腎病病人行血液透析治療是延長病人生存周期，提高治療效果和生存質(zhì)量的重要手段。但長期的透析治療，病人體內(nèi)的鉀、鈉、磷等代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積，無法正常地排出體外。血液透析作為一種替代治療手段，雖然有很多益處，但其導致的營養(yǎng)不良、離子紊亂等并發(fā)癥，在一定程度上影響腎病病人的日常生活與生存狀態(tài)[1-2]。在實踐調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，透析病人的飲食管理缺乏明確的限制標準，并且病人對飲食管理的規(guī)律性不高[3]。Kalender等[4]研究表明，透析病人飲食和水分控制的依從率較低，30%以上的病人在透析治療的過程中出現(xiàn)了飲食不合理的情形，導致了基礎(chǔ)疾病得不到有效的控制，從而影響透析治療的效果。在全球范圍內(nèi)，慢性腎病病人的患病率呈上升趨勢[5]，病人的血清磷水平往往很高，導致高磷血癥，高磷血癥是血液透析病人常見的并發(fā)癥之一，也是骨營養(yǎng)不良的誘因之一。病人骨質(zhì)內(nèi)礦物質(zhì)紊亂，是導致慢性腎病的主要致死原因[6]。臨床治療的過程中，血液透析病人大多數(shù)會被限制磷的攝入(800～1 000 mg/d)[7-8]，但針對腎臟病病人低磷飲食的可視化工具鮮見，因此堅持低磷飲食對慢性腎病病人來說較困難[9]。有證據(jù)表明，使用行為改變模型可促進飲食生活方式的改變[10]。為了評估專業(yè)的營養(yǎng)師在對透析病人血磷水平的管理，本研究對病人實施行為階段的營養(yǎng)教育，取得了顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，抽取興化市中醫(yī)院2014年1月—2017年5月血液透析病人為研究對象，根據(jù)病人的性別、年齡、病情分期、透析時限等基本信息確立抽樣框架，共納入159例病人，排除數(shù)據(jù)收集不全與病人中途退出，共納入102例病人，其中女64例、男38例，分為試驗組52例、對照組50例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準執(zhí)行，所有病人在知情同意的前提下開展研究。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

給予常規(guī)護理及營養(yǎng)健康指導。在病人初次行透析治療前，由責任護士介紹病室環(huán)境，詳細向病人或家屬介紹血液透析治療目的、治療的配合、護理要點、營養(yǎng)及飲食注意事項等。

1.2.2 試驗組

采取為期6個月的行為階段訓練的個體化治療干預。本次研究采取自愿參加的原則，以美國腎臟基金會制定的腎臟疾病預后質(zhì)量指導(KDOQI)指南和中華醫(yī)學會臨床診療指南腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊[11]為依據(jù)，由營養(yǎng)師設(shè)計跟蹤方案，由護士進行全程追蹤管理與統(tǒng)計。

1.2.2.1 建立病人檔案

建立病人統(tǒng)計檔案，統(tǒng)計病人基礎(chǔ)信息、生化指標、分階段營養(yǎng)干預方案、主管醫(yī)師、透析處方、飲食情況、隨訪內(nèi)容及情況反饋等。

1.2.2.2 組建干預小組

干預小組由腎內(nèi)科醫(yī)護人員和營養(yǎng)科醫(yī)師組成，營養(yǎng)科醫(yī)師對病人營養(yǎng)指標進行評價，制定營養(yǎng)方案。護理人員在營養(yǎng)科醫(yī)師和腎內(nèi)科醫(yī)師的指導下負責全程追蹤管理，通過測定血磷的形式，對病人進行膳食管理的有效性進行評估，同時護士提供相關(guān)知識宣教。

