由于胎兒畸形、不明原因死胎、宮內(nèi)停止發(fā)育或妊娠合并疾病不宜繼續(xù)妊娠等原因而必須終止的妊娠,統(tǒng)稱為不良妊娠[1]。隨著我國二胎政策的實(shí)施，高齡產(chǎn)婦也隨之增多，婦女懷孕年齡的推遲及人類生活環(huán)境的變化，胎兒異常和妊娠合并疾病的發(fā)生率增加[2]。這類產(chǎn)婦與正常產(chǎn)婦不同，除了分娩的疼痛和創(chuàng)傷外，還要承受妊娠丟失的痛苦及來自家庭和社會等方面的壓力。多項(xiàng)研究表明，不良妊娠孕產(chǎn)婦人群的心理健康狀況不容樂觀，主要心理問題包括復(fù)雜性哀傷、創(chuàng)傷后應(yīng)激、負(fù)罪感、孤獨(dú)感、抑郁和焦慮等負(fù)性情緒[3-7]。目前我國對于這類孕產(chǎn)婦的研究重點(diǎn)多在于比較干預(yù)前后的效果，對病人情緒體驗(yàn)的研究較少[8]。為了解不良妊娠孕產(chǎn)婦的內(nèi)心體驗(yàn)和需求，為臨床制定干預(yù)對策提出參考，對20例不良妊娠病人進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，抽取廣州某三級甲等醫(yī)院2017年10月—2018年3月因不良妊娠住院結(jié)束妊娠的20例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為胎兒畸形、死胎、宮內(nèi)停止發(fā)育或妊娠合并疾病不宜繼續(xù)妊娠等原因而必須終止妊娠的孕婦；②已婚；③意識清楚，語言交流及理解無障礙，自愿參與調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究中出現(xiàn)治療中斷，資料未收集完整者。20例研究對象分別編號為1～20，一般資料見表1。

表1 20例研究對象的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、學(xué)歷、職業(yè)、孕周、胎兒異常類型、孕產(chǎn)次、是否有不良妊娠史和是否接受過產(chǎn)前教育或參加過孕婦學(xué)校。

1.2.2 調(diào)查方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法對20例不良妊娠病人進(jìn)行面對面半結(jié)構(gòu)式訪談，在病人住院期間由調(diào)查員對其講解本次研究的目的與意義，并取得病人知情同意。訪談提綱為：①您知道胎兒異常后有什么感受?②現(xiàn)在您有什么擔(dān)心的事情?③您希望獲得身邊人和醫(yī)務(wù)人員怎樣的支持和幫助?④您覺得經(jīng)歷這件事對您有什么影響?⑤您覺得我們的服務(wù)有哪些需要改進(jìn)的地方嗎？整個(gè)過程要充分考慮病人的情緒，充分尊重病人，并鼓勵(lì)病人將內(nèi)心感受及希望得到的幫助說出來，對于病人不想回答的問題不要逼問，確保其在充分理解的基礎(chǔ)上獨(dú)立回答問題。訪談時(shí)間30～40 min。收集資料與分析資料同步進(jìn)行，訪談過程中文字記錄，訪談結(jié)束后總結(jié)記錄，并以當(dāng)前的分析結(jié)果指導(dǎo)下一步的調(diào)查，直到編碼和類別達(dá)到飽和。

1.2.3 資料分析

對收集的資料采用內(nèi)容分析法進(jìn)行分析，將訪談時(shí)的記錄資料組織并轉(zhuǎn)化為可以被審核和回顧的較小分析單位；分析過程有疑惑或含糊之處請受訪者核對和確認(rèn)，保證所分析資料與真實(shí)情況一致。仔細(xì)審查資料，進(jìn)行編碼和分類；提取主題；驗(yàn)證主題，建立主題間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 主題1：內(nèi)心體驗(yàn)復(fù)雜

