雌激素受體 α與食管鱗狀細胞癌預后關(guān)系的Meta分析△

張冬云，庫建偉，魏嚴，吳紅芳，梁桂娜，劉松，李寅

1南陽醫(yī)學高等?？茖W?；A醫(yī)學部，河南南陽473061

2南陽醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南南陽473061

食管癌是世界上常見的惡性腫瘤之一，流行病學分析顯示女性食管鱗狀細胞癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）患者預后明顯優(yōu)于男性[1]。一項研究表明，與未補充雌激素的絕經(jīng)后期女性相比，補充雌激素的絕經(jīng)后期女性食管癌發(fā)病風險降低[2]；另有研究表明，與絕經(jīng)后期女性相比，絕經(jīng)前期女性ESCC患者有較好的生存優(yōu)勢[3]。這表明性激素尤其是雌激素在食管癌預后中可能起一定作用。雌激素只有與雌激素受體（estrogen receptor，ER）結(jié)合才能發(fā)揮生物學作用[4]。ER主要表現(xiàn)為兩種亞型：ERα和ERβ，分別位于染色體6q25[5]和14q22-24[6]。研究報道，食管癌組織中存在ERα表達，但與患者預后的關(guān)系尚有爭議[7-11]。本研究擬通過系統(tǒng)評價和Meta分析方法綜合分析以往研究結(jié)果，評價ERα在ESCC中的表達及與預后的關(guān)系，為ESCC預后評估提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫中描述ERα與食管癌預后關(guān)系的文獻，檢索時間從建庫至2018年2月，檢索語種為英文和中文。英文檢索詞包括“esophageal neoplasm”“cancer of esophagus”“esophageal cancer”“receptors，estrogen”“estrogen receptors”“estrogen nuclear receptor”“estrogen receptor type I”“prognosis”“prognoses”“prognostic factors”“prognostic factor”“randomized controlled trial”。中文檢索詞包括“食管腫瘤”“食管癌”“食管惡性腫瘤”“食管鱗癌”“食管腺癌”“雌激素受體”“雌激素”“性激素受體”“預后”“生存”“隨機對照研究”。同時查閱本領(lǐng)域會議摘要及研究生論文等。

1.2 文獻納入標準

公開發(fā)表的中英文隨機對照試驗、回顧性病例對照研究或隊列研究；納入的食管癌患者均有明確的病理學診斷，且患者術(shù)前未接受任何放療、化療或其他生物療法；研究對象為食管癌手術(shù)切除后石蠟包埋組織；研究組和對照組分別為ERα陽性、ERα陰性組織，依據(jù)原始文獻評價標準進行界定；患者可評價總生存率（overall survival，OS），且能直接或間接獲得風險比（hazard ratio，HR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。

1.3 文獻排除標準

細胞或動物研究、個案報道、綜述；原始文獻數(shù)據(jù)不全或無法提取HR及95%CI。

1.4 資料提取和質(zhì)量評價

依據(jù)文獻納入和排除標準，由2名研究者獨立篩選文獻，互相核對納入文獻結(jié)果，結(jié)果有異議時由雙方商討解決或由第3名研究者決定，直至意見達成一致。提取資料包括：作者、發(fā)表年份、組織學類型、樣本量、檢測方法、ERα蛋白陽性表達情況、患者臨床特征、效應指標、HR值及95%CI等。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[12]對篩選的文獻從對象選擇性、可比性、暴露因素等方面進行質(zhì)量評價。“*”代表1顆星，表示符合該條件，評分為0～9顆星，≥6顆星表示文獻質(zhì)量較好。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用RevMan 5.2、STATA 12.0統(tǒng)計軟件進行Meta分析。文獻已提供HR值及95%CI者，直接合并效應量分析。若原始文獻只提供Kaplan-Meier生存曲線，采用Engauge Digitizer 4.1軟件對生存曲線進行密集取點、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后估算HR值及95%CI[13]。采用Q檢驗和I2檢驗評估各研究間的異質(zhì)性（無異質(zhì)性：I2=0%～24%，低度異質(zhì)性：I2=25%～49%，中度異質(zhì)性：I2=50%～74%，高度異質(zhì)性：I2=75%～100%）[14]。若I2＜50%，P＞0.1，采用固定效應模型分析[15]；若I2≥50%，P≤0.1，采用隨機效應模型分析[16]。采用Begg秩相關(guān)法[17]和Egger回歸法[18]評估文獻發(fā)表偏倚，若P＜0.05則認為納入文獻具有發(fā)表偏倚。采用敏感性分析，逐項剔除研究文獻并計算剩余文獻的合并HR值，若HR值在總合并效應量的95%CI內(nèi)，判斷為研究結(jié)果穩(wěn)定，反之，研究結(jié)果不穩(wěn)定。采用Mantel-Haensze（lM-H）法評估ERα表達與臨床特征的關(guān)系，Meta分析中合并效應量的比較采用u檢驗（Z test），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價