1.2.2.3 資料收集形式

為了獲取在病人和營養(yǎng)師之間對限磷飲食理解的差異性，本研究首先通過對營養(yǎng)師進行半結(jié)構(gòu)式訪談，深入研究病人的飲食指導觀念。查閱文獻，檢索相關(guān)知識，設(shè)計訪談提綱[12]，通過對15例血液透析病人和2名營養(yǎng)師進行預訪談，確定病人與營養(yǎng)師的預訪談結(jié)果。在研究結(jié)束時，所有的參與研究的病人都收到相應的學習材料，包括：①腎病食譜；②如何選擇低磷飲食的帶插圖的小冊子；③低磷飲食的海報；④病人血磷指標。

1.2.2.4 病人教育計劃

所有病人在開始參與研究之前，沒有病人進行過正式或完整的飲食咨詢。首先對病人進行基線評估，測量其在變化模型的哪個階段，然后根據(jù)病人的意愿提供健康教育和飲食管理。根據(jù)營養(yǎng)學會[13]和Sneed等[14]的研究建議，干預期設(shè)為6個月(行為變化所需要的最小持續(xù)時間和行為變化所需要的最短持續(xù)時間需要6個月)。干預期間內(nèi)，病人每星期接受2次，每次15 min，共12 h的健康教育和飲食管理教育。在第1次的溝通會上，首先與病人互相認識，拉近彼此的距離，取得病人的配合，并對病人講解整個試驗的干預方法、后續(xù)的步驟、花費的時間等。在第2周的溝通會上，首先評估病人對上次干預結(jié)果的掌握情況，無論病人是否記得或者能回憶多少內(nèi)容，再次講解干預內(nèi)容，確保病人掌握。最后，在每個月的開始，對病人的血磷指標進行檢測，并與每位病人討論，共同設(shè)計符合個人生活習慣的行動計劃。隨訪過程中除定項詢問和健康宣教外，護士需對病人提出的護理問題進行解答和相關(guān)指導。

1.2.2.5 營養(yǎng)師的教育計劃

為確保每位營養(yǎng)師都實施標準化干預，確保個體的偏差最小，在研究開始前，針對營養(yǎng)師提供統(tǒng)一的培訓計劃。培訓內(nèi)容包括腎病營養(yǎng)不良、高磷血癥管理及所有的腎臟營養(yǎng)學標準：針對血液透析病人的營養(yǎng)指南[8]：理論講課、案例研究、與個案討論及基于行為階段對病人進行的分期咨詢方法，確保營養(yǎng)師能夠?qū)@些病人進行全面的飲食評估和教育。營養(yǎng)師在培訓結(jié)束后進行考核，考核合格后納入研究計劃中。

1.3 評價方法

兩組病人均在干預前、干預結(jié)束后和干預結(jié)束6個月后3個時間點收集數(shù)據(jù)。所有的調(diào)研由調(diào)研組長統(tǒng)一安排，使用統(tǒng)一的指導語，對讀寫有困難，無法完成問卷的病人，由研究人員協(xié)助閱讀并填寫選項，確認無漏項后當場收回。

1.3.1 知識調(diào)查問卷

調(diào)研問卷使用陳偉紅等[15]設(shè)計的慢性腎病病人腎病相關(guān)知識的調(diào)查問卷，結(jié)合國外進展，參考Ford等[16]的問卷，在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上形成，經(jīng)3位專家審定修改后定稿，并針對該問卷的內(nèi)容效度進行評定，測得效度值為0.91，包括18個關(guān)于腎臟疾病、腎臟飲食、高磷血癥、維生素D治療及飲食在治療中的重要性等問題。所有的問題都是封閉式的選擇題，回答正確計1分，回答錯誤不得分，問卷總分為0～18分。每位病人的答題總分轉(zhuǎn)換為百分數(shù)，高于60%表示知識掌握程度可接受。