2.1.1 求證和掙扎

胎兒畸形通常在產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，12例胎兒畸形病人全部表示剛被告知胎兒畸形或者可能存在畸形時(shí)先否認(rèn)，并到多家醫(yī)院檢查核實(shí)。多數(shù)病人抱僥幸心理，希望是查錯(cuò)了或者胎兒能自己好轉(zhuǎn)。死胎病人在診斷胎死宮內(nèi)時(shí)也是先否認(rèn)并要求醫(yī)生多次檢查。這一點(diǎn)與徐彬彬等[9-12]的研究一致。部分病人在證實(shí)胎兒畸形后還在終止妊娠的決定上掙扎，四處了解相關(guān)新生兒畸形救治的信息。如個(gè)案15：“醫(yī)生跟我說寶寶是多囊腎的時(shí)候我還是沒有放棄，還去其他醫(yī)院了解有沒有同樣的情況還可以把小孩生出來的，即使機(jī)會不大，我也不想輕易放棄。”個(gè)案11：“產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎兒心臟有問題的時(shí)候，我就去市內(nèi)小兒心臟手術(shù)權(quán)威的醫(yī)院再次檢查和了解出生后的手術(shù)信息，但是醫(yī)生說這個(gè)心臟畸形比較嚴(yán)重，出生后的手術(shù)難度高，存活率不高，小孩會很辛苦，我才決定放棄的”。

2.1.2 分離性悲痛

調(diào)查對象中有8例胎死宮內(nèi)的病人，其中有2例病人在前期有安胎史，另外6例病人則是直接被告知胎兒死亡。對于這類病人，結(jié)果具有突發(fā)性，孕婦可能無法接受突如其來的噩耗而產(chǎn)生嚴(yán)重的心理傷害。沒有預(yù)料或突然發(fā)生的死亡, 會帶給喪親者更長期的、更深遠(yuǎn)的影響[13]。如個(gè)案12：“我覺得很意外，完全沒想過會出現(xiàn)這種情況，當(dāng)時(shí)唯一的反應(yīng)就是一直哭。”個(gè)案2：“醫(yī)生突然說沒有胎心了，我當(dāng)時(shí)整個(gè)人都是懵的，久久都反應(yīng)不過來，不想相信這是真的?！倍ㄟ^臨床手段終止妊娠的胎兒畸形病人對分離性悲痛的感受更加真切、具體。個(gè)案13：“打了針之后我慢慢感覺小孩動(dòng)得越來越少了，最后再也沒有動(dòng)了，我知道會這樣，但是自己慢慢地感覺它一點(diǎn)點(diǎn)沒了，會讓人覺得很殘忍，很絕望”。

2.1.3 無意義感

不良妊娠病人終止妊娠同樣要經(jīng)歷分娩的過程。但由于胎兒已經(jīng)死亡，致使有些病人在分娩過程中會產(chǎn)生無意義感。病人8表示“別人生孩子就算很痛苦，至少結(jié)果還是好的，痛完之后生出寶寶很開心，我們這種也是痛，但是痛完生出來的孩子是不能要的，只能受罪，太殘忍了”。

2.2 主題2：渴望信息和情感支持

2.2.1 渴望家人理解和支持

胎兒異常是家庭的突發(fā)事件，孕婦作為直接經(jīng)歷者，家人的安慰和開導(dǎo)極其重要，尤其是伴侶。有技巧的溝通和開導(dǎo)可以引導(dǎo)病人往積極的方向去看待這件事情，轉(zhuǎn)移病人的注意力，避免產(chǎn)生內(nèi)疚心理。而相比初產(chǎn)婦，分娩過一個(gè)健康小孩的病人會以孩子作為重要的心理支持。全部病人都表示希望能有家人全程陪伴，疼痛時(shí)可以有人安慰，轉(zhuǎn)移注意力。個(gè)案2：“我知道這不是我能決定的，但我還是會后悔自己懷孕以來對胎兒不夠重視，家里人都會跟我說不是我的問題，是我們緣分還不夠，這句話對我很重要，我需要?jiǎng)e人告訴我不是我的原因。”個(gè)案19:“我會問我老公，如果以后我都懷不上了怎么辦?他說那我們就丁克，反正現(xiàn)在沒有小孩我們也過得挺好。我知道他是在安慰我，但我還是很感動(dòng)。”個(gè)案4：“我會經(jīng)常想著我兒子，他經(jīng)常打電話問我什么時(shí)候回家，一想到他我就會讓自己堅(jiān)強(qiáng)起來”。

