彭高偉

[摘 要]隨著醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū)，國(guó)家關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保障等多部門開始進(jìn)行職能重組、業(yè)務(wù)重構(gòu)，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院作為醫(yī)療改革的重點(diǎn)對(duì)象，應(yīng)解決服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格、DRGS支付、異地醫(yī)保等多個(gè)維度的管理難題。其中，人力資源管理是所有機(jī)構(gòu)可能解決上述問(wèn)題的重點(diǎn)方向，因此，基于公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式的人力資源管理，成為眾多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)注重點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療改革;人力資源管理;公立醫(yī)院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2019.18.061

[中圖分類號(hào)]R197.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-0194（2019）18-0-02

0? ? ?引 言

2019年，隨著醫(yī)療改革的不斷深入，改革矛盾日趨多元，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的質(zhì)量與經(jīng)營(yíng)提出的質(zhì)量與管理要求日趨精細(xì)，比如耗材零加成、藥品零加成，集采“4+7”，支付DRGs，藥品一致性評(píng)估，耗材與藥品的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估等，對(duì)于公立醫(yī)院的評(píng)價(jià)指標(biāo)，由原先的質(zhì)量、服務(wù)量，到現(xiàn)在的精細(xì)化、互聯(lián)網(wǎng)、病種和項(xiàng)目等，各項(xiàng)指標(biāo)的信息化、流程標(biāo)準(zhǔn)化、財(cái)務(wù)精細(xì)化的多維度要求，使現(xiàn)代醫(yī)院管理制度需要完善與面對(duì)的管理挑戰(zhàn)日趨嚴(yán)峻。對(duì)于公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理而言，醫(yī)保支付端改革是引起整個(gè)管理鏈的起點(diǎn)，醫(yī)保局成立之后主推的DRGS支付改革，組合耗材與藥品的零加成政策，降低了藥品比例和耗材比例，大幅調(diào)整了病種收入和成本結(jié)構(gòu)，從而在公立醫(yī)院院科兩級(jí)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)考核的引導(dǎo)下，增加了公立醫(yī)院的人力成本，對(duì)人力資源起到了管理評(píng)估和產(chǎn)出拉動(dòng)作用，給公立醫(yī)院的支付結(jié)構(gòu)變化帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

參照DRG支付模式或者按病種分值支付模式，每個(gè)病種結(jié)合分組器提供的權(quán)重值來(lái)標(biāo)定年度病種支付價(jià)格，雖然相比之前的單病種結(jié)算與普通病種定額結(jié)算更加精細(xì)，也可以通過(guò)區(qū)域內(nèi)ICD-10及ICD-9編碼鎖定的各個(gè)醫(yī)院的實(shí)際記賬價(jià)格評(píng)估每個(gè)醫(yī)院的病種費(fèi)用控制情況，并具備區(qū)域內(nèi)的同級(jí)醫(yī)院的橫向比較，并通過(guò)DRG所涉指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量管理和績(jī)效管理，通過(guò)時(shí)間消耗指標(biāo)評(píng)估病種的管理與診療效率;通過(guò)資源消耗指數(shù)評(píng)估病種的收入結(jié)構(gòu)與成本結(jié)構(gòu)，通過(guò)平均住院日來(lái)評(píng)估科室的病床管理能力與收治能力等指標(biāo)，而對(duì)于病源、床位、質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)備和試劑等眾多資源的使用來(lái)說(shuō)，最集中聚焦的，就是人力資源管理效率的結(jié)果。

1? ? ?基于目前支付模式的公立醫(yī)院人力資源管理矛盾

在人力資源管理中，公立醫(yī)院的資源規(guī)劃、學(xué)科規(guī)劃與人才規(guī)劃相脫節(jié)，人力規(guī)劃必須基于醫(yī)院戰(zhàn)略與運(yùn)營(yíng)管理的需要，與醫(yī)院所屬的資源高效匹配，從而優(yōu)化配置運(yùn)營(yíng)效果。目前，國(guó)內(nèi)相當(dāng)部分的公立醫(yī)院，僅僅著眼于博士點(diǎn)和碩士點(diǎn)的申報(bào)與審批，期望通過(guò)增加博士和碩士的人數(shù)滿足區(qū)域性醫(yī)療中心要求，但是沒(méi)有重視相應(yīng)區(qū)域性病種結(jié)構(gòu)，醫(yī)院的設(shè)備基礎(chǔ)、科研條件及服務(wù)設(shè)施等硬件沒(méi)有滿足服務(wù)要求，雖然短期內(nèi)通過(guò)較高的薪酬待遇吸引了部分高端人才，但是由于工作條件、科研條件或者病種樣本量的局限，或者由于臨床收費(fèi)項(xiàng)目的間接影響，雖然有樣本量，但是容易造成科室暫時(shí)性虧損，有可能導(dǎo)致政策性的收治量萎縮，也可能導(dǎo)致吸引的人才不能實(shí)現(xiàn)當(dāng)時(shí)招聘的預(yù)期目標(biāo)，為了購(gòu)置設(shè)備與實(shí)驗(yàn)室，或者開展臨床服務(wù)，醫(yī)院投入了大量成本，這些成本成為沉默成本，在財(cái)務(wù)制度和運(yùn)營(yíng)管理的范疇，對(duì)公立醫(yī)院和科室都造成極大的運(yùn)營(yíng)損失。

