蘇媛媛 張偉宏 宋曉月 潘利妞 余珍 張爽 陳影

(鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450001)

目前，我國(guó)心血管疾病患者數(shù)量仍持續(xù)增長(zhǎng)〔1〕，冠心病已成為導(dǎo)致居民致殘致死的主要原因，而其中半數(shù)以上的急性心肌梗死患者和高達(dá)80%的冠心病死亡人群為老年人〔2,3〕。心臟康復(fù)作為心血管病二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵組成部分，對(duì)疾病預(yù)防、癥狀改善、預(yù)后康復(fù)都具有重要意義〔4,5〕，心臟康復(fù)教育是心臟康復(fù)干預(yù)中重要的組成部分之一。冠心病作為慢性疾病，除了疾病發(fā)作期在醫(yī)院進(jìn)行住院治療外，相當(dāng)一部分患者的康復(fù)都選擇回歸社區(qū)和家庭，冠心病患者社區(qū)居家康復(fù)需求很大〔6〕。但目前心臟康復(fù)在社區(qū)中的開(kāi)展情況并不理想，患者出院回家后由于心臟康復(fù)知識(shí)欠缺、沒(méi)有針對(duì)性個(gè)體化的指導(dǎo)方案、出院后出現(xiàn)問(wèn)題得不到有效的幫助，無(wú)法貫徹心臟康復(fù)的要求。本研究旨在探討心臟康復(fù)教育對(duì)社區(qū)老年冠心病患者自我管理行為及生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 以社區(qū)年度健康體檢為契機(jī)，選取2016年6月至2017年6月鄭州市管城區(qū)南關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬6個(gè)社區(qū)通過(guò)居民健康檔案篩查出穩(wěn)定性冠心病患者101例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合穩(wěn)定性冠心病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者的前瞻性觀察性縱向登記(CLARIFY)研究，滿足以下條件中的至少1項(xiàng)且癥狀穩(wěn)定：①既往心肌梗死病史、時(shí)間>3個(gè)月；②冠狀動(dòng)脈CT血管成像或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少1支冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度>50%；③心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)提示胸痛或胸悶由心肌缺血引起；④既往曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)、時(shí)間>3個(gè)月〔7〕。(2)紐約心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)穩(wěn)定性冠心病患者；(3)具備基本溝通交流能力；(4)均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或并發(fā)癥；(2)有語(yǔ)言、意識(shí)及心理障礙者；(3)伴有精神疾病者。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院生命科學(xué)倫理審核委員會(huì)審查后開(kāi)展。為避免研究對(duì)象沾染，采用居住地分組法，以河流為界，通過(guò)拋硬幣法將河流以東的3個(gè)社區(qū)共51例分為對(duì)照組，河流以西的3個(gè)社區(qū)共50例為干預(yù)組。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的101例調(diào)查對(duì)象中，干預(yù)組50例，2例外地探親、3例未完成問(wèn)卷調(diào)查而脫落。對(duì)照組51例，2例未完成問(wèn)卷調(diào)查，2例不配合研究而脫落。干預(yù)組平均年齡(67.23±6.58)歲；對(duì)照組平均年齡(66.14±5.29)歲。兩組年齡、性別、文化程度、家庭月收入、合并高血壓、AHA心功能分級(jí)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2干預(yù)內(nèi)容 對(duì)照組實(shí)施社區(qū)常規(guī)的健康宣教。主要內(nèi)容包括：常見(jiàn)慢性病的危害、臨床表現(xiàn)及主要危險(xiǎn)因素；急性心腦血管事件的識(shí)別與緊急處理；健康生活方式在慢性疾病預(yù)防中的重要作用等。干預(yù)組實(shí)施針對(duì)性的心臟康復(fù)教育。心臟康復(fù)教育通過(guò)以下6個(gè)專題展開(kāi)：①自我管理專題(使患者了解自我管理的益處；在自我管理中確定一個(gè)需要改進(jìn)的領(lǐng)域；制定一項(xiàng)改善疾病的自我管理計(jì)劃。②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練專題(了解身體活動(dòng)的重要性；學(xué)習(xí)提升體能活動(dòng)水平的基本要求；學(xué)習(xí)如何安全增加體能活動(dòng)水平和運(yùn)動(dòng)量。③心血管病危險(xiǎn)因素管理專題(增加心血管病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知；學(xué)習(xí)對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素的管理)。④心血管病藥物使用專題(識(shí)別常見(jiàn)的心血管病藥物的使用、效果和副作用)。⑤飲食與營(yíng)養(yǎng)專題(認(rèn)識(shí)健康飲食的內(nèi)涵；了解健康飲食對(duì)心血管病的益處；認(rèn)識(shí)自身常見(jiàn)的潛在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題；根據(jù)自身情況制定個(gè)人膳食計(jì)劃)。⑥心理情緒調(diào)節(jié)專題(了解自身心理狀況；提供調(diào)節(jié)壓力、焦慮、抑郁的方法)。干預(yù)開(kāi)始后，每周六上午在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中心活動(dòng)室圍繞相應(yīng)的專題進(jìn)行心臟康復(fù)教育專題講座，為期6 w。講師由1名社區(qū)全科醫(yī)生、1名社區(qū)康復(fù)醫(yī)院心臟康復(fù)專家、3名社區(qū)護(hù)理學(xué)專業(yè)研究生及1名社區(qū)護(hù)士組成。講師圍繞專題內(nèi)容進(jìn)行幻燈講解，并與患者隨時(shí)討論，結(jié)束后發(fā)放本專題的康復(fù)知識(shí)手冊(cè)，以便患者遺忘后及時(shí)查看。6 w心臟康復(fù)教育專題講座結(jié)束后，研究者再結(jié)合每月一次的入戶隨訪和電話隨訪的形式，針對(duì)患者康復(fù)過(guò)程中所遇疑問(wèn)進(jìn)行指導(dǎo)，為患者進(jìn)行一對(duì)一的心臟康復(fù)教育。