1.3.2 病人骨營養(yǎng)不良影響指標

整個研究周期，在每個月的開始，對病人的血磷指標進行檢測，每階段的平均值代表每個研究階段的血磷水平。美國農(nóng)業(yè)部(United States Department of Agriculture,USDA)發(fā)布數(shù)據(jù)表明，蛋白質(zhì)攝入與磷攝入之間的平衡非常重要，通過磷、蛋白比值，可以測算骨營養(yǎng)不良的程度[17]。通過限制飲食中蛋白質(zhì)攝入的方法來降低血磷[18]在國內(nèi)的研究中也有報道并采納[19]，本研究采取磷與蛋白比值，評估骨營養(yǎng)不良程度。

1.3.3 評估所有病人處于限磷飲食變化階段

由Welch[20]的行為分階段模型對病人限磷飲食階段進行評估，該模型在國內(nèi)的研究中，也被多次采納應用[21-22]。詳見圖1。

圖1 病人分階段數(shù)據(jù)報告流程

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 病人的預訪談結(jié)果(見表2)

表2病人對于血液透析限制飲食的觀點(n=102)

觀點同意比例(%)我需要掌握更多的自我管理技能和了解哪些是禁止食用的食物,希望在日常生活中有更多選擇食物的自由100 我與家人或朋友一起吃飯時,希望他們也遵守限制飲食100 如果營養(yǎng)師每天都和我溝通,我肯定會遵守更多的健康護理專業(yè)人士的建議90我想讓專業(yè)的衛(wèi)生保健專業(yè)人員定期指導,但不太現(xiàn)實(他們太忙)50應該禁止把需要限制的食物帶回家,否則我沒法限制飲食40我沒有能力購買或準備以適應尿毒癥的飲食20當我腎病的癥狀更明顯時,依從性就會更好13我已經(jīng)厭倦了被限制,想要像普通人一樣生活13我都抑郁了,無論我做什么,我仍然是腎病病人,遵守的意義不大7

2.2 營養(yǎng)師的預訪談結(jié)果(見表3)

表3營養(yǎng)師對于血液透析限制飲食的觀點(n=18)

2.3 兩組病人不同干預階段對血液透析限制飲食知識水平得分(見表4)

2.4 干預結(jié)束時及干預結(jié)束6個月后的行為階段變化情況(見表5～表7)

表5 干預前處于預備階段病人干預后行為階段變化情況 例(%)

表6 干預前處于行動階段病人干預后行為階段變化情況 例(%)

表7 干預前處于維持階段病人干預后行為階段變化情況 例(%)

2.5 兩組病人血清磷與蛋白水平比值的變化(見表8)

組別例數(shù)干預前干預結(jié)束時干預結(jié)束6個月后P對照組5015.75±4.4115.55±4.7915.67±1.040.91試驗組5214.62±4.4914.95±3.4216.04±2.340.00P0.010.000.02

3 討論

3.1 病人對營養(yǎng)飲食教育有需求

病人內(nèi)心都是愿意聽從專業(yè)人員的意見和建議的，出院回家后，仍希望能定期收到營養(yǎng)師與護士的隨訪，感覺持續(xù)被關(guān)心、被關(guān)愛，飲食管理的行為也得到鼓勵，獲得一定的心理支持，能夠繼續(xù)檢查限制飲食，并逐步成為自己生活的一部分。通過訪談，病人對營養(yǎng)師的飲食教育有極大需求與渴望，并且對家人的配合也有強烈的意愿，同時也表現(xiàn)出回歸生活后，難以很好地融入日常生活中，如病人與家人不能共同飲食等。由于營養(yǎng)師不足，不能有效管理病人，無法對更多的病人做到一一照顧，在病人后續(xù)的管理中，需根據(jù)病人、營養(yǎng)師對飲食指導觀念的訪談結(jié)果，制定更加完善的系統(tǒng)知識教育，有效協(xié)同醫(yī)師、護士和營養(yǎng)師，實施全面的健康教育。

