結(jié)直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，近年來，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年增高，其治療方法以根治手術(shù)，切除癌腫所在的腸拌及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)為主[1]。但由于結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)范圍廣，涉及區(qū)域的神經(jīng)支配復(fù)雜，術(shù)后早期常常急性疼痛比較明顯，不僅對(duì)病人的身體和精神上造成雙重傷害，造成營養(yǎng)攝入不足，抵抗力下降，還可能使病人各器官功能出現(xiàn)異常，甚至引起腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了病人術(shù)后胃腸功能的康復(fù)[2-3]。故盡可能地減少病人術(shù)后所感受到的疼痛，理論上來說可以促使胃腸功能的快速恢復(fù)。然而，大量臨床實(shí)踐結(jié)果卻顯示，使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)病人胃腸道功能恢復(fù)的影響不一，國內(nèi)外對(duì)此尚存爭議[4-6]。故本研究結(jié)合臨床實(shí)際，觀察了兩種不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人胃腸道功能恢復(fù)的影響，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2018年2月于本科室行結(jié)直腸癌根治術(shù)的術(shù)后病人為研究對(duì)象，術(shù)畢自愿申請(qǐng)使用病人自控鎮(zhèn)痛PCA(patient controlled analgesia,PCA)的病人50例納入試驗(yàn)組，拒絕使用PCA的病人50例納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①為靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，行擇期結(jié)腸癌根治術(shù)，切緣病理陰性；②術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為原發(fā)性結(jié)腸癌病人，病理分期完整且無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；③術(shù)前心、肺、腎等重要器官功能良好，能耐受手術(shù)；④術(shù)前未行新輔助化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腎功能不全、心功能不全、呼吸衰竭等重大疾病并發(fā)癥者；②有阿片類藥物過敏史者；③有精神類疾病史，不能配合此研究者。兩組病人一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料的比較

注：ASA為美國麻醉師協(xié)會(huì)；Miles術(shù)為腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)；Dxion術(shù)為直腸低位前切除術(shù)

1.2 研究方法

1.2.1 試驗(yàn)組

采用自愿原則，病人及家屬根據(jù)疼痛耐受情況和經(jīng)濟(jì)情況，自行申請(qǐng)使用PCA，并簽署知情同意書。術(shù)畢由本院麻醉科統(tǒng)一配制并給予PCA持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥物，配方：舒芬太尼100 μg、酒石酸布托啡諾10 mg、鹽酸昂丹司瓊16 g，加入80 mL生理鹽水中，以2 mL/h速度持續(xù)泵入。泵注期間由本科室護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理巡視，以保證肢端靜脈通暢和止痛藥物的有效注入。

1.2.2 對(duì)照組

術(shù)畢不預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物，僅在病人自述疼痛難忍時(shí)，遵醫(yī)囑分次靜脈注射曲馬朵(每次50～100 mg，每日不超過400 mg)或地佐辛(初劑量為5 mg，以后每2～4 h 2.5～10.0 mg，對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥過敏的病人禁用)等鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)病人需求決定用藥次數(shù)。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，開放手術(shù)的創(chuàng)傷大、疼痛比微創(chuàng)更大，特別是結(jié)直腸部位的手術(shù)，涉及區(qū)域的神經(jīng)支配復(fù)雜，導(dǎo)致病人感受到的疼痛更甚。為了驗(yàn)證PCA是否對(duì)其胃腸道功能恢復(fù)有影響，研究者將兩組中開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)(腔鏡或機(jī)器人手術(shù))的病人又分別進(jìn)行亞組比較：開腹+非PCA，開腹+PCA，微創(chuàng)+非PCA，微創(chuàng)+PCA。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腹痛評(píng)分

