(jié)構(gòu)紊亂，僵硬、標志不清，切除過程?？梢娗傲邢倌[瘤組織呈疏松棉絮狀改變，應注意避免損傷尿道外括約肌。術畢，留置F22三腔氣囊導尿管持續(xù)膀胱沖洗。隨后同期或1周后行雙側(cè)睪丸切除去勢治療。

1.3.3 術后：待胃腸功能恢復進食后，進行抗雄激素治療，比卡魯胺膠囊50 mg口服，qd。術后6～7天拔除尿管。術后每3個月復查PSA，PSA下降至≤0.2 ng/mL，持續(xù)3～6個月后停止抗雄激素治療，待PSA>4.0 ng/mL后重新開始抗雄激素治療。

1.4 觀察指標

比較術前及術后3、6個月的IPSS評分、QOL評分、PSA、RV、Qmax指標變化；術后電話隨訪，跟蹤患者預后情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 治療情況

25例患者均手術順利，無輸血病例，手術時間40～100 (60.3±12.8)min，出血量50～300 (165.9±31.7)mL，切除前列腺組織重量30.5～60(40.6±8.1)g。術后拔除尿管后，21例自覺排尿順暢，骨轉(zhuǎn)移骨痛及神經(jīng)壓迫癥狀均明顯緩解；2例出現(xiàn)尿失禁，經(jīng)過提肛訓練，于術后3個月內(nèi)尿失禁解除，考慮與電切過度至近尿道外括約肌輕度損傷有關；1例出現(xiàn)反復血尿近1月，藥物保守治療后血尿消失；1例仍有排尿困難伴尿頻、尿急，繼續(xù)留置尿管4周，同時服用比卡魯胺膠囊50 mg，qd，再次拔除尿管后小便順暢。

2.2 臨床指標

與術前相比，術后3、6個月患者IPSS評分、QOL評分、PSA和RV水平下降，Qmax水平上升，(P<0.05)。術前與術后3個月比較，tIPSS=12.056，P<0.05；tQOL=20.435，P<0.05；tPSA=10.473，P<0.05；tRV=19.682，P<0.05；tQmax=9.645，P<0.05。術前與術后6個月比較，tIPSS=10.562，P<0.05；tQOL=25.039，P<0.05；tPSA=10.555，P<0.05；tRV=21.410，P<0.05；tQmax=8.499，P<0.05。術后3個月與術后6個月比較，tIPSS=0.965，P>0.05；tQOL=0.257，P>0.05；tPSA=2.331，P<0.05；tRV=6.737，P<0.05；tQmax=1.597，P>0.05。見表1。

表1術前及術后3、6個月臨床指標對比

2.3 隨訪情況

術后隨訪12～72個月，平均隨訪(36.2±5.1)月，4例患者分別于術后52、56、58及60個月死于前列腺癌進展，2例患者分別于術后12及34個月死于心腦血管疾病，其余患者均帶瘤生存。術后1年、3年、5年腫瘤特異性生存率分別為96%、92%、76%。

3 討 論

相較之其他惡性腫瘤，前列腺癌有較好的生物學特性，進展相對緩慢，晚期患者仍可長期帶瘤生存[1- 2]。臨床上對于晚期前列腺癌合并下尿路梗阻患者，是長期留置尿管或膀胱造瘺，還是行姑息性PKRP解除下尿路梗阻呢？這對臨床泌尿外科醫(yī)師的治療產(chǎn)生了困惑。理論上經(jīng)尿道前列腺癌電切不符合腫瘤治療的無瘤原則及有可能會導致腫瘤的播散及生長，但是嚴重的下尿路梗阻長期留置尿管或膀胱造瘺管又影響患者生活質(zhì)量及心理狀況。北京大學第三醫(yī)院劉磊[3]等通過對實施TURP的16例晚期前列腺癌膀胱出口梗阻患者回顧性分析顯示該術式能有效解除膀胱出口梗阻癥狀且有較高的腫瘤特異性生存率。故臨床可使用簡單的治療方法，減少對患者生活質(zhì)量的影響。