公立醫(yī)院應(yīng)引入技術(shù)型人才，加強(qiáng)管理型人才培養(yǎng)。傳統(tǒng)的公立醫(yī)院對(duì)于人力資源的儲(chǔ)備和引入，往往關(guān)注的是高端技術(shù)人才競(jìng)爭(zhēng)與引入，對(duì)于一些目前DRG高權(quán)重誘導(dǎo)的移植、介入、腫瘤病種的相關(guān)臨床人員，絕大部分的公立醫(yī)院出于學(xué)科建設(shè)和區(qū)域性醫(yī)療中心的建設(shè)目的，對(duì)這類人員的招聘與使用往往不遺余力，甚至提供房子，安排配偶工作、解決小孩讀書問(wèn)題等優(yōu)厚政策，付出巨大的成本對(duì)人才進(jìn)行挖掘和配置，但是對(duì)于專業(yè)性較強(qiáng)的管理人員，尤其是對(duì)于政府衛(wèi)生政策解讀、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理、資源配置管理等跨專業(yè)、跨部門的復(fù)合型人才，公立醫(yī)院往往顯得不夠重視。而這類非臨床管理人員的眼光與視角，對(duì)醫(yī)院吸引、配置、培養(yǎng)、待遇，甚至稅收與社保方面，都對(duì)人力資源的穩(wěn)定與發(fā)展、產(chǎn)出息息相關(guān)，醫(yī)院需要人才的學(xué)科方向、待遇、科研條件、病種結(jié)構(gòu)、所屬科室、涉及的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、涉及的項(xiàng)目成本、醫(yī)保支付方式和病種價(jià)格等與醫(yī)院、科室、個(gè)人息息相關(guān)的現(xiàn)實(shí)內(nèi)容，具備敏感性視角和專業(yè)性內(nèi)容，包括現(xiàn)代醫(yī)院管理知識(shí)、行為科學(xué)知識(shí)、心理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、戰(zhàn)略管理和危機(jī)管理等專業(yè)課程培養(yǎng)與實(shí)踐，并不亞于一個(gè)高級(jí)臨床?？频膶W(xué)習(xí)內(nèi)容，并且這個(gè)跨部門的復(fù)合型人員的培養(yǎng)難度，并不亞于一個(gè)高級(jí)臨床專業(yè)人才的培養(yǎng)歷程。國(guó)內(nèi)目前對(duì)該專業(yè)的培養(yǎng)能力有限，醫(yī)院管理這個(gè)專業(yè)設(shè)置與培養(yǎng)，都還處于一個(gè)探索階段。

2? ? ?基于公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式的人力資源管理策略

2.1? ?構(gòu)建合理的公立醫(yī)院人力資源配置方案

基于國(guó)內(nèi)熱推的DRG支付模式，公立醫(yī)院從運(yùn)營(yíng)角度應(yīng)當(dāng)先完成本院的資源使用情況、設(shè)備使用情況、醫(yī)院與科室的收治結(jié)構(gòu)等多維度分析報(bào)告，了解自身運(yùn)營(yíng)狀況，結(jié)合DRG的支付價(jià)格與院科兩級(jí)的成本結(jié)構(gòu)，結(jié)合績(jī)效方案與人力產(chǎn)出進(jìn)行科學(xué)測(cè)算。同時(shí)，還要結(jié)合手術(shù)室、門診辦公室、耗材采購(gòu)部、影像與檢驗(yàn)部門針對(duì)優(yōu)勢(shì)病種與管理欠佳病種進(jìn)行成本結(jié)構(gòu)梳理，力圖從醫(yī)療資源的高效配置、風(fēng)險(xiǎn)的有效控制、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和耗材與技術(shù)的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、路程再造等角度出發(fā)，多角度圍繞人力資源配置、人才引入與收治病種的質(zhì)與量進(jìn)行有效開發(fā)研究。針對(duì)每個(gè)科室的收治病種在成本結(jié)構(gòu)上進(jìn)行有效分析，并結(jié)合人力資源引入、配置及資源需求進(jìn)行可行性分析，滿足人才引入能產(chǎn)出、科研有產(chǎn)出、樣本有匹配、質(zhì)量有保證、臨床有發(fā)展的多元化匹配要求。此外，基于每個(gè)病種的DRG分值，都應(yīng)有合適的臨床醫(yī)護(hù)人員匹配相應(yīng)的服務(wù)質(zhì)量與價(jià)格，比如一線的醫(yī)師主要負(fù)責(zé)一級(jí)手術(shù)，二級(jí)手術(shù)的收治與診療;中級(jí)與副高負(fù)責(zé)二級(jí)、三級(jí)手術(shù)患者的收治與診療，并承擔(dān)主要的帶教、查房與質(zhì)量控制工作;正高負(fù)責(zé)臨床的質(zhì)量管理，四級(jí)手術(shù)患者的收治與診療;新技術(shù)與新項(xiàng)目的研發(fā)與實(shí)施，并給予DRG權(quán)重比較進(jìn)行績(jī)效評(píng)估。

