胡安霞 裴中陽 閆娟娟 趙學(xué)林 南培宏

(1山西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥管理學(xué)院，山西 晉中 030619;2山西省醫(yī)療機構(gòu)管理研究所)

全國腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病及死亡排在第 1 位的是肺癌，惡性腫瘤發(fā)病率在40歲以后開始快速升高，80歲達(dá)到高峰〔1〕。研究調(diào)查顯示，肺癌發(fā)病的中位年齡是70歲，約68%的患者在65歲以后〔2〕。本文研究老年肺癌患者住院費用及其影響因素有助于降低老年肺癌患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)療費用不合理增長。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015 年1月到2017年12月山西省腫瘤醫(yī)院診斷為肺癌且年齡≥60歲的病例，按照國際疾病診斷(ICD)-10首診為肺癌的全部出院病例的病案首頁，剔除住院時間過長(>60 d)者，共計3 811例，年齡60～90歲，中位年齡66歲。病案首頁中住院費用包括護理費、病理診斷費、影像學(xué)診斷費、手術(shù)治療費、麻醉費、手術(shù)費、康復(fù)費、中醫(yī)治療費、西藥費、抗生素用藥費用、中成藥費、中草藥費等，按照病案首頁填寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在分析過程中對住院費用進(jìn)行相應(yīng)歸集。具體歸集如下：住院費用進(jìn)行歸集；綜合醫(yī)療服務(wù)類=一般醫(yī)療服務(wù)費+一般治療操作費+護理費；診斷類=病理診斷費+實驗室診斷費+影像學(xué)診斷費+臨床診斷項目費；治療類=臨床物理治療費+手術(shù)治療費；康復(fù)類；中醫(yī)類：中醫(yī)治療費；藥費=西藥費+中成藥費+中草藥費；血液和血液制品類=血費+白蛋白類制品費+球蛋白類制品費+凝血因子類制品費+細(xì)胞因子類制品費；耗材類=一次性醫(yī)用材料費(檢查用、治療用、手術(shù)用)；其他費用。

1.2研究方法 采用STATA14.0軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗及多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年肺癌患者住院費用 2015～2017年老年肺癌患者住院天數(shù)為1～59 d，平均為19 d，住院費用在30.00～214 446.90元，次均住院費用為31 010.95元，藥費占47.52%，其中西藥費均值為11 320.40元，是老年人肺癌住院費用中最高的，診斷費和治療費用占35.35%，均值為10 961.77元，藥類、診斷類、治療類費用共占住院總費用的82.86%，見表1。

2.2住院費用單因素分析 住院費用呈右偏態(tài)分布，所以對住院費用進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換后的費用基本符合正態(tài)分布，進(jìn)行方差分析，可以看出不同職業(yè)、支付方式、出院情況、住院天數(shù)及是否手術(shù)的老年肺癌患者住院費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

2.3住院總費用的多元線性回歸結(jié)果 經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換的住院總費用作為因變量，是否手術(shù)、住院天數(shù)、藥占比、出院情況、支付方式、職業(yè)作為自變量(賦值見表3)進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示：線性回歸模型成立(F=615.54，P=0.000)，對住院總費用有影響的前3位因素依次是住院天數(shù)、是否手術(shù)和藥占比，調(diào)整的決定系數(shù)R2=0.76，說明這些自變量可解釋住院總費用變異程度的76%，解釋程度較高，見表4。

表1 2015～2017年老年肺癌患者住院費費用構(gòu)成(%)

表2 老年肺癌患者住院費用單因素分析元)

表4 住院費用多元回歸分析

3 討 論

3.1老年肺癌患者的性別差異 本研究和我國肺癌男女發(fā)病情況相一致，數(shù)據(jù)顯示2011年我國肺癌的男性發(fā)病率為62.52%，女性發(fā)病率為30.81%，肺癌發(fā)病率男性高于女性〔3〕。2016～2017年老年肺癌住院患者的男女性別比分別呈現(xiàn)出降低趨勢，就診性別情況不能說明男女性發(fā)病情況。肺癌在女性中的流行趨勢有所增強，肺癌的發(fā)病率和死亡率在幾乎所有國家和地區(qū)均是男性高于女性。近年來，尤其是在北美、歐洲等發(fā)達(dá)國家，女性肺癌的發(fā)病率高于男性，男女性別比正逐漸下降〔4〕。肺癌發(fā)病的性別差異能反映出煙草在不同階段一個國家或地區(qū)的流行程度，在目前就診性別趨勢的變化中，需要進(jìn)一步對肺癌的流行現(xiàn)狀進(jìn)行研究。