共檢索出122篇文獻，依據(jù)文獻納入及排除標準，去除重復的17篇后余105篇；閱讀題目和摘要后排除80篇（無摘要21篇，綜述18篇，個案報道17篇，會議摘要15篇，信件9篇），余25篇文獻；通讀全文后排除20篇（發(fā)病風險研究11篇，動物研究4篇，細胞水平研究5篇），最終納入5篇回顧性隊列分析文獻，共1018例患者（表1）。5篇文獻質(zhì)量評分均≥6顆星，提示納入文獻質(zhì)量較好。

表1 5篇納入文獻的相關(guān)內(nèi)容

2.2 ERα表達與ESCC預后

共納入5篇文獻進行Meta分析，以患者OS的HR和95%CI為檢驗效應指標。異質(zhì)性檢驗顯示5個研究間有低度異質(zhì)性（I2=36%，P=0.18）。采用固定效應模型合并效應量進行分析，結(jié)果表明，ERα陽性表達的ESCC患者OS低（HR=1.69，95%CI=1.31～2.18，P＜0.01），其術(shù)后的死亡風險是ERα陰性表達患者的1.69倍。（圖1）

圖1 ERα表達與ESCC患者OS關(guān)系的Meta分析

亞組分析顯示，5篇文獻中，3篇文獻研究中國ESCC患者ERα表達情況，2篇文獻研究日本ESCC患者ERα的表達情況。對中國人群的亞組分析顯示，各研究間無異質(zhì)性（I2=25%，P=0.26），固定效應模型分析顯示ERα陽性表達與中國ESCC患者術(shù)后OS有關(guān)（HR=1.69，95%CI=1.26～2.28，P＜0.01），其術(shù)后的死亡風險是ERα陰性表達患者的1.69倍（圖2A）。針對日本人群的亞組分析顯示，各研究間存在中度異質(zhì)性（I2=72%，P=0.06），隨機效應模型分析結(jié)果表明ERα陽性表達與日本ESCC患者術(shù) 后 OS無 關(guān)（HR=1.73，95%CI=0.67～4.44，P＞0.05）（圖2B）。

圖2 ERα表達與中國及日本ESCC患者OS關(guān)系的Meta分析

2.3 ERα表達與臨床特征

4篇文獻提供了ERα在不同浸潤深度（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、TNM分期及腫瘤分化程度的ESCC組織中的表達情況。Meta分析結(jié)果提示，ERα陽性表達與腫瘤分化程度有關(guān)，與高分化ESCC相比，低分化/未分化ESCC中ERα陽性表達率明顯增高（79.3%vs58.5%）。未發(fā)現(xiàn)ERα表達與腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及TNM分期的關(guān)系。（表2）

表2 ERα表達與ESCC患者臨床特征的關(guān)系

2.4 發(fā)表偏倚識別

Begg’s檢驗結(jié)果顯示P=1.000，且5篇文獻對應的點均在漏斗圖的95%CI內(nèi)（圖3）；Egger’s檢驗結(jié)果顯示t=-0.16，P=0.879，表明本次納入的5篇文獻不存在發(fā)表偏倚。