2.2.2 迫切想得到醫(yī)療信息支持

①大多數(shù)孕婦對胎兒畸形或者死胎是很陌生的，希望醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)病因及處理進(jìn)行解釋和指導(dǎo)。個(gè)案3：“一開始我想不明白為什么這孩子不能要，心里很著急很傷心，后來醫(yī)生解釋說小孩是21-三體綜合征，生出來對小孩，對整個(gè)家庭都是個(gè)很大的負(fù)擔(dān)，早些發(fā)現(xiàn)總比沒發(fā)現(xiàn)好，這樣說了之后我慢慢也想開了。”②終止妊娠可能需要進(jìn)行藥物引產(chǎn)、依沙吖啶注射引產(chǎn)以及清宮等醫(yī)療操作。大部分病人因?qū)Ψ置浼扒鍖m手術(shù)等方面知識缺乏而存在焦慮現(xiàn)象，希望醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)告知。個(gè)案9：“比較希望醫(yī)生在做任何操作之前都能跟我多解釋一點(diǎn)這個(gè)操作怎么做，做完之后會有什么影響，我比較想了解清楚整個(gè)過程，這樣我會安心一些?！雹劢^大多數(shù)不良妊娠未有明確病因，大多數(shù)孕婦會要求做基因檢測，希望得到醫(yī)務(wù)人員的建議和解釋以指導(dǎo)下次妊娠。個(gè)案15:“下次要小孩我會先做個(gè)全面的體檢和基因檢查，好好調(diào)養(yǎng)好身體?！眰€(gè)案19:“我不敢做尸檢，要是查出是基因問題我怕以后再要小孩就會一直有心理陰影，想問一下如果是基因問題還能再要小孩嗎？”

2.2.3 渴望醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷

病人在醫(yī)院引產(chǎn)期間接觸的最多的是醫(yī)護(hù)人員，除了家屬，醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和關(guān)懷對安撫該類病人的情緒也尤其重要。這類病人本身情緒比較脆弱，更需要醫(yī)護(hù)人員注意溝通的態(tài)度和方式。個(gè)案12:“我知道我的小孩是不能要的，但是同樣表達(dá)一個(gè)意思，醫(yī)生說話的用詞注意一下我會覺得比較容易接受?！眰€(gè)案16：“雖然我的情況比不上生小孩的緊急，但還是希望醫(yī)生護(hù)士多來看看我，關(guān)心一下我”。

2.3 主題3：回避

2.3.1 隱瞞

胎兒畸形在日常生活中是個(gè)不多見的現(xiàn)象。懷孕本身是件皆大歡喜的事情，突然發(fā)現(xiàn)胎兒畸形或死胎要引產(chǎn)，本身對孕婦的打擊很大，還要面對向周圍人解釋孩子怎么沒了這個(gè)問題，使病人容易陷入焦慮。對此，部分病人會選擇性隱瞞，比如告訴外界他們是自然流產(chǎn)而不是引產(chǎn)。個(gè)案11：“大家都知道我懷孕了，現(xiàn)在突然孩子沒了，肯定要問的，我都不知道該怎么說?！眰€(gè)案20：“到時(shí)候就說流產(chǎn)了吧，反正結(jié)果都是孩子沒了，沒必要告訴別人是孩子不健康”。

2.3.2 急于出院，盡快告別胎兒

由于從明確胎兒異常的診斷結(jié)果直至最后做出終止妊娠決定，病人經(jīng)歷了復(fù)雜的心理變化。做出決定后還需要通過引產(chǎn)調(diào)動(dòng)分娩，不能很快出院。絕大部分病人在接受引產(chǎn)時(shí)心里已經(jīng)十分疲憊，希望盡快娩出胎兒，盡早出院。個(gè)案9：“我現(xiàn)在什么也不想了，只想趕緊排出來，快點(diǎn)出院。”個(gè)案2：“我的怎么那么慢，隔壁的比我來得晚，她都排完走了，我還在這里?！眰€(gè)案5：“我現(xiàn)在就想順其自然，讓這件事趕緊過去，然后開始新的生活”。