采用術(shù)后疼痛評(píng)分法評(píng)分法，由護(hù)士分別于術(shù)后第1天、第2天、第3天的12:00分別對(duì)病人進(jìn)行評(píng)分。疼痛評(píng)分法按照0～4分，共分5級(jí)。0分：咳嗽時(shí)無疼痛；1分：咳嗽時(shí)有疼痛發(fā)生；2分：深度呼吸時(shí)有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無疼痛；3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受；4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受[7]。

1.3.2 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間

記錄腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間。對(duì)兩組病人術(shù)后6 h用聽診器聽診1次，主要聽診左上下腹、右上下腹及臍周區(qū)5個(gè)部位，聽診時(shí)間為每個(gè)部位每次1 min?；謴?fù)標(biāo)準(zhǔn)：在兩個(gè)區(qū)聽診發(fā)現(xiàn)連貫性較強(qiáng)的腸鳴音，且每分鐘>3次，則為腸鳴音恢復(fù)。

1.3.3 首次排氣、排便時(shí)間

本研究中結(jié)直腸癌術(shù)后有造口的病人住院期間一律使用無色、透明造口袋，首次排氣時(shí)間以造口袋鼓起為標(biāo)準(zhǔn)，首次排便時(shí)間以造口袋內(nèi)有腸液或糞便≥100 mL為標(biāo)準(zhǔn)。無造口病人，則按照病人和家屬主訴為準(zhǔn)。

1.3.4 其他指標(biāo)

觀察首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、首次進(jìn)食后有無不適、腹脹發(fā)生率，以病人或家屬的主訴為準(zhǔn)。應(yīng)用開塞露或肛管排氣的比率、達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間由護(hù)士觀察并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組病人術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

2.2 開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)后病人恢復(fù)指標(biāo)的比較

經(jīng)檢驗(yàn)，開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)病人的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以進(jìn)行比較，詳見表3。開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)后病人恢復(fù)指標(biāo)的比較見表4。

表3 兩種手術(shù)方式的病人一般資料比較

表4 兩組病人術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

3 討論

結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)范圍廣，涉及區(qū)域的神經(jīng)支配復(fù)雜，術(shù)后疼痛較為顯著，一是由于手術(shù)損傷組織產(chǎn)生持久的傷害性刺激；二是由于術(shù)后傷口愈合期的炎性反應(yīng)，組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛刺激等導(dǎo)致機(jī)體釋放大量細(xì)胞因子，機(jī)體在產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的同時(shí)，也誘發(fā)中樞和外周疼痛敏化，加重疼痛[8-9]。有效鎮(zhèn)痛不僅能減輕病人精神上的痛苦、改善睡眠質(zhì)量、增強(qiáng)術(shù)后免疫功能、使病人敢于咳嗽利于排痰、提前下床活動(dòng)等，還能抑制交感神經(jīng)的興奮，降低血中兒茶酚胺的濃度，有利于心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定，降低心肌缺血的發(fā)生率，從而加快病人術(shù)后康復(fù)，有效減少肺部感染、下肢靜脈栓塞等術(shù)后并發(fā)癥[10-13]。目前，臨床上除了在病人疼痛不耐受時(shí)遵醫(yī)囑單次予以鎮(zhèn)痛藥止痛外，還可在術(shù)后使用PCA連續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)痛藥物來預(yù)防性地止痛[14-15]。本研究結(jié)果顯示，未使用PCA的對(duì)照組病人術(shù)后第1天、第2天、第3天的疼痛評(píng)分均高于使用PCA的試驗(yàn)組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。說明未使用PCA，在術(shù)后第1天、第2天、第3天所感受到的疼痛程度較使用了PCA的病人更為強(qiáng)烈。使用了PCA的病人由于術(shù)后早期微量、連續(xù)的鎮(zhèn)痛藥輸注，可以降低疼痛不耐受情況的發(fā)生，有著較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。