3.2 干預后病人的知識水平有所提升

經(jīng)過6個月的密集的個性化營養(yǎng)咨詢，為每個病人量身定制了咨詢方案，并由腎病營養(yǎng)師跟進。對照組血液透析的病人，在被干預過程中知識得分有所提高，分析這可能是通過病人和護士對信息的溝通，或通過其他渠道獲得。隨訪護士表示，當為期6個月的干預結(jié)束時，對研究不知情的其他護士而言，認為研究已經(jīng)結(jié)束了。試驗組和對照組病人均獲得了教育材料。從另個方面也說明，對照組病人也接受新的健康教育和飲食指導，但是由于沒有營養(yǎng)師、護士的有效跟進，在養(yǎng)知識方面的還缺乏有力監(jiān)督，對實際行為的結(jié)果，沒有產(chǎn)生有效的直接影響。在經(jīng)過6個月的后期隨訪后，發(fā)現(xiàn)試驗組病人的知識水平并沒有下降，說明了后續(xù)隨訪對教育的有效強化是有意義的，這與國外的研究保持一致[23-24]。

對照組病人在6個月之后的隨訪階段，由于缺乏營養(yǎng)師的監(jiān)督，結(jié)果發(fā)現(xiàn)連續(xù)飲食監(jiān)測有缺陷。長期的飲食習慣改變很難維持，尤其是沒有人監(jiān)督的前提下。有研究表明，堅持飲食管理也是導致抑郁的重要誘因[25]，這都需要醫(yī)務人員協(xié)調(diào)管理。為了維持病人健康狀況，病人需要不斷地強化飲食管理后的行為可以帶來的好處。這與Matteson等[3]研究的透析病人受教育從而影響行為的理論一致。

3.3 骨營養(yǎng)不良生化指標得以改善

兩組的病人血清磷水平有顯著改善，表明了營養(yǎng)教育對病人飲食管理依從性影響有效。血清磷與蛋白的比值測算過程，可以有效幫助病人更好地識別蛋白質(zhì)含量高的低磷食品，也對病人掌握攝入食品更為直觀具象的觀察。此外，教育工具包提供了改良的傳統(tǒng)菜肴的食譜書，方便病人更好地選擇和理解低磷飲食。試驗組出院6個月后，血磷與蛋白的比值為16.04±2.34，說明通過飲食監(jiān)督指導、溝通反饋信息，合理透析等行為，能更好地改善其代謝狀況，可預防腎性骨營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

透析病人實施飲食管理是個長期艱苦的過程，需要病人、家屬、營養(yǎng)師、醫(yī)師人員共同參與。一方面，讓病人糾正飲食誤區(qū)，認識飲食管理的重要性，盡快適應現(xiàn)有的生活方式；另一方面，研究者將開展后續(xù)研究，關(guān)注這部分人群的社會回歸的可能性，提高生存質(zhì)量，減少透析成本，為我國資源節(jié)約型社會構(gòu)建盡綿薄之力，合理使用醫(yī)療資源[26]。但是，我國營養(yǎng)教育起步較晚，臨床醫(yī)護人員對其健康教育和飲食管理的認知仍有不足，量化指標較少，家庭對于病人的營養(yǎng)關(guān)愛多數(shù)停留在傳統(tǒng)的營養(yǎng)補充上而非合理限制，其發(fā)展思路及觀念還需要繼續(xù)深化與影響。在國家醫(yī)療體制改革的大潮下，疾病的管理重點，從治療逐步調(diào)整至預防知識、飲食管理工作，在幫助病人建立正確的飲食結(jié)構(gòu)，樹立良好的飲食理念，通過全程對病人實施合理的營養(yǎng)干預，減少由于營養(yǎng)不良導致的骨并發(fā)癥發(fā)生率，延長病人的生命周期和生存質(zhì)量。

本研究還存在一些局限性。缺乏長期隨訪信息，難以觀察病人在后期生活的質(zhì)量以及遠期的飲食管理行為的變化。病例數(shù)偏少，病人來源于同一醫(yī)院，地區(qū)分布較為集中，分析研究結(jié)果可能存在一定程度的偏倚。鑒于這些局限性，不斷完善調(diào)整研究方式。