表1 兩組一般資料比較〔n(%),n=92〕

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用冠心病自我管理量表(CSMS)、健康行為達(dá)標(biāo)率、中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷(CQQC)，在干預(yù)前后對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)價(jià)。①CSMS〔8〕由日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理3部分組成，共27 個(gè)條目。每個(gè)條目均采用Likert5級(jí)評(píng)分法，從來(lái)不(1分)、幾乎不(2分)、有時(shí)(3分)、經(jīng)常(4分)、總是(5分)。得分越高，表明患者自我管理行為越好，能力越強(qiáng)。②健康行為達(dá)標(biāo)率：主要包括戒煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食3個(gè)部分。經(jīng)過(guò)干預(yù)后，觀察研究對(duì)象是否戒煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)(每周≥3次)、低鹽飲食(每日食鹽量不超過(guò)6 g)。達(dá)標(biāo)率(%)=健康行為達(dá)標(biāo)人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。③CQQC〔9〕共分為體力、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會(huì)心理狀況，工作狀況6個(gè)部分，共24條目。該量表最高分為152分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后兩組患者冠心病自我管理情況的比較 干預(yù)前，兩組患者 CSMS 各領(lǐng)域得分及總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。干預(yù)后，干預(yù)組患者日常生活管理，疾病醫(yī)學(xué)管理，情緒認(rèn)知管理及總分均顯著高于對(duì)照組及干預(yù)前(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者CSMS得分比較分)

與干預(yù)前比較：1)P<0.01

2.2干預(yù)前后兩組患者健康行為達(dá)標(biāo)率的比較 干預(yù)前，兩組患者從不吸煙/戒煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食行為達(dá)標(biāo)率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后，干預(yù)組患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食行為達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組及干預(yù)前(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量各維度得分比較 干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量總分及6個(gè)維度得分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。干預(yù)后，干預(yù)組生活質(zhì)量總分及6個(gè)維度得分均顯著高于對(duì)照組及干預(yù)前(P<0.05,P<0.01)，見(jiàn)表4。

表3 干預(yù)前后兩組健康行為達(dá)標(biāo)人數(shù)比較〔n(%)〕

與干預(yù)前比較：1)P<0.05

表4 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量各維度得分比較分)