PKRP出血小、恢復快、安全性高，可快速、有效地解除晚期前列腺癌致下尿路梗阻并發(fā)癥。關于前列腺電切是否會影響前列腺癌的進展及轉(zhuǎn)移方面，Mansfield等[4]報道，TURP治療前列腺癌致下尿路梗阻，不會加快癌細胞擴散及進展，對日后可能進行的根治性手術或放療也無不良影響。

由于本地區(qū)人們經(jīng)濟水平較低下，難以負擔長期藥物去勢治療的醫(yī)療費用，故我科應用PKRP聯(lián)合手術去勢及抗雄激素藥物治療晚期前列腺癌，PKRP切除了腫瘤組織所致的下尿路梗阻，使患者排尿困難癥狀明顯緩解，提高了患者的生活質(zhì)量。因前列腺癌多發(fā)生于外周帶，且晚期前列腺癌腫瘤已突破外周包膜轉(zhuǎn)移，故PKRP不可能將腫瘤組織完全切除，只能切除大部分腫瘤組織，為抑制殘留及轉(zhuǎn)移的腫瘤生長，必須聯(lián)合內(nèi)分泌治療。馬彥等[5]報道，與內(nèi)分泌單獨治療晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻相比，TURP聯(lián)合內(nèi)分泌治療后血清PSA差別和5年生存率均無統(tǒng)計學差異。藥物去勢或手術去勢聯(lián)合比卡魯胺是臨床一線內(nèi)分泌治療的主要方法。本組研究中，采用手術去勢聯(lián)合比卡魯胺的方案，雙側(cè)睪丸切除去除了睪丸來源的雄激素，使血中睪酮迅速下降，縮小腫瘤組織，下尿路梗阻癥狀得到進一步改善，并可減輕部分患者骨痛及所導致的神經(jīng)壓迫癥狀，然而手術去勢未能將部分由腎上腺分泌的睪酮完全去除，比卡魯胺能在靶組織內(nèi)與雄激素受體結(jié)合，聯(lián)合手術去勢治療，可使雙氫睪酮對前列腺的作用得到全面阻斷。雄激素全阻斷后，前列腺組織的間質(zhì)細胞及上皮細胞凋亡，腺體逐漸萎縮，前列腺體積變小，甚至有部分患者轉(zhuǎn)移灶縮小或消失。

研究表明，行3個月抗雄激素治療后，前列腺體積可縮小 25%～40%[6]。本研究結(jié)果顯示，與術前相比，術后3、6個月患者IPSS評分、QOL評分、PSA和RV水平明顯下降，Qmax水平明顯上升，(P<0.05)，術后1年、3年、5年腫瘤特異性生存率分別為96%、92%、76%。提示PKRP聯(lián)合手術去勢及抗雄激素藥物治療晚期前列腺癌致下尿路梗阻是一種有效的治療方法。劉定益等[7]研究顯示，采用微創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術聯(lián)合手術去勢或藥物去勢治療晚期前列腺癌合并尿潴留患者，可明顯提高患者的生存質(zhì)量。葉木石[8]等回顧性分析晚期前列腺癌148例患者中，相較之僅接受內(nèi)分泌治療組，TURP聯(lián)合雙側(cè)睪丸切除及內(nèi)分泌治療組的IPSS評分、QOL評分、PSA、Qmax等指標均明顯更優(yōu)，腫瘤控制率及不良反應發(fā)生率均明顯更優(yōu)，與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，PKRP聯(lián)合手術去勢及抗雄激素藥物治療能迅速及明顯改善晚期前列腺癌患者的下尿路梗阻及腫瘤轉(zhuǎn)移所致的癥狀，提高患者生活質(zhì)量及帶瘤生存率，安全、有效，特別適用于基層醫(yī)院的患者。