3.2住院費用結(jié)構(gòu)差異分析 本研究與高月霞等〔5〕對肺癌患者住院費用因子分析的結(jié)果(西藥費占64.43%，中藥費占2.27%)相同，住院總費用占比最高的是藥類。對老年患者來說，藥品費用是最大的支付項目，2017年藥費占比最低，比2016年下降了約5%，主要是由于非小細(xì)胞肺癌靶向藥物易瑞沙2017年已納入省直醫(yī)保支付范圍，易瑞沙作為一種對局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者有效的分子靶向藥，應(yīng)用廣泛。進(jìn)一步降低老年肺癌患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)還需要進(jìn)一步擴大覆蓋范圍，提高基本醫(yī)療保險用藥保障水平。中醫(yī)治療費用僅占0.02%，在腫瘤專科醫(yī)院中，中醫(yī)沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。相關(guān)研究已表明中醫(yī)在治療肺癌特別是在延長肺癌患者生存期和提高生存質(zhì)量方面有一定優(yōu)勢，譚雪芹〔6〕通過對265例40歲以上非小細(xì)胞肺癌患者中醫(yī)治療生存期回顧研究認(rèn)為中醫(yī)與西醫(yī)聯(lián)合治療非小細(xì)胞肺癌可以延長患者生存時間。

3.3是否手術(shù)對于住院費用的影響 手術(shù)治療要比非手術(shù)治療住院費用高，早期非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)是有效的治療手段。近年來，隨著麻醉和手術(shù)技術(shù)水平的提升，老年肺癌患者的手術(shù)率明顯增加〔7〕。目前老年肺癌患者術(shù)后死亡率和病殘率均較高，手術(shù)治療仍有一定的爭議，年齡已成為老年患者接受積極治療的重要障礙〔8〕。

3.4對策建議 ①縮短平均住院日，降低住院費用。隨著住院天數(shù)的增加，住院費用也隨之增加，合理控制老年肺癌患者的平均住院日，通過合理轉(zhuǎn)診制度，讓基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)老年患者術(shù)后恢復(fù)期的相應(yīng)治療，可通過促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提高，降低醫(yī)療成本，同時降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。 ②加強健康教育，提高防癌意識。文獻(xiàn)顯示吸煙是肺癌發(fā)病的首位因素，約80%以上由環(huán)境因素引起的肺癌是吸煙引起的〔9〕。攝入較多的蔬菜水果，改變生活方式，出院后持續(xù)對患者進(jìn)行健康教育。對老年患者進(jìn)行健康教育，彌補特定的知識缺乏，增強老年人預(yù)防癌癥的意識，加強鍛煉，改變不良行為習(xí)慣和生活方式，戒煙，攝入較多的蔬菜水果，定期進(jìn)行健康體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。③發(fā)揮中醫(yī)藥特色作用。中醫(yī)與西醫(yī)聯(lián)合治療非小細(xì)胞肺癌可延長患者生存時間。中醫(yī)治療具有溫和、低損傷的特點，可彌補手術(shù)、放療、化療的不足，做到以人為本，關(guān)注病人生活質(zhì)量，引導(dǎo)患者權(quán)衡利弊，避免過度治療給病人帶來的痛苦及巨大衛(wèi)生資源浪費，進(jìn)一步擴大醫(yī)保支付目錄內(nèi)中醫(yī)診療支付項目及范圍，尤其是純中醫(yī)療法。提高中醫(yī)治療和中藥飲片報銷比例，讓更多特色明顯和效果顯著的中藥制劑在老年肺癌患者的治療中發(fā)揮作用。