結(jié)直腸手術(shù)后病人的胃腸功能常處于抑制狀態(tài)，這將增加腸麻痹、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長病人的胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間，不利于病人的術(shù)后康復(fù)[16]。故促進(jìn)胃腸功能盡快恢復(fù)，成為了結(jié)直腸手術(shù)后最重要的護(hù)理目標(biāo)[16-17]。然而本研究結(jié)果卻顯示，試驗(yàn)組病人的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，首次排氣、排便時(shí)間，首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間均長于對(duì)照組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明使用了PCA止痛的試驗(yàn)組病人，其胃腸道功能恢復(fù)要比未使用PCA的對(duì)照組差。這一結(jié)果與胃腸術(shù)后的治療與護(hù)理目標(biāo)背道而馳。究其原因，可能是PCA中采用的阿片類藥物能抑制消化液分泌，提升腸管平滑肌張力，減少腸管推進(jìn)性蠕動(dòng)，延遲排便感，最終延緩胃腸動(dòng)力恢復(fù)[18]。故本研究認(rèn)為，PCA在提供鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，可能存在延長胃腸功能恢復(fù)的情況。

兩種不同手術(shù)方式后的病人胃腸功能恢復(fù)情況的比較，結(jié)果顯示，對(duì)于開放手術(shù)后未使用PCA的病人，雖然其術(shù)后疼痛評(píng)分均高于使用PCA的病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但其胃腸功能恢復(fù)各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說明PCA雖然在開放手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果較為滿意，開放手術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)本身就比較慢，是否使用PCA對(duì)其影響較小。對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)后未使用PCA的病人，其術(shù)后疼痛評(píng)分均高于使用PCA的病人，其胃腸功能恢復(fù)各指標(biāo)均優(yōu)于使用PCA的病人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明PCA的使用在微創(chuàng)手術(shù)后有著同樣滿意的鎮(zhèn)痛效果，但是PCA的使用會(huì)延遲微創(chuàng)手術(shù)后病人胃腸功能的恢復(fù)。這可能是由于傳統(tǒng)開放手術(shù)通常手術(shù)創(chuàng)傷的程度更大，特別是結(jié)直腸手術(shù)牽扯范圍廣，病人感受到的疼痛比其他部位手術(shù)更為劇烈，而PCA中所用的鎮(zhèn)痛藥物為安全劑量，并不能使病人達(dá)到完全的零痛感，故術(shù)后早期病人胃腸功能恢復(fù)還是需要一定的時(shí)間，使用PCA并不能加快胃腸功能恢復(fù)。而微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，國內(nèi)外研究均表明微創(chuàng)術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)較快[19-21]。但是本研究結(jié)果卻顯示，使用了PCA的微創(chuàng)術(shù)后病人，其胃腸功能恢復(fù)卻差于未使用PCA的病人。究其原因，可能是微創(chuàng)手術(shù)所致的創(chuàng)傷較小，大多數(shù)病人均能耐受，相反使用了PCA的病人，由于阿片類藥物有抑制消化系統(tǒng)的作用，故延緩了其胃腸動(dòng)力恢復(fù)。故筆者認(rèn)為，對(duì)于開放手術(shù)后的病人應(yīng)盡早使用PCA，以最大限度地減輕病人的疼痛。而對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)后的病人，在病人能耐受疼痛的情況下，則不建議早期使用PCA，以減少胃腸功能恢復(fù)延遲的情況發(fā)生。

4 小結(jié)

術(shù)后使用PCA連續(xù)鎮(zhèn)痛是否會(huì)影響胃腸功能的恢復(fù)，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一定論，且是目前研究的熱點(diǎn)問題。本研究的結(jié)果驗(yàn)證了使用PCA會(huì)延遲胃腸手術(shù)后病人的胃腸功能恢復(fù)，但PCA對(duì)開放手術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛的意義更大，而對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)則不建議早期使用PCA鎮(zhèn)痛。本研究的不足之處是樣本量較少，且對(duì)于病種要求嚴(yán)格，排除了合并其他器官轉(zhuǎn)移的病人，然而臨床中此種病人并不少見，今后需擴(kuò)大樣本量再行進(jìn)一步的研究。