2.2? ?構(gòu)建合理的人力資源績(jī)效管理制度

從傳統(tǒng)的科室“收入—支出”結(jié)合工作量分配，到基于DRG權(quán)重的收治指數(shù)工作量評(píng)估與分配，再到收治指數(shù)與質(zhì)量的綜合評(píng)估，臨床績(jī)效考核方案經(jīng)歷了不同時(shí)代的主流指標(biāo)變化。目前，由于信息系統(tǒng)和病案首頁(yè)信息的不斷完善與數(shù)據(jù)采集技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于多個(gè)參數(shù)的橫向、縱向?qū)Ρ冉Y(jié)果可以迅速提取，針對(duì)這類數(shù)據(jù)指標(biāo)的內(nèi)涵、數(shù)據(jù)采集的方法學(xué)以及細(xì)化到個(gè)人的臨床服務(wù)行為、服務(wù)項(xiàng)目與質(zhì)量，都需要專業(yè)的管理人員進(jìn)行細(xì)致闡述與確定，并盡可能地通過(guò)指標(biāo)還原臨床科室、醫(yī)護(hù)人員的工作量與質(zhì)量以及管理與運(yùn)營(yíng)效果。不但要在質(zhì)量方面給予合理引導(dǎo)，還需要在運(yùn)營(yíng)效率和收治難度方面給予引導(dǎo)與激勵(lì)。對(duì)于臨床具有話語(yǔ)權(quán)與選擇權(quán)的藥品與耗材，在零加成政策實(shí)施后，政府也通過(guò)“4+7”的模式嘗試調(diào)整藥品與耗材比例，藥品與耗材的無(wú)效性產(chǎn)出引導(dǎo)，并通過(guò)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整進(jìn)行補(bǔ)償，在公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理要求下，既要積極爭(zhēng)取醫(yī)保大蛋糕的分配，又要做好院內(nèi)小蛋糕分配工作的效率性與公平性。良好的績(jī)效考核制度能夠激勵(lì)人才與員工的產(chǎn)出有效突破，并不斷完善醫(yī)院與科室的服務(wù)質(zhì)量與效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高效運(yùn)營(yíng)的管理目標(biāo)。

2.3? ?加強(qiáng)人才梯隊(duì)的科學(xué)構(gòu)建

吸引人才的開端靠待遇與環(huán)境，穩(wěn)定人才的發(fā)展靠規(guī)劃與培養(yǎng)。良好的人才梯隊(duì)不但有助于醫(yī)教研管的理念與制度的穩(wěn)定性順延，也關(guān)乎醫(yī)院與科室在技術(shù)、學(xué)科等發(fā)展多維度的穩(wěn)定，如果沒(méi)有科學(xué)合理的老中青人才梯隊(duì)，容易造成資源匹配過(guò)度集中，人才制度管理傾斜過(guò)度，也容易導(dǎo)致出現(xiàn)人才斷層，造成學(xué)科及技術(shù)傳承出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而造成醫(yī)院與科室的質(zhì)量、服務(wù)、效率、成本等多方面的損失風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)人才培養(yǎng)的環(huán)境、信息及交流、途徑等方面，公立醫(yī)院應(yīng)該以開放的心態(tài)，積極提供信息及支持，讓人才在良好的成長(zhǎng)環(huán)境中穩(wěn)定發(fā)展，為公立醫(yī)院帶來(lái)更好的產(chǎn)出。

3? ? ?結(jié) 語(yǔ)

公立醫(yī)院在現(xiàn)行的醫(yī)療改革政策環(huán)境下，需要認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行政策解讀，與公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)實(shí)務(wù)相結(jié)合，針對(duì)本機(jī)構(gòu)的各種結(jié)構(gòu)與資源使用現(xiàn)狀進(jìn)行量化評(píng)估，提出科學(xué)合理的人力資源管理方案與制度，將人力資源管理與醫(yī)院其他資源進(jìn)行科學(xué)匹配，從而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略與管理目標(biāo)。

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