2.3.3 害怕出現(xiàn)創(chuàng)傷性再體驗(yàn)

部分病人擔(dān)心“觸景傷情”，會盡量回避孕婦、新生兒甚至有關(guān)話題。個(gè)案15：“我不希望身邊人提到這件事，這些字眼，他們陪著我說一些其他話題我會比較好受?！眰€(gè)案17：“出院后近期內(nèi)不想有人提起這件事情，我暫時(shí)不想去想這件事情，只希望給自己一段時(shí)間，我覺得時(shí)間久了也就淡了?！眰€(gè)案15：“我害怕看到孕婦、聽到小孩的哭聲，甚至連嬰兒床我都不想見到，我怕控制不住自己的情緒”。

2.4 主題4：角色轉(zhuǎn)換適應(yīng)不良

不良妊娠病人往往孕周較大，有些孕婦已經(jīng)準(zhǔn)備好孩子出生后的用物并計(jì)劃好孩子出生后的家庭生活，而面對突然發(fā)生的妊娠丟失，需要重新調(diào)整原有的計(jì)劃，病人往往出現(xiàn)孕婦角色轉(zhuǎn)換適應(yīng)不良的情況。個(gè)案6：“我把寶寶的衣服那些東西都買好了，就等著它出生了，想不到突然說寶寶沒有心跳了，家里的東西不知道要怎么處理?！眰€(gè)案19：“本來想生了小孩我就辭職當(dāng)全職媽媽的，我想了好多遍有小孩以后生活的樣子，但是出了這個(gè)事情后，我要重新想一下找一份別的工作了”。

3 討論

3.1 協(xié)助合理歸因

孕產(chǎn)婦經(jīng)歷不良妊娠事件時(shí)的第一反應(yīng)往往都是“為什么會這樣”“為什么發(fā)生在我身上”“是不是我的原因”。訪談中發(fā)現(xiàn)，病人能不能積極應(yīng)對不良妊娠事件很大程度上取決于是否能合理歸因。心理學(xué)家拉扎勒斯提出生活事件雖然是應(yīng)激原，但應(yīng)激反應(yīng)是否出現(xiàn)以及如何表現(xiàn)，決定于當(dāng)事人對事件的認(rèn)知[14]。其中對病因的正確認(rèn)識是病人對不良事件認(rèn)知的重要影響因素。胎兒畸形病人中，有人會歸因?yàn)?“這是概率事件”“可能是我年紀(jì)比較大了”，但有些人會把不良妊娠歸因?yàn)樽约簩μ翰粔蜿P(guān)注，懷孕后不夠注意休養(yǎng)等，把所以原因歸結(jié)到自己身上，從而產(chǎn)生內(nèi)疚情緒。所以作為醫(yī)務(wù)人員，用專業(yè)知識向病人解釋病因顯得十分重要。首先要讓病人清楚不良妊娠的原因有很多，可能是遺傳因素或是環(huán)境因素，防止病人產(chǎn)生內(nèi)疚心理。調(diào)查中有病人表示：“希望醫(yī)生多解釋原因，這樣能讓自己理性分析整個(gè)事情”。

3.2 提供支持和陪伴

女性受性格特征影響, 哀傷反應(yīng)程度較高,尤其是經(jīng)歷重要應(yīng)激事件后，心理癥狀往往重于男性[15]。妊娠丟失是個(gè)家庭事件，女性作為直接經(jīng)歷者，往往更容易出現(xiàn)心理障礙。且絕大部分不良妊娠病人表示希望能有家人的理解和鼓勵(lì)，尤其是配偶。徐彬彬等[9]研究顯示，配偶支持程度高的孕婦，其心理壓力較小，更易面對挫折和打擊;配偶支持程度低的孕婦，易產(chǎn)生絕望。原因可能是在不良妊娠事件當(dāng)中，家人也在經(jīng)歷相似的不良情緒，而配偶最能真切體會病人的感受，與之共情。病人住院期間不僅經(jīng)歷心理上的壓力，還要承受分娩的疼痛，此時(shí)十分需要其他人的照顧和陪伴，醫(yī)護(hù)人員可以鼓勵(lì)病人家屬多陪伴和鼓勵(lì)病人。部分醫(yī)院尚沒有建立引產(chǎn)病人的陪產(chǎn)制度，但建議在病人分娩前盡量讓家屬陪伴和照顧。此外，大部分病人表示住院期間希望得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和指導(dǎo)。陳亞嵐等[2]研究也發(fā)現(xiàn)，得知胎兒異常需引產(chǎn)時(shí)，孕產(chǎn)婦均迫切地想從專業(yè)渠道得到相關(guān)支持。在提供信息支持和心理護(hù)理的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注病人情緒，注意表達(dá)方式，在進(jìn)行醫(yī)療和護(hù)理操作時(shí)多注意人文關(guān)懷。除了心理護(hù)理，醫(yī)院還需注意盡量改善這類病人的住院環(huán)境，比如不和正常孕產(chǎn)婦住一間病房，盡量營造安靜舒適的住院環(huán)境等。

