張艷 于慧金 楊恂 李惠玲 牛見升 曾偉杰 趙力生 孫軍弟 張亦舒

(甘肅省康復中心醫(yī)院 1脊髓損傷康復科，甘肅 蘭州 730000；2中醫(yī)科；3門診部;4桂林醫(yī)學院)

由于交通事業(yè)的發(fā)展及大中城市在建工程的增多，臨床接診由于交通事故、建筑物跌落而引起的脊髓損傷(SCI)越來越多〔1，2〕。由于SCI抑制下運動神經(jīng)元功能易出現(xiàn)膀胱功能障礙即尿失禁，這也是SCI常見的并發(fā)癥，患者反復尿液滴漏易導致泌尿系統(tǒng)感染；另一方面，由于癥狀難以啟齒，患者易出現(xiàn)焦慮抑郁等負性情緒，睡眠不佳，生活質(zhì)量明顯下降〔3〕，臨床常用的方法多為外科手術、使用藥物(內(nèi)用或外用)、康復理療等〔4〕，老年患者由于身體原因，多選擇藥物和(或)康復治療〔5〕。中醫(yī)藥對多種疾病包括尿失禁有肯定療效，本研究以膀胱訓練聯(lián)合中藥復方治療SCI引起的尿失禁，觀察其療效及對生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 100例老年SCI后尿失禁患者由甘肅省康復中心醫(yī)院收治，均符合美國SCI協(xié)會制定的《SCI神經(jīng)學分類國際標準》中有關SCI的診斷標準。納入標準：年齡≥60歲；功能性膀胱容量<300 ml(連續(xù)3 d排尿日記的結(jié)果)；病程<6個月。排除標準：尿失禁Ⅰ～Ⅱ度；嚴重前列腺疾病；其他原因引起的尿道出口梗阻；曾接受尿道手術等。將患者隨機分為對照組和觀察組各50例。其中對照組男27例，女23例；年齡60～78歲，平均(67.9±6.6)歲；病程平均(4.9±1.1)個月；損傷部位：頸髓15例、腰髓20例、胸髓15例；尿失禁程度：Ⅲ度41例，Ⅳ度9例。觀察組男30例，女20例；年齡61～76歲，平均(67.1±9.5)歲；病程平均(4.4±1.8)個月；損傷部位：頸髓13例、腰髓12例、胸髓25例；尿失禁程度：Ⅲ度38例，Ⅳ度12例。兩組一般數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法〔6，7〕兩組患者均予膀胱訓練，具體訓練如下：①敏感點刺激法：即根據(jù)尿動力學檢查結(jié)果，對逼尿肌反射亢進者尋找敏感點，通過刺激肛門、擠壓陰莖等刺激上述敏感點，促進患者反射性排尿，本法適用于胸12以上損傷者。②屏氣法：患者身體前傾快速呼吸3～4次后，做1次深吸氣，然后屏住呼吸，向下用力做排便動作。本法是通過增加腹壓來增加膀胱內(nèi)壓，促進排尿。③手法訓練：常用Grede手壓法和Valsalva手法。前法適用于膀胱逼尿肌反射低下者，具體操作如下：按摩膀胱以增加膀胱張力，手握成拳、向骶尾部加壓，身體前傾，增大腹壓，促進排尿。Valsalva手法是通過增加腹壓進而增加膀胱內(nèi)壓而促進排尿。④冷熱交替膀胱沖洗法。具體操作如下：40℃的0.9%生理鹽水沖洗膀胱，以松弛膀胱逼尿??；再以4℃的0.9%生理鹽水沖洗，以刺激膀胱逼尿肌收縮，反復訓練。2次/d，均連續(xù)治療3個月。此外，對照組加用膀胱神經(jīng)肌肉電刺激，于膀胱功能訓練同一天開始，采用無錫華納600LY2型膀胱神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，患者取仰臥位或側(cè)臥位，清潔皮膚后，將一個電極片貼在臍與恥骨聯(lián)合之間膀胱頂部下緣，將同一顏色電極片貼在骶尾關節(jié)上2～3 cm，另一顏色電極片貼在膀胱兩側(cè)。選用頻率為(40±10)Hz，每次20 min，2次/d，每周6次，均連續(xù)治療3個月。觀察組加用補中益氣湯合真武湯加減，1劑/日，水煎后分早、中、晚3次溫服。均連續(xù)治療3個月。