圖3 Begg秩相關(guān)法評估納入文獻的發(fā)表偏倚

2.5 敏感性分析

采用敏感性分析判斷納入研究的文獻對OS合并效應量是否產(chǎn)生影響。分析結(jié)果顯示，逐項剔除單篇文獻后剩余文獻的合并HR值均在其總合并效應量的95%CI內(nèi)，表明此次Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定、可靠。（圖4）

圖4 敏感性分析

3 討論

ERα表達情況與食管癌預后關(guān)系的研究已有報道，但結(jié)論不盡一致，猜測ERα在腫瘤組織中的分布不同。頭頸部鱗狀細胞癌中ERα陽性表達可促使腫瘤惡化[19]。研究報道，食管癌中ERα表達與患者預后不良相關(guān)[9,11]。Dong等[8]的研究表明ERα高表達ESCC患者預后好；日本Masashi等[10]的研究報道卻顯示ERα表達與ESCC患者的預后無關(guān)。這可能與樣本量大小、研究人群來源及隨訪時間長短有關(guān)。本次Meta分析系統(tǒng)評估了ERα表達與ESCC預后的關(guān)系。納入分析的5篇文獻各研究間有低度異質(zhì)性，固定效應模型分析結(jié)果顯示ERα陽性表達ESCC患者的OS低。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)ERα高表達的ESCC分化程度低。分析原因可能為高表達的ERα與其配體結(jié)合后構(gòu)型發(fā)生改變，抑制食管上皮細胞分化的同時促進腫瘤細胞增殖。

為了更好地探討異質(zhì)性來源，依據(jù)研究人群來源進行了亞組分析，結(jié)果顯示ERα表達與中國ESCC患者預后不良有關(guān)，與日本ESCC患者預后無關(guān)。分析原因可能為：①入組研究對象中，84.0%（855/1018）的ESCC患者來自中國，僅16.0%患者來自日本，導致某種程度上產(chǎn)生了選擇性偏倚。②人群分布地理區(qū)域的不同和環(huán)境因素的改變，也會對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和預后產(chǎn)生不同影響。因此，期待更大樣本的關(guān)于ERα表達對國外ESCC患者預后影響的研究報道。

女性體內(nèi)雌激素水平可由絕經(jīng)前期的較高水平，經(jīng)歷周期性波動后（圍絕經(jīng)期），降到較低水平（絕經(jīng)后期）[20]。研究報道絕經(jīng)后期女性患者ERα表達量高于絕經(jīng)前期女性[9]，提示ERα表達可能與患者年齡和經(jīng)期狀態(tài)有關(guān)?；橛蛩乜墒古泽w內(nèi)雌激素及ER水平發(fā)生變化，從而影響ESCC患者預后[21]。本研究數(shù)據(jù)僅從原始文獻中獲得，尚未進一步評估ERα表達與患者年齡、經(jīng)期狀態(tài)的關(guān)系。期待更詳實的關(guān)于此方面的研究。

Meta分析是一種采用定量合成法對前人研究結(jié)果進行統(tǒng)計學處理和量化分析的方法，其受原始文獻研究質(zhì)量的影響很大。雖然本次Meta分析文獻質(zhì)量評價較高，且沒有發(fā)表偏倚，但仍存在一些不足：①根據(jù)納入與排除標準，本次Meta分析的研究對象是腫瘤組織石蠟切片，未納入血液中ERα表達水平的分析，故血液標本中ERα表達對患者預后的影響還有待評判；②文獻篩選過程中，剔除了未提供足夠信息以準確估算HR及未提供詳細統(tǒng)計學數(shù)據(jù)的文獻，這可能會造成一定的選擇性偏倚；③文獻檢索過程中，檢索語種僅為英文和中文，未包含其他語種。

綜上所述，本次Meta分析結(jié)果提示ERα表達與中國ESCC患者預后不良有關(guān)，有希望作為中國ESCC患者預后的分子檢測指標。本研究納入文獻主要為回顧性的隊列分析研究，缺乏隨機對照研究，不能完全避免偏倚，因此期待更多設計嚴謹?shù)年P(guān)于ERα與ESCC預后的臨床研究進行驗證。