與干預(yù)前比較：1)P<0.05，2)P<0.01

3 討 論

現(xiàn)代心臟康復(fù)理念〔10〕認(rèn)為：心臟康復(fù)指經(jīng)有處方的運(yùn)動(dòng)/鍛煉、醫(yī)療教育、心理、營(yíng)養(yǎng)、職業(yè)和社會(huì)咨詢指導(dǎo)等，使患者健康行為發(fā)生改變，以重新獲得正?；蚪咏；顒?dòng)狀態(tài)的綜合方案。而心臟康復(fù)教育是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容及首要步驟〔11〕，對(duì)冠心病患者的心臟康復(fù)起到了重要作用。提供心臟康復(fù)相關(guān)信息也是影響患者參與運(yùn)動(dòng)、提升自我效能感、實(shí)現(xiàn)自我管理決策的前提和基礎(chǔ)〔12〕。

本研究對(duì)社區(qū)老年冠心病患者進(jìn)行心臟康復(fù)教育，與心臟康復(fù)專家及社區(qū)全科醫(yī)生組建心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，依據(jù)《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》提出的有關(guān)心臟康復(fù)的指南〔13〕，制定了具體的、可操作性的六大系列專題，采用心臟康復(fù)教育專題講座的形式，再配合入戶隨訪以及電話隨訪，根據(jù)患者個(gè)體情況，為患者針對(duì)性的講解康復(fù)知識(shí)，協(xié)助患者制定個(gè)性化的心臟康復(fù)方案。本研究結(jié)果說(shuō)明實(shí)施心臟康復(fù)教育后有利于加強(qiáng)患者疾病康復(fù)的認(rèn)知，增強(qiáng)患者自我管理水平。本研究與肖靜等〔14〕研究結(jié)果一致。心臟康復(fù)教育激發(fā)了老年人規(guī)律鍛煉的意識(shí)，也幫助老年人認(rèn)識(shí)到低鹽飲食的重要性。而戒煙方面，干預(yù)后兩組患者戒煙達(dá)標(biāo)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與戒煙干預(yù)時(shí)間短有關(guān)；另一方面，可能與吸煙成癮性導(dǎo)致戒煙成功率低有關(guān)。而且本研究干預(yù)對(duì)象都為老年患者，有研究表明患者年齡越大，接受心臟康復(fù)的知識(shí)越困難〔15〕。因此在未來(lái)的研究中，應(yīng)綜合采用多種戒煙方式如戒煙門(mén)診〔16〕及選擇老年人群較易接受的戒煙方式，盡量避免戒煙方法主要靠自己毅力為主，較為單一的戒煙形式。社區(qū)老年冠心病患者因心肺耐力下降、軀體功能減退，再加之社區(qū)缺乏相對(duì)完善的醫(yī)療資源，患者缺乏相應(yīng)的心臟康復(fù)知識(shí)，遇到問(wèn)題易出現(xiàn)焦慮、無(wú)助等不良的心理情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量〔17〕。一般來(lái)說(shuō)，患者有關(guān)保健知識(shí)的獲取途徑絕大多數(shù)來(lái)源于醫(yī)生和護(hù)士，因此，欲提高冠心病人群對(duì)心臟康復(fù)相關(guān)信息的知曉狀況，則有賴于醫(yī)護(hù)人員關(guān)于心臟康復(fù)健康教育的開(kāi)展。本研究組建心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)專題性的心臟康復(fù)宣教，區(qū)別于社區(qū)以往的普適性宣教，針對(duì)性更強(qiáng)，心臟康復(fù)知識(shí)也更加全面和細(xì)化，全方位地為患者康復(fù)過(guò)程提供指導(dǎo)。本研究結(jié)果表明，患者接受心臟健康教育后，生活質(zhì)量各個(gè)維度得分及生活質(zhì)量總分也顯著提高。并且有研究證明，隨著冠心病患者自我管理能力的提高，可以減少住院次數(shù)，提高患者生存質(zhì)量〔18〕。