1.3觀察指標 (1)臨床標準〔8〕：痊愈：日排尿頻率Ⅰ度，排尿可隨意控制，無尿失禁現(xiàn)象，其余癥狀消失；顯效：排尿可隨意控制，尿失禁評定提高2度，其余癥狀明顯改善；有效：尿失禁評定度提高1度，其余癥狀有所改善；無效：尿失禁癥狀、其他臨床癥狀仍存在或進一步惡化。臨床總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。(2)焦慮、抑郁及睡眠情況：分別采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和匹茲堡睡眠指數(shù)測試表(PSQI)評估，分值越高表明焦慮、抑郁越嚴重，睡眠質(zhì)量越差。(3)生活質(zhì)量：采用尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)和健康調(diào)查簡表(SF-36)評價。(4)不良反應：記錄用藥過程中的不良反應。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效及不良反應比較 對照組痊愈1例，顯效14例，有效19例，無效16例，總有效率68.0%；觀察組痊愈5例，顯效14例，有效21例，無效10例，總有效率80.0%，兩組總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療過程中，兩組患者均未觀察到明顯不良反應。

2.2兩組焦慮、抑郁及睡眠情況比較 治療前兩組HAMA、HAMD、PSQI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組HAMA、HAMD、PSQI評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組HAMA、HAMD、PSQI評分比較分)

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05；下表同

2.3兩組I-QOL量表評分比較 治療前，兩組I-QOL總分及各維度評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組I-QOL總分及各維度評分均明顯改善(P<0.05)；與對照相比，觀察組心理影響、社會障礙及總分顯著更高(P<0.05)。見表2。

2.4兩組SF-36量表評分比較 治療前，兩組SF-36量表各維評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組各維度均有不同程度升高，除生理職能及對照組情感職能維度外，其余各維度評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組生理功能、總體健康、活力維度評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組I-QOL量表評分比較分)

表3 兩組SF-36量表評分比較分)

3 討 論

中醫(yī)并無尿失禁的病名，按其臨床癥狀可納入“遺尿”、“淋證”、“癃閉”、“遺溺”、“虛勞”等范疇。中醫(yī)學認為，腎和膀胱氣化失司，可引起排尿困難、尿量減少或表現(xiàn)為排尿難以控制。臨床SCI患者經(jīng)過跌仆或交通撞擊等損傷后，脾腎受損，其中，腎主水液而司二便，腎的氣化功能失常，關門開闔不利，可出現(xiàn)淋證、遺尿等，即尿失禁。脾主運化，脾氣受損，也可致膀胱氣化無力，無法約束小便而引起尿失禁。即脊髓損傷尿失禁病位雖在膀胱，病機實質(zhì)為脾腎氣虛而致膀胱失約。因此，宜以益氣升陽、溫陽利水為基本治法。本研究中的補中益氣湯合真武湯加減，由黃芪、黨參、甘草、柴胡、白術、陳皮、升麻、當歸、茯苓、炒白芍、蒸附片、干姜、川斷、金櫻子等組成，其中黃芪補中益氣，升陽固表為君。臣以黨參、白術、蒸附片、茯苓溫陽利水、補氣健脾，以增強黃芪補益中氣之力。當歸和血養(yǎng)血，陳皮、白芍理氣和胃；柴胡、升麻升陽舉陷；炒川斷補腎強筋骨，金櫻子收澀固脫，皆為佐藥。使以炙甘草調(diào)和諸藥。全方具有補中益氣、溫陽利水之效。

膀胱功能訓練可通過局部的功能鍛煉，提高機體對膀胱和尿道括約肌的控制能力，以盡快恢復下尿路功能，因此本研究中以此為基礎治療〔9～13〕。兩組臨床總有效率結(jié)果表明兩組臨床療效相近。本研究結(jié)果表明補中益氣湯合真武湯加減聯(lián)合較膀胱功能訓練可明顯提高患者生活質(zhì)量，改善患者負性心理及睡眠質(zhì)量，且安全性好。