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      腹腔鏡手術治療急性腸梗阻34例分析

      2019-10-15 04:41:53曾春輝
      健康大視野 2019年23期
      關鍵詞:手術治療腹腔鏡

      曾春輝

      【摘 要】目的:探究腹腔鏡治療急性腸梗阻的臨床效果。方法:回顧2015年10月至2018年10月腹腔鏡下手術治療急性腸梗阻患者的臨床資料,分析治療經過。結果:本組34例患者,粘連性腸梗阻21例,直腸腫瘤8例,結腸腫瘤5例。粘連性腸梗阻患者中行粘連松解15例,粘連松解+腸部分切除6例;直腸癌行根治6例,乙狀結腸造口2例;結腸癌行根治4例,姑息性手術1例。所有患者術后恢復理想,圍手術期無死亡病例。結論:腹腔鏡手術應用在腸梗阻患者的治療效果好,該方法安全、可行,值得在臨床工作中應用。

      【關鍵詞】腹腔鏡;急性腸梗阻;手術治療

      【中圖分類號】R657.4【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019(2019)23--01

      急性腸梗阻是因為腸內外各種原因導致的腸道機械性梗阻,是普外科常見急腹癥之一,可引起一系列局部或全身病理變化,具有病情發(fā)展多較快,臨床治療難度大的特點,因此恰當?shù)奶幚泶胧┊惓V匾?。在選擇實施手術治療時,合理的手術方案,在預后和加快病情好轉方面均占有較大的優(yōu)勢。隨著腹腔鏡診療技術快速發(fā)展,目前已廣泛應用于消化道疾病的診療。本文回顧分析34例腹腔鏡下急性腸梗阻的手術治療資料,現(xiàn)報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 2015年10月至2018年10月筆者所在醫(yī)院開展的腹腔鏡下急性腸梗阻患者的為研究對象,所有患者均符合急性腸梗阻的臨床診斷標準,經術前評估,無明顯手術禁忌癥。34例患者,男性23例,女性11例,年齡32-76歲,平均年齡65.4歲。其中粘連性腸梗阻21例,結直腸癌伴腸梗阻13例。合并癥:高血壓17例、糖尿病8例、貧血7例。

      1.2 治療方法

      1.2.1 患者術前常規(guī)內科保守治療,糾正水、電解質紊亂、維持酸堿平衡、作胃腸減壓,給予禁食、抗感染等處理,合并癥相應處理。

      1.2.1 所有患者均行腹腔鏡下腸梗阻手術治療?;颊咴跉夤懿骞苋砺樽硐拢鶕?jù)術前診斷腸梗阻的類型、腹壁有無瘢痕及瘢痕分別情況,選擇合適部位建立CO2氣腹,置入穿刺鞘,探查腹腔,明確腸梗阻病因。根據(jù)不同病因,選擇不同的手術方式[1]。對粘連性腸梗阻,采用粘連松解術。對不能松解及松解后見腸管明顯纖維化狹窄者、腸管壞死者,取腹壁小切口,拖出切除吻合。對癌性腸梗阻,確定腫瘤部位,對可切除者,分離相應系膜,根部處理血管,通過腹壁小切口將病變切除。對癌腫晚期患者考慮其近端腸造口術。

      2 結果

      34例患者,粘連性腸梗阻21例,直腸腫瘤8例,結腸腫瘤5例。粘連性腸梗阻患者中行粘連松解15例,粘連松解+腸部分切除6例;直腸癌行根治根治性手術6例,乙狀結腸造口2例;結腸癌行根治性手術4例,姑息性手術1例。所有患者術后恢復理想,無切口感染、吻合口漏,圍手術期無死亡病例。

      3 討論

      急性腸梗阻是臨床常見的急腹癥,征象復雜多變,起病急,病情進展速度快,處理相對困難[2]。臨床以腹肌緊張、腹部包塊、腸鳴音消失或者減弱等臨床表現(xiàn)為主。臨床主要通過腹部平片對患者腸梗阻癥狀進行觀察。CT診斷檢查準確率較高,其對腸腔外實性包塊、積液情況能夠準確的診斷,還能將導致的病因找出,并準確的確定梗阻位置,為進一步開展手術治療奠定良好的基礎[3]。盡早解除腸梗阻是改善患者預后關鍵,但在解除患者腸梗阻時,還應糾正患者機體紊亂的生理狀態(tài)[4]?,F(xiàn)階段,臨床上治療急性腸梗阻患者的方法包括保守治療和手術治療,保守治療以糾正患者機體紊亂的生理狀態(tài)為主,包括禁食、糾正水電解質紊亂、胃腸減壓、預防感染治療等,而手術是通過快速、簡單的方法將梗阻解除,通過及時糾正以及預防全身生理功能紊亂癥狀[3]。