3.3 建立長期隨訪機(jī)制

延遲哀傷障礙是一種由親近的人去世引發(fā)的病理性哀傷反應(yīng)。它是指與個(gè)體關(guān)系親近的人去世6個(gè)月后, 個(gè)體對逝者的想念持續(xù)彌漫到生活各個(gè)方面、有關(guān)逝者的一切總是縈繞心頭, 并且這些反應(yīng)已經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害了個(gè)體的社會生活[16]。從確診不良妊娠到病人身體恢復(fù)期間，不良妊娠的相關(guān)事件會一直影響著病人的情緒，使病人無法在短時(shí)間內(nèi)擺脫陰霾，回歸社會生活。然而不良妊娠病人住院終止妊娠的時(shí)間較短，多數(shù)醫(yī)院對該類病人進(jìn)行心理干預(yù)局限于住院期間，難以完成對病人進(jìn)行長期隨訪和有效心理干預(yù)。李瑤等[8]指出，胎兒畸形孕產(chǎn)婦心理干預(yù)方式主要有臨床支援服務(wù)心理干預(yù)、社區(qū)婦幼保健服務(wù)及心理干預(yù)、基于互聯(lián)網(wǎng)的心理干預(yù)。目前國內(nèi)相關(guān)護(hù)理服務(wù)體系尚不完善，前兩種方式在國內(nèi)開展難度較大，相比之下，基于互聯(lián)網(wǎng)的心理干預(yù)實(shí)施起來較為方便。基于網(wǎng)絡(luò)的衛(wèi)生資源服務(wù)，包括相關(guān)的信息、在線自助小組、實(shí)際咨詢服務(wù)以及針對像創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和復(fù)雜性悲傷等心理問題的自動(dòng)治療方案[5]。訪談中有病人表示通過網(wǎng)絡(luò)交流群與以往有相似經(jīng)歷的人溝通對自身的心理調(diào)整有一定幫助。因此，建議醫(yī)院可以嘗試?yán)镁W(wǎng)絡(luò)來實(shí)施出院后的心理護(hù)理和干預(yù)，建立交流群，定期推送相關(guān)的知識并鼓勵(lì)病人之間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，長期為病人提供信息和情感支持，幫助不良妊娠病人盡快調(diào)整好心情，重新回歸工作與生活。

4 小結(jié)

從得知胎兒異常到引產(chǎn)結(jié)束的整個(gè)過程，甚至在未來的較長時(shí)間內(nèi)，不良妊娠事件都可能對病人造成極大的心理創(chuàng)傷。不良妊娠病人心理負(fù)擔(dān)沉重，需要家庭、醫(yī)院及社會多方支持，醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷和心理干預(yù)對幫助病人走出陰霾十分重要。目前國內(nèi)醫(yī)療體系對該類病人的系統(tǒng)性心理護(hù)理和干預(yù)工作尚有很長的路要走。從產(chǎn)前診斷開始，到病人住院結(jié)束妊娠以及出院之后的隨訪，整個(gè)過程都需要醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷和心理護(hù)理。也建議醫(yī)院進(jìn)行心理護(hù)理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷能力，協(xié)助病人有效地宣泄情緒，盡快重新回歸社會，重新開始新的生活。