      3.1 腹腔鏡手術

      3.1.1 手術禁忌癥 1、既往復雜腹部手術史,或腹部大手術術后2周至3個月內,腹腔存在廣泛粘連者;2、休克,合并重要器官功能障礙,病情危重,全身情況差著;3、因各種原因不能接受氣管插管全身麻醉者;4、嚴重腹脹,難以建立腹腔內操作空間者;5、已確診腸穿孔,病程較長,腹膜炎嚴重者。

      3.1.2 手術時機的選擇 手術治療急性腸梗阻患者的關鍵問題在于手術時機的選擇,確定手術時機的關鍵為對患者腸梗阻病理類型的判斷[4]。若過早進行手術可能會由于全身狀態(tài)不穩(wěn)定發(fā)生意外情況。若過晚進行手術,則會延誤病情,造成嚴重的后果。對絞窄性急性腸梗阻患者應立即接受手術治療;對單純性粘連性腸梗阻非手術治療有高達90%的有效率[5],首先采用非手術治療,但如非手術治療48h,癥狀無緩解,應手術治療,以避免發(fā)展為絞窄性腸梗阻。

      3.1.3 術前準備 所有患者接受常規(guī)禁食、腸胃減壓治療以及營養(yǎng)補充治療,并保證水電解質和酸堿的平衡,使腸道做好手術準備[6]。

      3.1.4 術式選擇 1) 對于粘連性腸梗阻,以粘連松解術式為主。將引起梗阻的粘連分離即可,并不進行廣泛分離操作。2)、對于結直腸癌伴梗阻,遵循結直腸癌合并腸梗阻的手術原則(解除梗阻、根治腫瘤、減少并發(fā)癥)[7]。對于左半結腸癌或直腸上段癌,因為回盲瓣與病變處之間的腸管形成一閉襻,腸腔內的高壓狀態(tài)使腸壁嚴重缺血、水腫,愈合能力極差[8]。Ⅰ期切除吻合術易引起吻合口瘺、感染等許多并發(fā)癥。故選用Hartmans手術,即Ⅰ期根治性切除、遠端結腸封閉、近端結腸造口分期治療[9]。對于直腸中下段癌伴梗阻,選擇Miles術。腫瘤切除,一方面避免了患者帶癌生存,提高了患者術后的長期存活率另一方面與Ⅰ期根治性切除吻合術相比,不會因發(fā)生吻合口瘺影響后續(xù)化療進程,可顯著改善患者的預后。

      3.1.5 術中注意事項

      1)觀察孔:一般選擇在臍部,但在既往手術切口涉及臍部,其周圍可能存在粘連時,應選擇距離手術瘢痕較遠處,也需要距估計的病變部位較遠,開方法放置第一個套管作為觀察孔。2)操作孔:操作孔位置應根據(jù)置入鏡頭后的初步探查情況逐一確定,以便于器械操作為準??紤]有中轉開腹可能對,套管孔可盡量選擇在開腹切口線上,以盡量減少腹部傷口。3)對腹水較多的患者,先引流一定量的腹水有助于氣腹的良好建立。4)由于腸梗阻的病理改變常常導致組織水腫,組織脆性大,術中盡量使用無損傷腸鉗,輕柔操作,避免臟器副損傷。5)對粘連的分離,一般的炎性粘連,通過簡單的剝離即可分開,如遇到組織粘連致密則不可強行分離,以免造成組織出血或臟器損傷。6)對于癌性腸梗阻,應遵循腫瘤治療原則。7)清潔腹腔:完成治療后,盡量將腹腔內積血、滲液、組織碎塊、異物清除干凈,用無菌生理鹽水反復沖洗至澄清[10]。8)在腹膜炎較重和需要術后觀察腹腔引流液的病例,需放置腹腔引流管,引流管多放置病變附近。

      3.2 術后處理 術后胃腸減壓,行抗炎、止血、補液、營養(yǎng)支持、微創(chuàng)水電解質、酸堿平衡治療,注意觀察腹腔引流管引流液形狀。待患者胃腸功能恢復后,拔除胃腸減壓管、腹腔引流管。

      3.3 與傳統(tǒng)開腹手術比較 傳統(tǒng)開腹手術對于急性腸梗阻患者而言,雖然有一定治療效果,但該方法創(chuàng)口大、術中出血量多,會使患者產生腹膜炎,再發(fā)梗阻與切口感染等并發(fā)癥。腹腔鏡手術是一種微創(chuàng)手術。通過腹腔鏡我們可以獲得開闊的視野,能夠清楚地看到病變部位,直接對急性腸梗阻部位進行手術,極大地減少了對其他器官的損傷以及破壞;同時在手術過程中采用超聲刀切除病變結構,避免了熱損傷,具有止血徹底和創(chuàng)面小的優(yōu)點,同時減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

      總結 綜上,臨床上針對外科急性腸梗阻病例治療時,應對患者病史進行全面了解,選擇合適的手術時機,實施腹腔鏡手術治療方案,安全性較高,對患者損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低,值得臨床推廣。

      參考文獻

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